劉 鵬，趙建華

·專家論壇·

上頸椎創(chuàng)傷診治：重要理念回顧與常見(jiàn)誤區(qū)分析

劉 鵬，趙建華

上頸椎指顱頸交界區(qū)域，包括3個(gè)椎節(jié)(枕骨髁、寰椎和樞椎)與2個(gè)椎間關(guān)節(jié)，由于貢獻(xiàn)了近一半的頸椎活動(dòng)度，上頸椎易于損傷。上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，具有特殊的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征，導(dǎo)致其創(chuàng)傷的診治具有挑戰(zhàn)性?；谖墨I(xiàn)及作者的臨床實(shí)踐，本文旨在為讀者回顧上頸椎創(chuàng)傷診治過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)，并分析常見(jiàn)的失誤。筆者建議在整個(gè)診治過(guò)程中，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注骨折愈合的可能性，以及椎間關(guān)節(jié)功能(穩(wěn)定與節(jié)段間運(yùn)動(dòng))恢復(fù)的可能性。

上頸椎； 骨折； 椎間關(guān)節(jié)； 穩(wěn)定性； 活動(dòng)度

上頸椎(upper cervical spine)是指枕骨髁到樞椎這一特殊解剖區(qū)域，是頭顱與脊柱的連接部，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科專業(yè)治療上頸椎疾患的王超主任醫(yī)師所領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)自稱“顱椎組”。從經(jīng)典解剖學(xué)的角度看，縱觀整個(gè)脊柱，枕骨髁(occipital condyle，C0)、寰椎(atlas，C1)、樞椎(axis，C2)均為獨(dú)一無(wú)二的椎節(jié)，椎間連接的骨性結(jié)構(gòu)為側(cè)塊關(guān)節(jié)，但椎節(jié)之間的穩(wěn)定不是依靠側(cè)塊關(guān)節(jié)及其周圍松弛的關(guān)節(jié)囊，而是依靠骨與各種韌帶的完整性。從功能解剖的角度看，這一區(qū)域雖然只有兩個(gè)椎間關(guān)節(jié)，卻負(fù)責(zé)整個(gè)頸椎60%的屈伸功能(寰枕關(guān)節(jié)為主)及40%的旋轉(zhuǎn)功能(寰樞關(guān)節(jié)為主)，因此，如果上頸椎喪失活動(dòng)度，勢(shì)必對(duì)人體頭部的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生巨大影響。眾所周知，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大，其內(nèi)在穩(wěn)定性越差，在遭受致傷暴力時(shí)越容易產(chǎn)生骨折或脫位，因此上頸椎創(chuàng)傷是脊柱創(chuàng)傷的重要組成部分。

由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在該區(qū)域?qū)嵤┩饪剖中g(shù)，對(duì)于脊柱外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。20世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)能夠開展上頸椎手術(shù)的醫(yī)院寥寥無(wú)幾。自21世紀(jì)初至今的十幾年中，隨著我國(guó)脊柱外科技術(shù)水平迅猛發(fā)展，上頸椎手術(shù)逐漸得到普及，甚至在某些縣級(jí)醫(yī)院也得以零星開展，體現(xiàn)了時(shí)代的發(fā)展與進(jìn)步。但是技術(shù)普及所帶來(lái)的過(guò)度治療導(dǎo)致原本可以通過(guò)非手術(shù)治療等措施的患者，被實(shí)施了不必要的手術(shù)治療。因此，本文旨在通過(guò)回顧上頸椎創(chuàng)傷領(lǐng)域的重要理念，對(duì)常見(jiàn)的診治誤區(qū)進(jìn)行分析，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 枕骨髁骨折

