前、后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的比較研究

洪全明，楊可佳，沈 飛，孫春華，嚴(yán)家生，季一明

·論 著·

前、后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的比較研究

洪全明，楊可佳，沈 飛，孫春華，嚴(yán)家生，季一明

目的 探討比較脊柱前、后路內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰段骨折的臨床療效。方法 筆者對(duì)2011年1月～2013年12月收治的90例胸腰段骨折患者的臨床治療及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式采用前路內(nèi)固定融合治療(42例)和后路內(nèi)固定融合術(shù)治療(48例)，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后不同時(shí)間的X線(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能恢復(fù)及臨床療效差異。結(jié)果 后路組的手術(shù)時(shí)間(147.3±38.7)min、術(shù)中出血量(607.5±162.3)mL、手術(shù)切口長(zhǎng)度(10.3±1.8)cm、術(shù)后住院時(shí)間(10.6±2.0)d均顯著低于前路組患者(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后即刻兩組患者的前緣高度比值、Cobb角測(cè)量值差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后末次隨訪，后路組術(shù)后即刻傷椎前緣高度丟失(1.55±0.17)mm、Cobb角丟失(1.26±0.72)°，均顯著低于前路組(7.18±1.51)mm、(7.43±1.85)°。術(shù)前、術(shù)后后路組和前路組ASIA分布差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后兩組ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)分布較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，后路組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)優(yōu)級(jí)率(77.08%)高于前路組(52.38%)，良和差均顯著低于前路組患者，后路組的ODI功能分布顯著優(yōu)于前路組(P<0.05)。結(jié)論 脊柱后路內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰段骨折較前路術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、Cobb角度丟失小，臨床療效更加可靠。

胸腰段骨折； 脊柱； 內(nèi)固定； 融合術(shù)； 前路； 后路

胸腰椎骨折是高能量損傷所導(dǎo)致的胸椎爆裂性骨折，是脊柱外科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，大部分創(chuàng)傷是由外來(lái)暴力所致，導(dǎo)致椎體前柱及中柱遭到破壞，脊髓神經(jīng)受到壓迫損傷，若不及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致患者軀干負(fù)重功能完全或部分喪失，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致下肢功能不全或癱瘓[1]。

內(nèi)固定融合術(shù)是臨床治療脊柱胸腰段骨折的常規(guī)術(shù)式，分為前路術(shù)與后路術(shù)。由于入路不同，前路內(nèi)固定融合術(shù)雖可以復(fù)位椎體，緩解病癥，但術(shù)后椎體塌陷、高度丟失，甚至后凸畸形，很難復(fù)位至滿(mǎn)意程度；后路術(shù)的創(chuàng)傷小，且在ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)、Cobb角丟失、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等方面具有顯著作用[2]。本研究對(duì)收治的胸腰段骨折患者進(jìn)行前后路不同術(shù)式治療的臨床療效回顧性分析比較如下。

臨床資料

1 一般資料

以2011年1月～2013年12月收治的90例胸腰段骨折患者作為研究對(duì)象，分為前路組(42例)和后路組(48例)。前路組42例：男性27例，女性15例；年齡24～65歲，平均(42.64±12.75)歲。致傷原因：重物砸傷14例、墜落傷12例、道路交通傷11例、暴力傷5例。脊柱骨折部位：T1210例、L117例、L27例、L35例、L43例。后路組48例：男性33例，女性15例；年齡23～65歲，平均(44.19±12.07)歲。致傷原因：重物砸傷16例、墜落傷13例、道路交通傷14例、暴力傷5例。脊柱骨折部位：T1213例、L118例、L28例、L37例、L42例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、骨折部位資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)、CT、MRI檢查確診為腰椎爆裂性骨折；明確的外傷史；均為閉合性骨折患者；術(shù)前獲得家屬或本人的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確；術(shù)中轉(zhuǎn)院的患者；不能堅(jiān)持隨訪觀察的患者；對(duì)本研究?jī)煞N手術(shù)方法不愿意接受的患者；臨床資料不完整的患者。

2 手術(shù)方法

2.1 前路組 患者保持側(cè)臥位，選擇前方入路，經(jīng)胸膜后以及腹膜后暴露，T11以上實(shí)施經(jīng)胸途徑，T12～L1實(shí)施經(jīng)胸腹膜外進(jìn)入，L2實(shí)施腹膜外途徑。充分暴露傷椎，于椎體側(cè)方中部行傷椎大部分次全切除，徹底減壓。運(yùn)用前路腰椎固定系統(tǒng)，將螺釘置入患椎上下椎體。使用撐開(kāi)器復(fù)位，并糾正后凸成角畸形，進(jìn)行常規(guī)植骨融合。術(shù)后放置引流管，關(guān)閉切口。

