關(guān)節(jié)軟骨損傷的非手術(shù)治療進(jìn)展

胡小衛(wèi)， 韓照岐，姚新苗

(1.杭州市彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310017;2.浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬體育醫(yī)院，浙江 杭州 311231;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

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·運動人體科學(xué)·

關(guān)節(jié)軟骨損傷的非手術(shù)治療進(jìn)展

胡小衛(wèi)1，2， 韓照岐2，姚新苗3

(1.杭州市彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310017;2.浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬體育醫(yī)院，浙江 杭州 311231;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

關(guān)節(jié)軟骨自身修復(fù)能力有限，一旦受損，難于恢復(fù)，因此早期干預(yù)重于后期修復(fù)治療。早期通過一些非手術(shù)的療法，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷、延緩軟骨損傷的進(jìn)程、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)尤為重要。文章對近十年來臨床醫(yī)學(xué)及運動醫(yī)學(xué)關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨損傷的非手術(shù)療法進(jìn)展作簡要綜述，主要從藥物治療、物理因子療法、中醫(yī)藥治療及肌內(nèi)效貼的運用等四方面闡述，尤其對近幾年國內(nèi)新出現(xiàn)的肌內(nèi)效貼在關(guān)節(jié)相關(guān)疾病與損傷中的運用進(jìn)行詳細(xì)闡述，有利于該項新技術(shù)在臨床及運動隊中更好地推廣。

關(guān)節(jié)軟骨；軟骨損傷；肌內(nèi)效貼；保守治療

關(guān)節(jié)軟骨具有復(fù)雜的生物力學(xué)特征和高度的耐用性，能夠通過變形擴大關(guān)節(jié)負(fù)重面，傳遞載荷，緩沖振蕩；光滑的軟骨表面還可以在關(guān)節(jié)面相對運動時把摩擦和磨損降低到最小限度, 減少骨與骨之間的沖擊, 進(jìn)而保護(hù)機體免受損傷。然而其自身修復(fù)能力有限，自然退變或創(chuàng)傷引起的損傷會導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)與功能上不可逆的損害。如何修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損一直是骨科領(lǐng)域研究的重要問題之一[1]。

當(dāng)前臨床上治療軟骨損傷的方法繁多，主要分為非手術(shù)療法和手術(shù)修復(fù)療法。目前主流手術(shù)中的微骨折術(shù)在直徑小于2.0 cm的軟骨損傷中(年齡小于35歲)能得到良好的修復(fù)，近期效果理想，但修復(fù)物是纖維軟骨，且遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步長期隨訪[2]；骨軟骨移植術(shù)也存在供體組織來源不足, 受軟骨缺損大小的限制, 異體移植還可能有免疫排斥反應(yīng)及傳播疾病的可能, 且術(shù)前處理較復(fù)雜。Makino等[3]通過動物實驗發(fā)現(xiàn), 修復(fù)的軟骨與正常軟骨有組織學(xué)差異。目前在軟骨組織工程學(xué)方法治療關(guān)節(jié)軟骨缺損方面，已取得了許多的成果，但迄今為止尚未形成一種被廣泛認(rèn)可的治療方案，在種子細(xì)胞、支架、生物因子方面都需要深入研究[4]。Jakobsen等[5]總結(jié)大多數(shù)軟骨研究的方法質(zhì)量不高，如今沒有任何一項技術(shù)在臨床研究中證明能夠使正常的透明軟骨再生。因此，早期通過一些非手術(shù)的療法，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷、延緩軟骨損傷的進(jìn)程、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，超聲刺激、激光刺激及持續(xù)被動運動等均能促進(jìn)軟骨修復(fù)，適用于輕度患者[6]。近年亦有報道，關(guān)節(jié)內(nèi)注射細(xì)胞因子以刺激軟骨細(xì)胞的修復(fù)，發(fā)現(xiàn)軟骨細(xì)胞有明顯修復(fù)反應(yīng)[7]。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證論治在關(guān)節(jié)軟骨的早期治療中發(fā)揮了一定作用。近年來，肌內(nèi)效貼在運動領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，通過改變關(guān)節(jié)異常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)達(dá)到預(yù)防損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步惡化的作用?，F(xiàn)對關(guān)節(jié)軟骨損傷的非手術(shù)療法研究作簡要綜述。

