張燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者纖維支氣管鏡吸痰的護(hù)理

張燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

總結(jié)65例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者纖維支氣管鏡吸痰的護(hù)理要點(diǎn)，主要包括針對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者更加充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中對(duì)患者嚴(yán)密地觀察及嫻熟地配合、術(shù)后監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的護(hù)理，高質(zhì)量的系統(tǒng)護(hù)理對(duì)操作的順利完成、安全性的提升、并發(fā)癥的減少意義重大。

纖維支氣管鏡；吸痰；有創(chuàng)機(jī)械通氣

纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B）檢查在肺部疾病診斷和治療中具有不可替代的應(yīng)用價(jià)值和地位。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，借助纖維支氣管鏡對(duì)小氣道吸痰已成為臨床行之有效的一種治療方法。在有創(chuàng)機(jī)械通氣條件下行纖維支氣管鏡下吸痰，能到達(dá)較小的支氣管分支（纖維支氣管鏡的外徑一般為5.0～6.1 mm，能順利到達(dá)Ⅲ級(jí)支氣管及部分Ⅳ級(jí)支氣管），直視下將痰液吸出，吸痰效果確切，是控制肺部感染，提高有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救成功率，減少呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)將我院2015年6月至2016年3月65例有創(chuàng)機(jī)械通氣條件下纖維支氣管鏡吸痰的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院ICU 2015年6月至2016年3月在有創(chuàng)機(jī)械通氣條件下行纖維支氣管鏡吸痰患者65例，總計(jì)83人次。男41例，女24例，年齡49～87歲，平均﹙66.2±3.45﹚歲?；颊呷繛榻?jīng)口氣管插管，行機(jī)械通氣3～26天。 其中呼吸衰竭20例，重癥肺部感染16例，慢性阻塞性肺病﹙COPD﹚合并感染13例，腦血管意外合并感染7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，哮喘4例。操作前所有患者常規(guī)導(dǎo)管內(nèi)吸痰效果均不理想，表現(xiàn)有雙肺大量痰鳴音，呼吸音減弱甚至消失，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?、血氧飽和度下降難以恢復(fù)，胸片提示雙肺大片炎癥或肺不張等。

1.2 方法 潤(rùn)滑纖維支氣管鏡，術(shù)前5～10 min將呼吸機(jī)吸氧濃度調(diào)至100%,給予純氧通氣，加強(qiáng)患者的氧儲(chǔ)備。采用E*G*Scan EC 2000纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道進(jìn)入到氣管、支氣管鏡下吸痰。先吸分泌物少側(cè)肺，以保證吸對(duì)側(cè)肺時(shí)通氣順暢，然后再吸對(duì)側(cè)肺。本組21例患者術(shù)中咳嗽劇烈，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)使用0.1%利多卡因行氣道表面麻醉，以減輕氣道痙攣、咳嗽等癥狀。吸出痰液留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 吸痰效果 本組65例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者共行83次纖維支氣管鏡下吸痰，其中2例患者因術(shù)中SpO2＜85%且較難恢復(fù)而終止治療。吸痰后所有患者SpO2均上升至94%～100%，心率及呼吸頻率均有不同程度的下降，雙肺聽(tīng)診呼吸音增強(qiáng)，缺氧癥狀得到明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者病情充分評(píng)估，詳細(xì)了解病史及過(guò)敏史，嚴(yán)格掌握纖維支氣管鏡吸痰術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰的指征為肺部感染、常規(guī)吸痰持續(xù)低氧改善不明顯、痰液粘稠、氣道阻力持續(xù)增高、可疑肺不張等。該項(xiàng)檢查的禁忌證有凝血功能障礙或出血傾向﹙尿毒癥﹚、嚴(yán)重缺氧、哮喘發(fā)作者、主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者、近期心肌梗死、嚴(yán)重心律失常者[2]。

2.1.1 藥品器械準(zhǔn)備 備齊各種搶救藥物，纖維支氣管鏡和吸引器完好備用狀態(tài)，呼吸機(jī)與管路間使用雙旋延長(zhǎng)管連接，保證雖有一定程度漏氣的通氣情況下仍能夠?qū)嵤├w維支氣管鏡吸痰。備好除顫儀，常規(guī)床旁心電、血氧飽和度、呼吸和血壓監(jiān)測(cè)。