2.2 后路組 患者實(shí)施全麻后保持俯臥位，腹部、下胸部懸空，C型臂X線(xiàn)機(jī)定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)的體表投影,行縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜；在前后位X線(xiàn)透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～1cm；拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，置入椎弓根釘。通過(guò)C型臂X線(xiàn)機(jī)核實(shí)內(nèi)固定良好，安裝置棒器，在上下椎弓根螺釘尾槽內(nèi)置入內(nèi)固定棒，擰緊螺帽。使用撐開(kāi)器復(fù)位傷椎，恢復(fù)其高度，牢固固定螺帽。根據(jù)傷椎情況行自體髂骨橫突間與關(guān)節(jié)突間植骨融合。留置引流管，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理

患者實(shí)施防感染，使用激素、脫水以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療措施。術(shù)后48～72h內(nèi)根據(jù)病情可將引流管拔出，14d后可拆線(xiàn)。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行四肢功能性鍛煉與下肢康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1周則進(jìn)行腰背肌長(zhǎng)收縮鍛煉，以免腰部扭轉(zhuǎn)損傷。術(shù)后3個(gè)月患者可戴支具扶拐進(jìn)行床下活動(dòng)。

4 觀察指標(biāo)及隨訪

查閱兩組患者的手術(shù)記錄及病歷資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別等一般資料，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的X線(xiàn)片評(píng)價(jià)指標(biāo)；術(shù)前與末次隨訪兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況；末次隨訪的臨床療效。

X線(xiàn)片評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪拍攝側(cè)位X線(xiàn)片，分別測(cè)量椎體前緣高度百分比(AVH%)：傷椎椎體前緣高度與正常預(yù)計(jì)值的比率，正常預(yù)計(jì)值為上下鄰椎椎體前緣高度的平均值；椎體高度比值=[2×病椎高度/(上椎體高度+下椎體高度)] ×100%。Cobb角測(cè)定：首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線(xiàn)至下椎體下緣的垂線(xiàn)的夾角即為Cobb角。

神經(jīng)功能恢復(fù)采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)判定[3]，神經(jīng)功能損傷分為A(完全損傷)、B(不完全損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4-5存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能)、C(不完全損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí))、D(不完全損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí))、E(正常，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常)五個(gè)等級(jí)。

臨床療效[4]：ODI是用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案 ( 0～5分，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯 )。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)( 50分) 的百分比，即為ODI。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0%為正常。量表中一共包括十項(xiàng)內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、效游或旅行。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，41分以上為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者的手術(shù)情況比較

后路組的手術(shù)時(shí)間(147.3±38.7)min、術(shù)中出血量(607.5±162.3)mL、手術(shù)切口長(zhǎng)度(10.3±1.8)cm、術(shù)后住院時(shí)間(10.6±2.0)d均顯著低于前路組患者(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后情況±s)

2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后，末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比值、Cobb角變化情況

兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻的前緣高度比值，Cobb角測(cè)量值差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

術(shù)后末次隨訪，后路組術(shù)后即刻傷椎前緣高度丟失(1.55±0.17)mm、Cobb角丟失(1.26±0.72)°，均顯著低于前路組(7.18±1.51)mm、(7.43±1.85)°，見(jiàn)表3。

3 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)的ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前、術(shù)后后路組和前路組患者的ASIA分布差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)分布較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05),見(jiàn)表4。

4 兩組患者末次隨訪的ODI功能評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，后路組患者ODI功能評(píng)價(jià)優(yōu)級(jí)率(77.08%)高于前路組(52.38%)，后路組的良和差均顯著低于前路組，后路組ODI功能分布顯著優(yōu)于前路組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組患者的術(shù)前與術(shù)后即刻的前緣高度比值、Cobb角變化情況

與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 兩組患者末次隨訪較術(shù)后即刻的傷椎前緣高度、Cobb角丟失情況

表4 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)的ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)情況

表5 兩組患者末次隨訪的ODI功能評(píng)價(jià)(n，%)

典型病例見(jiàn)圖1、2。

a b c

圖1 患者男性，52歲，L3爆裂性骨折(前路組)。a.術(shù)前X線(xiàn)片;b、c.術(shù)后X線(xiàn)片

a b c d

圖2 患者男性,45歲，高處墜落傷。L1爆裂性骨折(后路組)。a、b.術(shù)前X線(xiàn)片;c、d.術(shù)后X線(xiàn)片

討 論

胸腰段骨折是指因外力作用而出現(xiàn)的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，是臨床常見(jiàn)的一種脊柱損傷[5]。青年人胸腰椎骨折與車(chē)禍、墜落傷等高能事件有關(guān)，而老年人群則可能與骨質(zhì)疏松及部分高能或低能事件有關(guān)，包括車(chē)禍、墜落傷、滑倒、跌倒等[6]?；颊甙閲?yán)重的局部損傷及疼痛癥狀，部分患者還可能累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)軀干、下肢麻木感以及大小便功能障礙等，嚴(yán)重威脅患者健康。胸腰椎骨折后因?yàn)橹亓ψ饔檬构钦鄄课皇艿娇v向重應(yīng)力的牽引，骨折部位發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)壓縮，骨折局部脊柱不穩(wěn)定，造成脊髓二次損傷和繼發(fā)性損傷[7]。因此，及時(shí)消除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)脊柱正常生理彎曲，對(duì)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)和避免繼發(fā)性損傷具有重要作用。臨床上常用內(nèi)固定融合術(shù)治療，可恢復(fù)傷椎高度與脊柱功能，但由于入路不同分為前路術(shù)與后路術(shù)，導(dǎo)致其臨床治療效果不同[8]。