1 藥物治療

藥物治療關(guān)節(jié)軟骨損傷主要分為口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注射兩大類。其中,口服非甾體類抗炎藥可起到緩解疼、改善癥狀的作用,但沒有促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用，只作為其它治療方法的一種補充。氨基葡萄糖是透明質(zhì)酸和其它黏多糖合成的重要前體[8]，可刺激軟骨細(xì)胞合成軟骨中缺失的蛋白多糖,提高關(guān)節(jié)液中的透明質(zhì)酸含量，抑制導(dǎo)致疼痛、組織損傷和關(guān)節(jié)退行性改變的相關(guān)因子的產(chǎn)生,從而可以延緩關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理進(jìn)程，目前臨床上應(yīng)用較廣泛。Clegg DO等[9]通過一項多中心、雙盲研究，比較了安慰劑、鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、鹽酸氨基葡萄糖合用硫酸軟骨素治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，結(jié)果表明對中、重度疼痛的患者，合用鹽酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素治療能使79.2%患者的WOMAC評分顯著改善。

關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉補充黏彈性的療法已被臨床廣泛應(yīng)用。透明質(zhì)酸鈉具有改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、潤滑及緩沖應(yīng)力、促進(jìn)合成玻璃酸，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨并能促進(jìn)愈合和再生[10]。黃培科等[11]運用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合丹紫康膝沖劑治療髕骨軟化癥，總有效率91.7%，取得滿意效果；認(rèn)為中西藥物聯(lián)合使用可起到標(biāo)本兼治的效果。動物實驗證實[12,13]，關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用O3可改變膝關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，可打斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的惡性循環(huán)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。陳付強等[14]觀察了玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧或復(fù)方倍他米松治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，認(rèn)為關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝骨關(guān)節(jié)炎可明顯提高近期療效，臭氧注射治療可作為一種補充療法。有研究表明[15]，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用透明質(zhì)酸可以發(fā)揮抗炎作用的同時，避免激素對關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

近年來，富含血小板血漿(PRP)成為治療關(guān)節(jié)軟骨損傷非手術(shù)療法的一種方向，PRP具有促軟骨生成作用[16]。Cugat等[17]采用富含生長因子的血小板治療運動員軟骨缺損和軟骨病變，取得較好療效。Filardo等[18]報道了100例慢性膝關(guān)節(jié)軟骨退行性疾病患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療隨訪2年的令人滿意結(jié)果。李明等[19]發(fā)現(xiàn)PRP治療組與玻璃酸鈉組在治療4個月內(nèi)均能有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，但6個月時PRP治療組效果明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組。

2 物理因子治療

在物理治療方面，目前研究比較熱門的是脈沖電磁場(pulsed electromagnetic field, PEMF)和低強度脈沖式超聲波 ( low- intensity pulsed ultrasound, LIPU )。PEMF能誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞[20]，還能促進(jìn)軟骨母細(xì)胞增殖并向軟骨細(xì)胞分化[21]。Boopalan等[22]在研究PEMF對兔膝蓋全厚度關(guān)節(jié)骨軟骨缺陷的影響時發(fā)現(xiàn)，PEMF照射組兔膝蓋的骨軟骨缺陷得到完全修復(fù)。在一項臨床研究中，Massari等[23]發(fā)現(xiàn)對進(jìn)行自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)的患者施加PEMF照射60d，其臨床恢復(fù)情況較對照組要好。在接下來的兩年時間內(nèi)，治療組在日常生活及運動能力的表現(xiàn)上較對照組有明顯改善。

賈小林等[24]用LIPU對兔關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)作用研究表明, LIPU不僅促進(jìn)修復(fù)組織中纖維母細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化和軟骨細(xì)胞的成熟,而且促進(jìn)修復(fù)組織中Ⅱ型膠原和蛋白多糖的合成, 有利于軟骨缺損內(nèi)修復(fù)組織向透明軟骨方向轉(zhuǎn)化。Cook 等[6]認(rèn)為每天進(jìn)行LIPU治療對骨關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)有明顯的積極作用。唐進(jìn)等[25]通過動物實驗表明，LIPU能降低關(guān)節(jié)軟骨及滑膜水通道蛋白3的表達(dá)，從而緩解關(guān)節(jié)腫脹，延緩軟骨及滑膜的退變，具有軟骨及滑膜保護(hù)作用。