2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前向患者家屬詳細(xì)告知操作的必要性、可行性及風(fēng)險(xiǎn)存在，簽署知情同意書(shū)。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者不能言語(yǔ)表達(dá)自己，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，護(hù)士耐心講解，取得患者的配合，在良好的護(hù)患溝通中消除患者的恐懼感和思想顧慮，提高操作的依從性。本組5例意識(shí)清醒的患者由于恐懼緊張，操作前煩躁不安出現(xiàn)情緒波動(dòng)，護(hù)士適時(shí)的給予安慰，緊握患者手，利用談話分散其注意力，消除焦躁的情緒，使得操作得以順利進(jìn)行。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 有創(chuàng)機(jī)械通氣且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，術(shù)前至少2 h停止鼻飼飲食，以免術(shù)中引發(fā)嘔吐。操作前吸凈氣管插管內(nèi)痰液及口、鼻腔內(nèi)的分泌物?；颊卟扇∪フ砥脚P位，抬高下頜，保持頭向后仰。

2.2 術(shù)中配合 術(shù)中醫(yī)護(hù)的密切配合是操作順利進(jìn)行的保證。相關(guān)人員做好充分準(zhǔn)備，全面掌握治療流程，做好突發(fā)狀況處理的準(zhǔn)備工作。本組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者均于ICU內(nèi)行床旁治療，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。過(guò)程中控制負(fù)壓吸引壓力為7～10 kPa,最高不超過(guò)13 kPa，可減輕操作對(duì)于支氣管黏膜的損傷。護(hù)士密切注意患者的反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和血壓的變化，重點(diǎn)觀察患者神志、汗出、有無(wú)呼吸困難等情況。

2.2.1 本組19例患者出現(xiàn)痰液粘稠不宜吸出及痰痂形成等情況，配合醫(yī)生使用局部灌注37℃生理鹽水8 mL，反復(fù)操作，總量不超過(guò)100 mL，將痰液稀釋并吸出。

2.2.2 本組21例患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁、頻繁劇烈咳嗽等高氣道反應(yīng)，適時(shí)給予強(qiáng)化麻醉，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)使用0.1%利多卡因行氣道表面麻醉，減輕氣道痙攣、增強(qiáng)操作耐受、咳嗽癥狀緩解，順利完成操作。

2.2.3 發(fā)生心律失常、血氧飽和度低于85%、心率大于150次/分或低于60次/分、收縮壓大于180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓大于110 mmHg[3]，立即通知醫(yī)生暫緩操作。本組5例患者出現(xiàn)室性心律失常，8例患者血壓升高，通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)；2例患者SpO2＜85%且較難恢復(fù)而終止治療。

2.2.4 一次吸痰時(shí)間小于3 min，連續(xù)操作時(shí)間不宜超過(guò)30 min，避免持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的刺激。發(fā)生呼吸、心跳停止等意外時(shí)，立即退鏡停止操作，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組患者無(wú)呼吸、心跳驟停情況發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位，2 h內(nèi)禁止鼻飼。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)和生命體征變化，有無(wú)發(fā)生活動(dòng)性出血，心律失常是否已糾正等。強(qiáng)化機(jī)械通氣的呼吸道管理措施，包括氣道的有效濕化、霧化吸入治療、按需吸痰、翻身拍背等方面。術(shù)后及時(shí)將纖維支氣管鏡嚴(yán)格清洗消毒，防止交叉感染。嚴(yán)格保養(yǎng)和維護(hù)，作好定期監(jiān)測(cè)。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理 盡管纖維支氣管鏡術(shù)具有安全、實(shí)用、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)勢(shì)，但仍有可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識(shí)到這些并發(fā)癥所帶來(lái)危害的嚴(yán)重性。

