李華

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨搬移術(shù)結(jié)合負(fù)壓沖洗治療脛骨骨髓炎的護(hù)理

李華

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

總結(jié)18例Ilizarov骨搬移術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）、負(fù)壓沖洗治療脛骨骨髓炎患者的護(hù)理，圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)外固定支架以及VSD的護(hù)理，包括骨搬移距離的調(diào)整、釘?shù)狼鍧崱④浗M織減壓、VSD管路維持通暢等，以及營養(yǎng)支持及康復(fù)護(hù)理，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果。

骨搬移；負(fù)壓沖洗；VSD；骨髓炎；護(hù)理

骨髓炎是骨的感染和破壞性疾患，被感染的骨骼因骨膜破壞及血供差而出現(xiàn)壞死，形成死骨及空腔，常伴有皮膚軟組織缺損。常規(guī)治療技術(shù)存在清創(chuàng)不徹底、引流不通暢、易復(fù)發(fā)、骨缺損等缺點(diǎn)。近年來骨搬移技術(shù)逐步得到認(rèn)可，通過外固定支架逐漸牽開截骨端，對(duì)骨及軟組織進(jìn)行緩慢牽伸，張力刺激組織再生，形成新骨消除缺損[1]。同時(shí)采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)，促進(jìn)分泌物引流，控制感染，加速創(chuàng)面愈合[2]。由于外固定支架在骨搬移過程中需要定時(shí)調(diào)節(jié)，結(jié)合VSD構(gòu)型安裝復(fù)雜，常出現(xiàn)操作不當(dāng)、針道滲出、皮膚切割、固定松動(dòng)以及神經(jīng)刺激等問題，對(duì)臨床護(hù)理工作提出了較高的要求。2012年4月至2014年10月，我院采用骨搬移結(jié)合VSD技術(shù)治療慢性脛骨骨髓炎患者18例，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男15例，女3例，年齡32～50歲。其中車禍13例，工傷4例，重物擠壓傷1例。所有患者原始損傷均為脛骨開放性骨折。清創(chuàng)鋼板內(nèi)固定或支架外固定術(shù)后出現(xiàn)感染，確診為骨髓炎，經(jīng)長(zhǎng)期換藥甚至手術(shù)治療，感染竇道不愈合。其中5例伴有皮膚軟組織缺損，4例伴有骨缺損。

所有患者獲得6～24個(gè)月的隨訪（平均11.6個(gè)月）。18例患者感染均得到控制。其中7例患者創(chuàng)面一期愈合，4例創(chuàng)面經(jīng)換藥治療后愈合，5例創(chuàng)面新鮮后行植皮手術(shù)，2例患者二期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。支架固定時(shí)間6～18個(gè)月，平均9個(gè)月。骨截骨搬移部位骨礦化良好，2例骨缺損斷端出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)過骨折端牽拉回壓的“手風(fēng)琴式”治療痊愈?；贾δ馨凑誔aley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)秀6例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查愈合處無畸形，肢體等長(zhǎng)），良好8例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查局部畸形低于7度，肢體不等長(zhǎng)低于2.5 cm），一般3例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查局部畸形超過7度，肢體不等長(zhǎng)超過2.5cm），差1例（骨折愈合不佳或再次骨折，仍有感染病灶存在），優(yōu)良率77.8%。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)竇道口注入美藍(lán)，徹底切除竇道及周圍瘢痕組織；完全切除死骨，直至骨斷面出現(xiàn)新鮮滲血；以雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗；以VSD敷料填塞死腔，覆蓋創(chuàng)面。采用Ilizarov支架固定，脛骨近端用1個(gè)環(huán)，骨斷端兩側(cè)各1個(gè)環(huán)。使用擺鋸于脛骨結(jié)節(jié)下方截骨。術(shù)后7～10天開始骨搬移。每日延長(zhǎng)1mm，分為4次完成。每2周行X線攝片復(fù)查，根據(jù)拍片結(jié)果調(diào)整牽引速率。以生理鹽水經(jīng)VSD沖洗管進(jìn)行灌洗，一個(gè)療程持續(xù)7～14天，如引流液清亮，且細(xì)菌培養(yǎng)陰性，可拆除VSD；若仍有較多膿性分泌物，再次更換VSD引流。使用敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴2周，之后改用口服抗生素4周；同時(shí)行營養(yǎng)支持、功能康復(fù)等治療。感染得到控制，創(chuàng)面肉芽新鮮后，酌情選擇植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 骨髓炎患者一般病程遷延，甚至經(jīng)歷多次手術(shù)，且骨搬移過程較緩慢，在治療期間易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，喪失信心。護(hù)理人員日常做好解釋工作，向患者和家屬介紹骨搬移術(shù)與其他方法的差異，說明其優(yōu)勢(shì)，展示成功病例，增強(qiáng)患者信心，同時(shí)預(yù)防急于求成的心理，做好長(zhǎng)時(shí)間治療的心理準(zhǔn)備，使患者理解必須按計(jì)劃實(shí)施骨搬移，才能取得最佳效果。

3.2 VSD的護(hù)理

3.2.1 保持沖洗管道通暢 沖洗速度維持在30～40 mL/min，每天沖洗總量3 000～6 000 mL；采用變頻沖洗方式，每隔1～2 h加快沖洗速度約2 min，避免凝血塊、組織碎片等堵塞管道；沖洗管勿扭曲或受壓。