3 中醫(yī)藥治療關(guān)節(jié)軟骨損傷

關(guān)節(jié)軟骨損傷在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”、“骨痹”等范疇，“ 痹者閉也，以氣血為邪之所閉， 不得通行而痛也” ，氣血不足為之本，氣滯血瘀為病機之關(guān)鍵。姬軍風(fēng)等[26]實驗研究發(fā)現(xiàn)地黃膝龍顆粒在一定程度上可以降低骨性關(guān)節(jié)炎時氧自由基的含量,從而阻止氧自由基對軟骨細(xì)胞及其基質(zhì)的損害，保護(hù)軟骨，防止退變，達(dá)到治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。侯煒等[27]通過動物實驗證實“益氣化瘀方”通過抑制MMP-13的水平，刺激TIMP-1的合成，從而促進(jìn)和維持軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原和蛋白多糖，達(dá)到保護(hù)軟骨、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用，并在臨床上取得滿意效果。張洪美等[28]通過中醫(yī)辯證施治治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎取得了比塞來昔布聯(lián)合氨基葡萄糖口服對照組更好的療效，MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨改善率中醫(yī)辨證組為80.0%，對照組為57.6%，有顯著差異；認(rèn)為中醫(yī)辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠減少關(guān)節(jié)滑液分泌, 在軟骨破壞區(qū)出現(xiàn)大量幼稚軟骨細(xì)胞, 確有修復(fù)軟骨作用。另外，艾灸[29]、電針[30]都被證明可以抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，減輕膝關(guān)節(jié)炎軟骨的損傷。

4 肌內(nèi)效貼的運用

肌內(nèi)效貼(Kinesio tape, KT)技術(shù)起源于上世紀(jì)70年代的日本，由日本醫(yī)師加瀨建造(Kenzo Kase)發(fā)明并在1973年首次公開其理論和使用方法[31]。目前在運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)中運用越來越普遍。Kase等[32]指出KT是一種有高彈性的貼布，它的作用機理主要取決于貼布的方向和拉力；方向從肌肉的起點開始貼向止點方向，并使用能使貼布原始長度增加50%～75%的拉力，則起到增強肌肉力量(支持肌肉)的作用；相反，方向從肌肉的止點開始KT起點方向，使用能使貼布原始長度增加15%～25%的拉力，則起到抑制肌肉力量(放松肌肉)的作用。KT能使貼扎的皮膚形成皺褶，增加皮膚與肌肉之間的空間，使局部的血流量增加和促進(jìn)淋巴回流[33]。減輕局部水腫、改善循環(huán)、減少局部炎癥反應(yīng)等作用[34]。臨床研究表明，KT可以緩解骨骼肌肉疼痛[35]、促進(jìn)旋轉(zhuǎn)運動[36]、改善矯形外科及神經(jīng)科患者的功能表現(xiàn)[37]。