此類創(chuàng)傷相關(guān)報(bào)道最多見(jiàn)于法醫(yī)的尸檢報(bào)告[1]。本期雜志關(guān)于枕骨髁骨折的綜述中詳細(xì)描述了此類創(chuàng)傷。臨床醫(yī)生最需要警惕的一個(gè)征象是低位顱神經(jīng)損傷表現(xiàn): 當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該考慮枕骨髁骨折的可能以防止漏診[1]。由于解剖位置深在，雖然有極少數(shù)關(guān)于手術(shù)治療枕骨髁骨折的報(bào)道，但是效果欠佳，因此非手術(shù)治療在絕大多數(shù)情況下是唯一、無(wú)奈的選擇[2]。

2 寰椎骨折

對(duì)于寰椎骨折，關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)放在“骨折”本身，而應(yīng)該關(guān)注骨折愈合后“寰椎-齒狀突-橫韌帶”這一椎間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的“功能”預(yù)測(cè)。單純的后弓骨折對(duì)此結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性無(wú)影響，因此是穩(wěn)定性骨折，不需要特殊處理。

大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)于寰椎骨折最初的認(rèn)識(shí)是Jefferson骨折。經(jīng)典的Jefferson骨折是來(lái)自頭顱的軸向暴力經(jīng)枕骨髁傳導(dǎo)至寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)而導(dǎo)致的寰椎爆裂骨折(四部分)。雖然臨床所見(jiàn)病例中完全符合經(jīng)典Jefferson骨折特征的患者僅為少數(shù)，大部分為其變種，但不可否認(rèn)，大部分寰椎骨折是軸向暴力所致，僅有少數(shù)寰椎骨折是由于矢狀位屈曲暴力所致，理解這一點(diǎn)對(duì)于判斷寰椎橫韌帶的“功能完整性”非常重要。筆者通常經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、檢查頭面部傷口、血腫或者皮膚擦痕所在位置，來(lái)初步判斷是軸向還是屈伸暴力致傷，或者是更偏向于哪一種(單一方向的暴力致傷在臨床中很少見(jiàn)，多見(jiàn)于實(shí)驗(yàn)室研究)。對(duì)于軸向暴力所致的寰椎骨折，橫韌帶體部斷裂的可能性非常小，即使出現(xiàn)寰椎側(cè)塊向外移位超過(guò)6.9mm，橫韌帶的解剖結(jié)構(gòu)完整性破壞多是位于“韌帶-骨結(jié)合部”的撕脫骨折，此類骨折通過(guò)非手術(shù)治療可望獲得愈合，即使不是完美的骨性愈合，亦很有希望恢復(fù)寰椎橫韌帶的功能完整性。矢狀位屈曲暴力則不同，寰椎前移的過(guò)程中，齒狀突直接頂壓橫韌帶體部造成撕裂，該撕裂愈合機(jī)會(huì)則大大減小，后期需要融合寰樞關(guān)節(jié)的可能性很大。

對(duì)于橫韌帶，現(xiàn)代的影像學(xué)檢查方法(CT和MR)均無(wú)法可靠地判斷其是否斷裂及斷裂部位，間接推測(cè)是唯一可靠的手段。Spence等[3]提出，寰椎側(cè)塊向外移位超過(guò)6.9mm即可間接推測(cè)橫韌帶斷裂?；仡橲pence的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該數(shù)據(jù)來(lái)自于10例尸體標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)研究，通過(guò)在寰椎側(cè)塊上施加向外拉的分離暴力，直至橫韌帶斷裂，此時(shí)測(cè)定寰椎側(cè)塊外緣相對(duì)于樞椎側(cè)塊外緣的位移之和超過(guò)6.9mm。這是一個(gè)體外實(shí)驗(yàn)，但是此數(shù)據(jù)卻被直接應(yīng)用于臨床，因此對(duì)Spence研究結(jié)果的解讀與應(yīng)用值得商榷。筆者通過(guò)一系列病例觀察發(fā)現(xiàn)，即使在創(chuàng)傷急性期按照Spence原則可以間接判斷橫韌帶斷裂的患者，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療，也有相當(dāng)一部分患者最終恢復(fù)了寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在頸椎過(guò)屈側(cè)位片上，寰齒前間隙可能會(huì)超過(guò)3mm(位于3～5mm)，但是如果動(dòng)態(tài)隨訪發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)穩(wěn)定而非進(jìn)行性增大，即可確信寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，橫韌帶只是稍有松弛而未斷裂，對(duì)此類患者只需要定期隨訪，而無(wú)需急于手術(shù)以融合寰樞關(guān)節(jié)。