3.2.2 保持引流管道通暢 負(fù)壓吸引壓力控制在 40～60 kPa，一個(gè)療程持續(xù)7～14天。封閉良好時(shí)VSD敷料緊貼創(chuàng)面，引流管形態(tài)凸顯，無液體積聚，引流液顏色清亮，偶爾可見膿性分泌物及壞死組織。當(dāng)引流瓶?jī)?nèi)液體超過瓶容量的2/3時(shí)，及時(shí)給予更換。若敷料隆起周圍積液則提示出現(xiàn)漏氣或堵塞，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道引流管失效發(fā)生率高達(dá)80%[3]，常見漏氣或堵塞點(diǎn)多位于半透膜重疊處、管道處、外固定架穿針處。本組病例VSD引流平均13.6天（7～28天），治療期間6例患者出現(xiàn)漏氣，用小塊半透膜加強(qiáng)封閉后恢復(fù)正常。5例患者出現(xiàn)引流管堵塞，在無菌操作下行生理鹽水沖洗引流管后恢復(fù)暢通。

3.2.3 密切觀察創(chuàng)面情況 研究報(bào)道[4]封膜時(shí)若過度拉緊皮膚，術(shù)后可能出現(xiàn)張力性水皰，由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，可能出現(xiàn)皮膚刺激、毛囊炎等。本組3例患者VSD持續(xù)時(shí)間超過7天后出現(xiàn)了敷料周圍紅腫，1例患者出現(xiàn)皮膚水皰，重新更換半透膜并對(duì)癥抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 骨搬移支架的護(hù)理

3.3.1 骨搬移距離的護(hù)理 常規(guī)每日搬移距離1 mm，通過調(diào)整支架上的麻點(diǎn)螺母，分為4次完成，每次間隔6小時(shí)[5]。做好護(hù)理記錄，以防遺漏。向患者及家屬演示操作步驟，并指導(dǎo)其試行操作，逐漸掌握支架調(diào)整方法，以便其出院后自行操作。本組患者每2周拍片復(fù)查，成骨礦化情況良好。4例患者搬移途中出現(xiàn)肢體疼痛紅腫等癥狀，停止搬移3～4天，待癥狀緩解后繼續(xù)，并減少為每日0.5 mm。

3.3.2 支架針道的護(hù)理 骨搬移過程中支架穿針對(duì)針道周圍皮膚產(chǎn)生切割作用，且軟組織的過度移動(dòng)可導(dǎo)致局部的炎癥，出現(xiàn)疼痛及紅腫滲出。預(yù)防針道感染的要點(diǎn)是做好清潔護(hù)理，每日早晚2次用酒精清潔針道，不要用紗布等包扎堵塞針孔，而是保持針孔暴露，通暢引流。本組3例患者針道周圍皮膚張力較高，在針道處做小切口減張后好轉(zhuǎn)。

3.3.3 肌肉關(guān)節(jié)的護(hù)理 骨搬移過程中，小腿肌肉尤其是腓腸肌在踝關(guān)節(jié)不固定的情況下，無法形成持續(xù)不變的牽伸張力，也就不會(huì)刺激這些肌肉組織再生。因此，脛骨搬移或延長(zhǎng)后，可能出現(xiàn)肌肉相對(duì)短縮所致踝關(guān)節(jié)下垂、功能障礙[6]。我們?cè)谥委熯^程中加強(qiáng)了對(duì)膝踝軟組織的護(hù)理，每日早中晚3次肌肉按摩，每次20 min，并將踝關(guān)節(jié)用支具固定于中立位，經(jīng)精心護(hù)理，無馬蹄足等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3.4 神經(jīng)血管的護(hù)理 每天1 mm的牽伸速度恰好適應(yīng)神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)速度，快速延長(zhǎng)或過度牽拉可造成神經(jīng)暫時(shí)性或永久性麻痹，血管牽拉延長(zhǎng)后可能出現(xiàn)痙攣，使組織缺血壞死[7]。因此在骨搬移過程中，需要密切觀察患肢的感覺運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，本組2例患者治療期間發(fā)現(xiàn)足趾疼痛麻木的神經(jīng)損傷癥狀，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，停止搬移并給于營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3.4 營養(yǎng)護(hù)理 慢性骨髓炎患者因感染創(chuàng)面遷延不愈，大量分泌物滲出，使機(jī)體產(chǎn)生了很大的消耗。而手術(shù)清創(chuàng)及術(shù)后的持續(xù)沖洗引流也會(huì)導(dǎo)致蛋白體液等丟失。因此營養(yǎng)支持是不可或缺的重要部分，我們每周都根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及查體情況評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白富含維生素的食物，并酌情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑，維護(hù)營養(yǎng)平衡。

3.5 康復(fù)護(hù)理 早期活動(dòng)有助于減少并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后在VSD管路不受影響的前提下，第1天即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸動(dòng)作；術(shù)后1周下床站立，但患肢不能完全負(fù)重，且不宜時(shí)間過長(zhǎng)，以免加重下肢的腫脹；術(shù)后6周，開始部分負(fù)重活動(dòng)。康復(fù)期間護(hù)理人員陪同保護(hù)，以防摔倒。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術(shù)遵循生物學(xué)重建原則，負(fù)壓封閉引流是有效的外科引流手段[8]，二者結(jié)合，對(duì)于脛骨骨髓炎的治療具有傳統(tǒng)方法無法替代的優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)18例脛骨骨髓炎患者的治療，我們體會(huì)在圍手術(shù)期需要加強(qiáng)對(duì)外固定支架以及VSD的護(hù)理措施，要點(diǎn)包括骨搬移距離的調(diào)整、釘?shù)狼鍧崱④浗M織減壓、VSD管路維持通暢等，細(xì)致全面的護(hù)理可以減少術(shù)后并發(fā)癥，有效促進(jìn)治療效果。

〔1〕谷麗娜,侯春影.骨搬移治療四肢長(zhǎng)骨缺損及骨不愈合患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(12):18-20.

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（2015-06-11收稿，2016-09-23修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.026

1006-9143（2016）06-0527-02

李 華（1984-），女，護(hù)師，本科