近年來，KT作為一種對異常骨骼肌的干預(yù)措施越來越流行[38]。用于髕股關(guān)節(jié)綜合征，KT有緩解疼痛、改善活動范圍、增加肌肉力量和提高功能表現(xiàn)的作用[39,40]。當(dāng)對患有髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者作股四頭肌促進(jìn)貼法時，能改善股內(nèi)、外側(cè)肌肌力平衡狀態(tài)，使兩者的發(fā)力更協(xié)調(diào)[41]。Slupik等[42]用肌電圖觀察肌內(nèi)效貼對股四頭肌肌力的影響 , 發(fā)現(xiàn)貼扎后 2 4 h股四頭肌的最大峰值有顯著的提高，特別是股內(nèi)側(cè)肌，而且在移除貼布4 8 h后效應(yīng)依然存在。由于肌內(nèi)效貼在臨床上沒有統(tǒng)一的貼扎方法，起止點、貼布的拉力和數(shù)量沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)，各文獻(xiàn)的報道療效不盡相同。但KT對疼痛的即刻療效已被很多研究證實，E. Kaya Mutlu等[43]認(rèn)為KT對膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和功能有短期的確切療效，中長期的療效有待進(jìn)一步研究，對肌肉力量的改善不明顯。Vercelli S等[44]也認(rèn)為KT對健康者股四頭肌峰力矩沒有明顯作用。也有學(xué)者持肯定的觀點，Sudarshan等[45]指出治療性KT貼扎對提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的股四頭肌峰力矩有作用，可以改善患者的疼痛和SSCT功能。Oscar M.H. Wong等[46]用等測試儀對健康膝關(guān)節(jié)貼扎肌內(nèi)效貼后的關(guān)節(jié)功能測試后發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼通過皮膚感覺的持續(xù)刺激，使肌肉收縮的募集反應(yīng)更有效，從而縮短股四頭肌達(dá)到最佳峰力矩的時間，但對提高峰力矩沒有明顯作用，對被貼扎的股內(nèi)側(cè)肌有支持作用，可運用到運動損傷的預(yù)防和康復(fù)治療。Cho H-y等[47]研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)拉力的肌內(nèi)效貼能有效地緩解老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，對運動誘發(fā)的軟骨損傷疼痛效果明顯，增加主動活動度和提高關(guān)節(jié)的本體感覺，是一種安全、有效、便捷的方法，但長期療效不清楚。肖冰等[48]運用肌內(nèi)效貼增加肌肉力量、恢復(fù)軟組織力學(xué)平衡、消腫等原理，采用股四頭肌、腘繩肌及髕骨支持貼扎法，配合理療治療運動員髕骨軟化癥取得了滿意的短期療效，認(rèn)為貼扎即刻就能改善局部關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)平衡，緩解疼痛，有利于運動員早期恢復(fù)訓(xùn)練。在另一項膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究中[49]，肌內(nèi)效貼扎后采用Lequesne腫脹評分和WOMAC功能評分于治療各時段對兩組患者進(jìn)行療效評定，在治療第3天患者肌內(nèi)效貼組比對照組有顯著差異，療程第7天，兩組腫脹度評分比較趨向一致, 但WOMAC功能評分治療組仍優(yōu)于對照組。

5 結(jié) 論

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前臨床上對關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的方法很多，但沒有一種療法能完全修復(fù)軟骨。中醫(yī)藥在保守療法上有很大的優(yōu)勢，在機理方面有待深入研究。目前的研究主要集中在軟骨損傷后帶來的臨床癥狀上。肌內(nèi)效貼對改善膝前痛患者的疼痛和功能障礙是有效的，但本身沒有直接修復(fù)軟骨的效果。盡管有研究表明KT對健康者的股四頭肌力量及最大力矩是無明顯意義的，但也有研究證明對膝骨性關(guān)節(jié)炎或髕骨軟化等膝前痛患者的股四頭肌力量和力矩是可以明顯改善的。所有的這些研究都指出KT的這種效果僅僅在短期內(nèi)有效，并沒有研究表明中長期的效果如何，有待進(jìn)一步的研究。

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Progress in Conservative Treatment of Articular Cartilage Injury

HU Xiaowei1，2, HAN Zhao-qi2,YAO Xin-miao3

(1. Pengbu Community Health Service Centers, Hangzhou 310017, China；2. Sports Hospital of Zhejiang Sports Vocational College, Hangzhou 311231, China；3. Zhejiang Chinese Medical University Third Hospital, Hangzhou 310053, China)

rticular cartilage repair ability is limited, once being damaged, it is difficult to restore. So early intervention is better than late repair treatment. Through non-surgical therapy, early prevention of articular cartilage damage, delay the development of cartilage damage, promote the repair of articular cartilage is particularly important. In this paper, the clinical medicine and sports medicine about non-surgical therapy progress of articular cartilage injury are reviewed in the recent ten years. There are four aspects will be elaborated, such as drug therapy, physical therapy, Chinese medicine treatment and the use of the kinesio tape, especially a detailed description is given of the kinesio tape's effect on the joint related diseases and injuries in recent years the domestic, and beneficial to promote the new technology in sports teams.

articular cartilage; cartilage injury; kinesio tape; conservative treatment

浙江省教育廳科研項目(Y201534789)

2016-09-13

胡小衛(wèi)(1980—)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要研究骨與關(guān)節(jié)的運動損傷治療與康復(fù).

姚新苗

G804.7

A

1004-3624(2016)06-0107-05