鑒于絕大多數(shù)寰椎骨折預(yù)后良好，因此非手術(shù)治療是寰椎骨折的首選[4]。對(duì)于老年人采用頭頸胸支具嚴(yán)格固定，青壯年人則采用Halo架牽引后再固定；時(shí)間為10～12周，3個(gè)月后去除外固定；囑患者恢復(fù)日常生活，4周后通過(guò)頸椎動(dòng)力位X線片判斷寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果寰齒前間隙進(jìn)行性增大說(shuō)明寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，則必須及時(shí)手術(shù)融合寰樞關(guān)節(jié)；如果齒突有縱向的上移，則說(shuō)明寰椎作為枕骨髁與樞椎側(cè)塊之間的縱向支撐作用喪失，應(yīng)考慮行枕頸融合術(shù)，否則有齒突繼續(xù)上移可能。近年有報(bào)道單純行寰椎骨折固定術(shù)，包括經(jīng)口咽入路的前方鋼板-螺釘固定術(shù)[5-6]和后路寰椎側(cè)塊螺釘-單棒固定術(shù)[7-8]，筆者認(rèn)為此類手術(shù)旨在創(chuàng)新，卻有畫蛇添足之嫌：如果橫韌帶斷裂，則骨折愈合后，遠(yuǎn)期仍需要實(shí)施寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)；如果橫韌帶完整，實(shí)施外固定即可為骨折愈合提供良好的力學(xué)環(huán)境。全麻、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、住院費(fèi)用，以及外固定期間對(duì)生活質(zhì)量的影響，兩者相比，孰優(yōu)孰劣？

寰椎骨折非手術(shù)治療后可能遺留一些并發(fā)癥。據(jù)筆者觀察，椎間側(cè)塊關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛，以及由于側(cè)塊移位導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)面不匹配與活動(dòng)受限，是兩個(gè)主要問(wèn)題。后者往往不影響日常生活，只是在體檢時(shí)被醫(yī)生察覺(jué)，而前者對(duì)生活質(zhì)量有一定影響，如果疼痛明顯，則可以考慮手術(shù)融合，其原理等同于肢體創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療。

3 樞椎骨折

3.1 齒狀突骨折 自Anderson提出齒狀突骨折的分型以來(lái)，所有的相關(guān)分型都是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)募?xì)化。分型的目的是指導(dǎo)診斷與治療。I型骨折不影響穩(wěn)定性，可以不進(jìn)行激進(jìn)的治療，而Ⅲ型骨折可以通過(guò)牽引復(fù)位后進(jìn)行外固定治療10～12周(頭頸胸支具或Halo-vest外固定)。Ⅱ型骨折的治療有一定爭(zhēng)議。首先是選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療。一般認(rèn)為，Ⅱ型齒狀突骨折不穩(wěn)定，骨折端接觸面積小，非手術(shù)治療愈合概率較小，應(yīng)該積極地手術(shù)治療。北京大學(xué)第三醫(yī)院顱椎組的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Halo-vest架固定規(guī)范化治療的15例Ⅱ型骨折(ⅡA型7例、ⅡB型2例、ⅡC型6例)，14例骨折愈合(包括1例ⅡB型骨折畸形愈合)，1例ⅡC型骨折固定2周后骨折移位不能控制改為后路寰樞椎植骨融合；經(jīng)齒狀突螺釘固定治療的16例ⅡB型骨折，13例骨折愈合；后路寰樞椎融合固定治療的7例(移位嚴(yán)重的ⅡB型5例、ⅡC型2例)，術(shù)后均骨折愈合[9]。該結(jié)果推翻了既往Ⅱ型骨折非手術(shù)治療愈合率低的觀點(diǎn)。其次是手術(shù)方式選擇及實(shí)施。齒狀突螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)是不干擾寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，缺點(diǎn)是適應(yīng)證窄和對(duì)技術(shù)細(xì)節(jié)要求很高：首先，骨折線必須是由前上斜向后下(ⅡB型)，這樣正好與螺釘植入方向垂直，反方向的骨折線則不能實(shí)施該術(shù)式，否則會(huì)引起骨折端錯(cuò)位加重；其次，螺釘頂端必須突破齒突尖的皮質(zhì)骨，使螺紋獲得牢固的把持，從而使骨折端有效加壓。由此可見(jiàn)，齒狀突螺釘固定術(shù)不適用于所有Ⅱ型齒狀突骨折。另一個(gè)可選擇的術(shù)式是寰樞關(guān)節(jié)固定術(shù)，可用于不適合齒狀突螺釘固定術(shù)的患者，骨折愈合后再拆除內(nèi)固定，恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，可考慮同時(shí)實(shí)施植骨融合術(shù)。