前路內(nèi)固定融合手術(shù)具有手術(shù)徹底、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求高等特征，雖然可以復(fù)位傷椎，但椎體穩(wěn)定性較差，遠(yuǎn)期療效有限[9]。后路術(shù)的操作較為簡(jiǎn)單、切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，與前路術(shù)相比具有以下特征[10-11]：(1)后路術(shù)固定的節(jié)段少，對(duì)相鄰節(jié)段退變、運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失具有預(yù)防作用。后路內(nèi)固定符合了生物力學(xué)原理，可以提供脊柱的即刻穩(wěn)定性，使整個(gè)脊柱在早期活動(dòng)時(shí)達(dá)到正常的載荷狀態(tài)。(2)后路術(shù)可通過(guò)傷椎椎弓根直接進(jìn)入椎體前中路，并且將人工骨置入椎體空洞內(nèi)，放置于椎體前中柱，填滿(mǎn)椎體內(nèi)空腔，有利于傷椎更好地承擔(dān)載荷，提高椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)患者脊柱的高度與穩(wěn)定性，有效減壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，最大限度保留了脊柱的活動(dòng)度。(3)縮短了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能性鍛煉，避免了長(zhǎng)期臥床痛苦及并發(fā)癥，促進(jìn)胸腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示， 后路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于前路組患者(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪，后路組較術(shù)后即刻傷椎前緣高度丟失、Cobb角丟失均低于前路組，且術(shù)后兩組患者的ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)分布較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。說(shuō)明后路術(shù)可以重建脊柱的穩(wěn)定性，防止遠(yuǎn)期椎體高度丟失，減少后凸畸形發(fā)生，恢復(fù)脊柱的生理曲線(xiàn)，緩解脊髓神經(jīng)的壓迫。本研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)，后路組ODI功能評(píng)價(jià)優(yōu)級(jí)率(77.08%)高于前路組(52.38%)，后路組良和差均顯著低于前路組，后路組的ODI功能分布顯著優(yōu)于前路組(P<0.05)。這表明后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的臨床療效顯著優(yōu)于前路內(nèi)固定融合治療，手術(shù)時(shí)間縮短與術(shù)中出血量減少，最大限度恢復(fù)傷椎高度，保留脊柱活動(dòng)節(jié)段，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。因此，臨床治療胸腰段骨折，推薦使用后路內(nèi)固定融合術(shù)，有助于促進(jìn)胸腰功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后的生活自理能力。

綜上所述， 脊柱后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折患者具有顯著的臨床療效，且具有術(shù)中創(chuàng)傷較小、術(shù)后ASIA神經(jīng)功能恢復(fù)快，術(shù)后患者的Cobb角度丟失小，臨床療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Anterior and posterior internal fixation and fusion surgery in the treatment of thoracolumbar fractures

HONGQuan-ming,YANGKe-jia,SHENFei,SUNChun-hua,YANJia-sheng,JIYi-ming

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wuzhong,Wuzhong 215128,China)

Objective To investigate the efficacy of anterior and posterior internal fixation and fusion in treating thoracolumbar fractures. Methods The clinical treatment and follow-up data of 90 patients with thoracolumbar fractures in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided into anterior fixation group(42 cases) and posterior fixation group(48 cases). The intraoperative situation,postoperative X evaluation index at different time,ASIA neural functional recovery and clinical efficacy of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time[(147.3 ± 38.7) min],the amount of intraoperative bleeding[(607.5 + 162.3)mL],incision length[(10.3±1.8)cm],postoperative hospitalization time[(10.6 ± 2)d] of the posterior group were significantly lower than those of the anterior group(P<0.05). The anterior height ratio,Cobb angle measurement values preoperatively and immediately after operation had no statistical significance(P>0.05). At the last follow-up after surgery,the anterior height loss of the vertebral anterior height was(1.55 ±0.17) mm and the Cobb angle loss was (1.26± 0.72)° in the posterior group,which were significantly lower than those of the anterior group[(7.18±1.51)mm,(1.85±7.43)°]. Before and after the operation,the distribution of ASIA in the posterior group and anterior group had no statistical difference(P>0.05). The distribution of ASIA nerve function recovery was significantly improved in the two groups after surgery(P<0.05). At the end of the follow-up,the excellent rate(77.08%) of the posterior group was higher than that of the anterior group (52.38%),the good and poor rate of the posterior group was significantly lower than that of the anterior group,and the ODI function distribution of the posterior group was significantly better than that of the anterior group(P<0.05). Conclusion Posterior internal fixation and fusion for treatment of thoracolumbar fractures has less trauma,faster postoperative recovery,smaller Cobb angle loss and more reliable curative effect.

thoracolumbar fracture; spine; internal fixation; fusion; anterior; posterior

1009-4237(2016)12-0708-05

215128 江蘇，蘇州市吳中人民醫(yī)院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.002

2016-01-28；

2016-02-29)