王 蘭 朱海艷

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州225001）

應(yīng)用依諾肝素鈉預(yù)防食管癌術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理

王 蘭 朱海艷

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州225001）

食管癌術(shù)后；深靜脈血栓；護(hù)理

依諾肝素鈉是一種低分子肝素，它將標(biāo)準(zhǔn)肝素的抗血栓和抗凝活性分開，主要特點(diǎn)是相對于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Ⅹa活性更高。經(jīng)皮下注射依諾肝素鈉能迅速并幾乎完全被吸收，血漿活性峰值是在給藥后3～4 h，重復(fù)給藥后半衰期約為7 h。不同類型惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率為2.74%～12.10%，和非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險增加7倍[1]。食管癌患者，血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)時間較長，年齡偏大等，容易形成深靜脈血栓或肺栓塞[2]。我院胸外科2015年01月至2015年6月行食管癌手術(shù)的150例患者，術(shù)后常規(guī)正確使用依諾肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組150例，均為食管癌患者，無心、肺、腦血管疾病，無嚴(yán)重的凝血障礙，無活動性出血現(xiàn)象，其中男82例，女68例；年齡52～85歲。入院后予取血及影像檢查均無使用依諾肝素鈉禁忌證。食管癌術(shù)后第1日開始，每日1次，每次0.4 mL 4 000Axa IU皮下注射，療程5～7天，觀察治療過程中的不良反應(yīng)。150例患者住院期間未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的癥狀和體征，5例出現(xiàn)臍周不同程度的皮下淤血，淤斑，2例出現(xiàn)硬結(jié)及疼痛，無其它不良反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 注射前護(hù)理

2.1.1 用藥前評估 評估患者生命體征，意識情況，用藥史和過敏史，有無消化道出血及牙齦出血，臍周注射部位有無紅腫，硬結(jié)。

2.1.2 觀察病情 食管癌術(shù)后患者管道較多，用藥前嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，意識及引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無活動性出血癥狀 [引流量持續(xù)2 h超過4 mL/(kg.h)＞100 mL,伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)][3]，傷口有無出血，傷口敷料有無滲血。

2.1.3 心理護(hù)理 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，依諾肝素鈉注射時疼痛感明顯，患者擔(dān)心藥物的有效性及不良反應(yīng)。根據(jù)患者的心理反應(yīng)，做好解釋安撫工作，講解依諾肝素鈉的藥理作用及注意事項(xiàng)，講解用藥的必要性，選擇臍周皮下注射，盡量減少疼痛及出血，硬結(jié)，患者均能積極接受治療。

2.2 注射時護(hù)理

2.2.1 注射部位的選擇 本組首選臍周皮下注射[4]，因腹部皮下脂肪多，藥物吸收快，對于食管癌術(shù)后患者方便操作，以臍周5 cm以內(nèi)范圍為準(zhǔn)，每次交替注射，兩次注射之間距離間隔2 cm，注射時避開皮膚硬結(jié)、破潰、瘢痕處，忌反復(fù)同一個注射部位。

2.2.2 排氣方法 依諾肝素鈉屬于一次性預(yù)灌針劑注射液，藥液內(nèi)有少量空氣，從包裝中取出后，將針尖向下，用手將空氣彈至藥液上方，注射時不再排氣，此方法可保證藥液全部注入。

2.2.3 注射方法 常規(guī)消毒臍周皮膚后，操作者左手拇、示指捏起腹部皮膚形成皮褶，在皮褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，抽吸無回血后，緩慢注射，注射過程中始終保持注射部位處于褶皺狀態(tài)。注射畢，待藥液擴(kuò)散后方可拔針，拔針后用棉簽按壓3 min，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，不按揉[5]，有凝血功能障礙者應(yīng)適當(dāng)延長壓迫時間。

2.3 注射后護(hù)理

2.3.1 觀察有無出血 注射前及注射時應(yīng)詳細(xì)觀察患者各引流管引流液情況，局部有無活動性出血傾向，有無皮膚局部淤血，淤斑，有無牙齦出血，傷口有無滲血增多情況，有無嘔血黑便等消化道出血癥狀，有無頭痛、嘔吐、腦出血癥狀，本組患者無上述出血癥狀。

2.3.2 不良反應(yīng)觀察 較常見為局部皮下淤血，淤斑，硬結(jié)，疼痛，可有惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，過敏反應(yīng)較罕見，注射后密切觀察患者局部及全身情況,本組5例出現(xiàn)臍周不同程度的皮下淤血，淤斑，2例出現(xiàn)硬結(jié)及疼痛。

2.3.3 藥效觀察 用藥期間觀察有無深靜脈血栓形成的癥狀及體征，觀察食管癌術(shù)后患者雙下肢有無水腫，皮膚顏色改變，局部有無壓痛，感覺變化，本組測量雙下肢不同部位的周徑進(jìn)行觀察。

3 體會

食管癌術(shù)后患者血栓易形成的三大因素是靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，尤其老年患者，基礎(chǔ)病高血壓，糖尿病患者，血液呈高凝狀態(tài)，由于手術(shù)時間長，術(shù)中制動，手術(shù)損傷及癌栓等因素影響，進(jìn)一步加重了血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。因此，食管癌術(shù)后患者易形成深靜脈血栓，栓子脫落，易出現(xiàn)肺栓塞，重者致死。深靜脈血栓應(yīng)以預(yù)防為主?？鼓委熓穷A(yù)防深靜脈血栓的重要手段[6]，依諾肝素屬低分子肝素，是用化學(xué)或酶的方法使肝素去多聚化制得，它通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，但不能同時結(jié)合凝血酶，因此不能加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶的作用，僅保留抗凝血因子Ⅹa的作用。與普通肝素對比，低分子肝素具有抗Ⅹa因子作用強(qiáng)，抗凝血酶作用弱的特點(diǎn)，可發(fā)揮抗凝作用，而較少引起出血[7]。在用藥過程中，規(guī)范操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時，加強(qiáng)用藥觀察與護(hù)理，加強(qiáng)與患者及家屬溝通，才能更好發(fā)揮藥效，起到預(yù)防深靜脈血栓的效果。

〔1〕邱慶國，李桂馨，孫寶華，等.肺癌與血栓栓塞性疾病關(guān)系的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010,5（15）：685-686.

〔2〕袁訓(xùn)芝,吳新民.開胸病人術(shù)后深靜脈血栓形成與血液凝血活性的變化[J].北京大學(xué).學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,36(5):45.

〔3〕李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:326.

〔4〕楊金春，張玉萍.低分子肝素注射方法的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（3）：292-293.

〔5〕周詩，韓輝武，唐雪婷，等.開展品管圈活動降低低分子肝素鈣腹壁皮下

出血的效果研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015,30（13）：55-58.

〔6〕侯建國，趙新吉，劉志才，等.食管癌術(shù)后并發(fā)急性肺血栓栓塞癥27例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（3）：44-47.

〔7〕何旭.依諾肝素和普通肝素治療下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（25）:188-189.

（2016-05-03收稿，2016-10-09修回）

R473.73

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.019

1006-9143（2016）06-0516-02

王 蘭（1987-），女，護(hù)師，本科