3.2 創(chuàng)傷性樞椎滑脫 既往該骨折被稱為“Hangman骨折”，是由于此類創(chuàng)傷最先由法醫(yī)報(bào)道，旨在研究合理實(shí)施絞型。在死刑犯的尸檢中發(fā)現(xiàn)，致傷原因?yàn)轭^頸分離過(guò)伸暴力?，F(xiàn)代社會(huì)中的同類損傷致傷機(jī)制與最初報(bào)道迥異，因此國(guó)際上統(tǒng)一規(guī)范為“創(chuàng)傷性樞椎滑脫”。Levine分型是得到公認(rèn)的分型，其中Ⅱ型最常見(jiàn)，其典型的致傷機(jī)制是頭頸部過(guò)伸導(dǎo)致樞椎椎弓峽部被壓縮暴力致骨折，繼而頭頸部屈曲，使C2-3椎間盤由后向前撕裂，最終導(dǎo)致樞椎相對(duì)于C3椎體的前方滑脫。Ⅰ型只發(fā)生椎弓峽部骨折而椎間盤無(wú)損傷或輕微損傷；C2-3椎體間無(wú)移位或移位<3mm，由于后方的C2-3側(cè)塊關(guān)節(jié)囊和前方的C2-3椎間盤結(jié)構(gòu)基本完整，是穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療即可。Ⅱ 型骨折牽引復(fù)位后，只要骨折端對(duì)合良好，可考慮外固定支架治療，骨折端愈合是可預(yù)期的，唯一擔(dān)心的是C2-3椎間盤的預(yù)后。據(jù)臨床觀察，相當(dāng)多的患者發(fā)生了C2-3椎間自發(fā)性融合，喪失了C2-3活動(dòng)度，因此對(duì)不能耐受外固定的Ⅱ型患者，實(shí)施C2-3融合術(shù)是恰當(dāng)?shù)倪x擇。至于選擇前路還是后路手術(shù)，筆者體會(huì)建議前路C2-3椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。原因如下：前路手術(shù)不破壞頸部肌肉，容易獲得復(fù)位，融合率高；后路手術(shù)的體位導(dǎo)致復(fù)位困難，C2螺釘植入容易導(dǎo)致骨折端分離、椎間滑移加重。筆者所見(jiàn)的后路C2-3釘棒固定術(shù)后影像，基本都使C2-3椎體間處于前后滑移(滑移程度略優(yōu)于術(shù)前、同術(shù)前和大于術(shù)前者均有)或成角后凸等不理想的位置，而前路手術(shù)者幾乎均可滿意復(fù)位。ⅡA型骨折是一種特殊類型，其特點(diǎn)是椎體間成角移位>11°而無(wú)前后滑移，其特殊在于牽引會(huì)導(dǎo)致移位加重，恰當(dāng)?shù)闹委熓沁m用Halo架予以過(guò)伸位加壓治療，這樣可獲得復(fù)位。Ⅲ型骨折很少見(jiàn)，其特點(diǎn)是合并C2-3側(cè)塊關(guān)節(jié)脫位，此類型非常少見(jiàn)，筆者沒(méi)有經(jīng)治過(guò)此型骨折，從理論推測(cè)，前后路聯(lián)合手術(shù)有望獲得滿意的復(fù)位及椎間穩(wěn)定。