2.4.1 心律失常甚或心臟驟停 心律失常的發(fā)生與患者精神過(guò)度緊張、麻醉不充分及咽喉部和氣管受刺激發(fā)生嗆咳導(dǎo)致的迷走神經(jīng)高度興奮有關(guān)，其發(fā)生率高達(dá)4.9%[4]。而由心律失常所引發(fā)的心臟驟停是纖維支氣管鏡術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組5例患者由于精神過(guò)度緊張，均于操作開(kāi)始后5 min內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)由暫緩操作或靜點(diǎn)胺碘酮，以及護(hù)士積極的安撫和疏導(dǎo)，心律失常得到糾正，操作順利完成。因此，護(hù)士在操作前充分評(píng)估患者的情況，做好心理疏導(dǎo)工作，減輕患者心理壓力。術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、室顫及心臟驟停及時(shí)通知醫(yī)生停止操作，對(duì)癥處理。

2.4.2 氣道痙攣 氣道痙攣多因麻醉藥物和纖維支氣管鏡機(jī)械性刺激有關(guān)，亦可因操作不當(dāng)反復(fù)多次刺激局部以及個(gè)別患者精神過(guò)度緊張?jiān)斐?。痙攣發(fā)生時(shí)要保持纖維支氣管鏡活檢孔的開(kāi)放或經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3 mL或在保持血壓穩(wěn)定的情況下靜脈注射咪達(dá)唑侖3 mg。本組有2例患者術(shù)中發(fā)生氣道痙攣，及時(shí)的安撫患者，遵醫(yī)囑于氣道內(nèi)追加2%利多卡因2 mL對(duì)癥處理后，癥狀緩解，操作順利進(jìn)行。避免氣道痙攣的發(fā)生，首先要做好氣道表面麻醉，術(shù)者操作嫻熟，盡量縮短操作時(shí)間，以減少對(duì)氣道黏膜的刺激和損害。

2.4.3 出血 支氣管黏膜、活檢或細(xì)胞刷檢的局部粘膜為常見(jiàn)的出血部位。多因病灶活檢處血管豐富、操作中損傷氣道黏膜和局麻不充分引起。因此，操作前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，病灶局部可先注入1%腎上腺素0.2～0.4 mL,使得氣道表面血管收縮后再行操作。術(shù)后吸痰發(fā)現(xiàn)痰中帶血或見(jiàn)血絲是比較常見(jiàn)的情況，無(wú)需特殊處理，隨時(shí)注意觀察，一般1～3天癥狀可消失。發(fā)生大出血時(shí)要確保患者呼吸道通暢，使用冰鹽水灌洗，并加強(qiáng)血液抽吸。注入去甲腎上腺素、立止血或凝血酶藥物局部止血。本組有3例患者術(shù)后支氣管內(nèi)壁的黏膜組織出現(xiàn)不同程度的出血，應(yīng)用去甲腎上腺素局部止血后，效果明顯，于1 h內(nèi)相繼出血停止，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4.4 氣胸 高齡特別是COPD的患者，肺組織脆性增大，操作中極易受到損傷而導(dǎo)致氣胸。出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥的患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氧合下降等，應(yīng)立即停止操作，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)予以支持。行胸片檢查，以判斷肺壓縮程度，并做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。本組患者無(wú)氣胸發(fā)生。

3 小結(jié)

進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者大多病情危重，反應(yīng)能力較弱，加之鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，多種因素造成患者自主咳痰能力明顯降低。當(dāng)前，纖維支氣管鏡是一項(xiàng)重要的診斷與治療技術(shù)，作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，其成功與否和精準(zhǔn)的護(hù)理過(guò)程關(guān)系緊密。護(hù)士應(yīng)具備系統(tǒng)的規(guī)范化的理論知識(shí)和臨床的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)合理有效的心理護(hù)理、全面充分的術(shù)前準(zhǔn)備、沉穩(wěn)嫻熟地術(shù)中配合、精準(zhǔn)嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕全玉麗，趙秋良，徐蘊(yùn)芳.床邊纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療呼吸衰竭患者的護(hù)理[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2012,14（3）：266–267.

〔2〕俞潔.50例纖維支氣管鏡檢查患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2012,20（6）：383–384.

〔3〕郭小平.機(jī)械通氣患者行纖維支氣管鏡治療的護(hù)理配合[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12﹙13﹚：92–93.

〔4〕趙麗玲，邵萍，王建峰，等.纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥及防治[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011,33（8）：733–734.

（2016-04-18收稿，2016-08-03修回）

R47

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.018

1006-9143（2016）06-0514-02

張 燕（1972-），女，主管護(hù)師，本科