對(duì)于創(chuàng)傷性樞椎滑脫，筆者認(rèn)為，應(yīng)該關(guān)注C2-3椎間盤和C2-3側(cè)塊關(guān)節(jié)的完整性，而不是骨折形態(tài)。這兩者直接關(guān)系到C2-3椎間關(guān)節(jié)的功能是否有望恢復(fù)到傷前的狀態(tài)。絕大多數(shù)情況下后者是完整的，因此關(guān)注的重點(diǎn)必須放在C2-3椎體間滑移和成角移位上。如果C2-3椎間盤已被破壞，將其切除并做椎體間融合，并不增加患者的功能損失，且康復(fù)期間生活質(zhì)量較高，不應(yīng)算作過(guò)度治療。許多專著中描述了后路切開復(fù)位螺釘固定骨折端的術(shù)式，筆者認(rèn)為該術(shù)式立意很好，企圖直接固定骨折端而保留C2-3椎間活動(dòng)度，但是該術(shù)式的前提是C2-3椎間盤及側(cè)塊關(guān)節(jié)完整，這樣的骨折本身是穩(wěn)定的，手術(shù)治療沒(méi)有意義；如果C2-3椎間盤已經(jīng)破壞，則2枚螺釘固定不足以對(duì)抗復(fù)位后C2-3椎間再滑移的力量，內(nèi)固定失敗機(jī)會(huì)大增，冒這樣的風(fēng)險(xiǎn)，將置醫(yī)患于不必要的翻修手術(shù)及法律訴訟當(dāng)中，實(shí)不可取。

總之，對(duì)于上頸椎創(chuàng)傷，深刻理解其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、運(yùn)動(dòng)學(xué)特征、各部位骨折致傷機(jī)制及經(jīng)典分型是診斷與治療的重要基礎(chǔ)；非手術(shù)治療是上頸椎創(chuàng)傷非常重要的治療措施，在手術(shù)器械及技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，仍然應(yīng)該得到重視，而不應(yīng)被過(guò)度手術(shù)治療替代；手術(shù)方式的恰當(dāng)選擇及精準(zhǔn)實(shí)施，應(yīng)該基于對(duì)傷情的準(zhǔn)確判斷與術(shù)者對(duì)各種手術(shù)技術(shù)的熟練掌握，而不能基于術(shù)者對(duì)某種術(shù)式的技術(shù)偏好及個(gè)人習(xí)慣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Concepts and pitfalls in the diagnosis and treatment of upper cervical spine trauma

LIUPeng,ZHAOJian-hua

(Department of Spine Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Upper cervical spine refers to conjunctional region of skull and cervical spine,including three bony structures(occipital condyles,atlas,axis) and two intervertebral joints. Due to contribution to nearly half of flexibility of cervical spine,upper cervical spine is prone to trauma. Because of the complex anatomy,important function,and special kinematics of this region,diagnosis and treatment of upper cervical spine trauma are always a challenge. The paper aims to review key points in this field and analyze the common pitfalls,based on ten-year clinical practice of authors and literatures. Authors suggest that possibility of fracture healing,as well as the possibility of restoration of intervertebral joints function(stability and mobility) should be paid special attention to in the whole course of diagnosis and treatment.

upper cervical spine; fracture; intervertebral joints; stability; mobility

1009-4237(2016)12-0705-03

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.001

2016-09-18)