王冬梅 張 艷

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

一例食管癌患者行透視下經皮胃造瘺術腸內營養(yǎng)的護理

王冬梅 張 艷

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

食管癌;透視下經皮胃造瘺術;護理

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]，典型癥狀是進行性吞咽困難，中晚期患者甚至連唾液也不能咽下，造成患者營養(yǎng)不良，消瘦，貧血直至惡病質等。老年患者多因自身多種疾病不能耐受腫瘤切除等大手術創(chuàng)傷，在藥物治療食管癌的基礎上解決患者的進食問題顯得尤為重要。2015年5月我科收治了1例老年食管癌患者，根據患者個體情況選擇通過透視下經皮胃造瘺術留置胃造瘺管提供腸內營養(yǎng)支持，改善自身營養(yǎng)狀況，維護胃腸道功能，效果良好，現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，男性，85歲，主因進行性吞咽困難6個月，不能進食5天，發(fā)熱2天，體溫最高達37.8℃，收入我科治療。診斷為食管癌；肺感染；糖尿病?；颊呒韧刑悄虿?0年，未規(guī)律治療。入院查體示T:37.5℃，P:66次/分，R:20次/分，血壓:163/ 58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重55 kg，身高175 cm，意識清楚，消瘦，呈貧血貌。食管鋇餐造影：食管上段占位；電子胃鏡：食管上段新生物；活檢：食管中分化鱗狀細胞癌；急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分10分?；颊咦栽V體重在3個月內減少15 kg，BMI指數為17.96，總蛋白（TP）59 g/L，白蛋白（ALB）30 g/L，前白蛋白250 mg/L，應用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[2]評估患者的營養(yǎng)風險示7分，處于高度營養(yǎng)風險中。

患者入院后給予頭孢地嗪及氨溴索抗感染止咳化痰治療，并于入院后第4天，在透視引導下行經皮胃造瘺術：給予經鼻置入造影導絲，確定到達胃部后注入1.5～2 L空氣，使胃膨隆至胃壁與腹壁貼合，確定預置管位置。以預置管位置為中心，上、下、左、右各1 cm的位置使用腹壁固定器穿刺至胃腔，可回抽出空氣，注入造影劑可觀察到造影劑成噴射狀態(tài)。確定在胃腔內后送入單絲縫線，體外打結固定胃壁和腹壁，同樣方法進行另外3次穿刺。在預置管位置上置入穿刺導管針，退出針芯，送入造瘺導管，確認造瘺導管位置合適后，注入適量無菌蒸餾水固定水囊，最后再次確認造瘺管的位置，最后撕開撕脫鞘，造瘺完成。

術后24 h后開始給予腸內營養(yǎng)。由腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯合支持，逐漸過渡到全腸內營養(yǎng)支持。2個月后患者營養(yǎng)狀況得到很大改善，應用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[2]評估患者的營養(yǎng)風險示4分：體重58.5 kg，BMI指數19.1，查生化指標：TP 67 g/L，ALB 41 g/L，前白蛋白328 mg/L。

2 護理

2.1 腸內營養(yǎng)途徑的選擇 患者屬于食管癌中晚期，食道內腫瘤占位嚴重，不能留置胃管，不能經口進食，且需要長期腸內營養(yǎng)支持（大于6個月）。這種需要長期非經口營養(yǎng)的患者，應當選擇經皮內鏡下胃造瘺術［3］。但該患者因為食道內腫瘤占位嚴重行內鏡引導做胃造瘺置管較為困難且患者不能耐受，故選擇行透視下超滑導絲引導胃造瘺術，這種導絲很細，相對內鏡，更容易通過食管到達胃部。

2.2 透視下經皮胃造瘺置管術護理

2.2.1 心理護理 患者意識清楚，對該項操作不了解，有緊張，懼怕的情緒。護士向該患者詳細解釋該項操作的目的，配合方法及手術大概完成時間，告知導管通過食道時可能會有咽痛等癥狀出現，術中也有可能出現腹痛，腹脹等癥狀，均為正?，F象，醫(yī)生會隨時觀察患者情況，給予對癥處理，盡量減輕患者不適。

2.2.2 置管中觀察與護理 護士在該過程中嚴密觀察患者生命體征，備好負壓吸引器，必要時及時清理呼吸道，避免窒息。該患者置管過程順利，未發(fā)生惡心，嘔吐等癥狀，生命體征平穩(wěn)。

2.3 營養(yǎng)支持治療方案與實施

2.3.1 配方選擇 因該患者患有糖尿病40年，選擇瑞代給予腸內營養(yǎng)支持，瑞代是整蛋白配方，熱量：0.9 kcal/mL，成份上主要是蛋白質、脂肪、碳水化合物、膳食纖維 ，瑞代其中含鈉較低,需適當補充鈉離子?；颊咦≡浩陂g間斷監(jiān)測電解質變化，根據患者血清鈉離子情況（Na﹢波動在123～155 mmol/L）給予食鹽1 g胃造瘺管注入bid,患者血清鈉離子到達155 mmol/L時，停止食鹽胃造瘺管注入。

2.3.2 實施步驟 透視下經皮胃造瘺術24 h后開始給予腸內營養(yǎng)，首次經胃造瘺管注入生理鹽水50 mL，間隔4 h左右再注入生理鹽水50 mL，詢問患者無任何胃腸道反應后進行腸內營養(yǎng)支持。遵循由低濃度到高濃度，由慢到快的原則，營養(yǎng)液的溫度控制在38-40℃。患者透視下經皮胃造瘺術后第1天仍經PICC給予腸外營養(yǎng)，總熱量為1 500 kcal，第2天后給予瑞代300 mL胃造瘺管泵入30 mL/h，腸外營養(yǎng)熱量減少為1 200 kcal，第3天后給予瑞代500 mL胃造瘺管泵入40 mL/h，腸外營養(yǎng)熱量減少為1 000 kcal，患者無不適反應。經過1周逐漸過渡至全腸內營養(yǎng)，每日給予瑞代1 500 mL。

2.3.3 一般護理 在腸內營養(yǎng)過程中，患者意識清楚，給予床頭抬高45°，避免返流誤吸；每間隔4 h回抽1次造瘺管，監(jiān)測胃殘留量，觀察胃排空情況，并沖管1次，避免堵管，應用腸內營養(yǎng)泵，確保滴注速度均勻、準確、安全；腸內營養(yǎng)泵的喂飼及沖洗袋結合使用，能夠進行自動沖洗，減少了胃造瘺管堵塞的幾率[4]。

2.4 造瘺口周圍皮膚護理 患者行腸內營養(yǎng)后第4天出現了造瘺口周圍感染癥狀，表現為局部傷口紅腫、分泌物增多、局部壓痛，伴有發(fā)熱、外周血白細胞升高。分析原因：患者第4天腸內營養(yǎng)液泵入速度由40 mL/h調為100 mL/h，營養(yǎng)液外滲殘留在造口周圍，細菌繁殖引起感染；造瘺管固定板過緊、反復摩擦造瘺口周圍皮膚造成紅腫癢；患者自行抓撓造瘺口皮膚加重感染。同時患者因自身營養(yǎng)條件差，免疫功能降低且合并糖尿病，容易發(fā)生感染。護理措施：加強造瘺口碘伏換藥，頻次由bid改為 qid，加強管路及周圍皮膚局部保護，根據患者胃排空情況調節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，防止營養(yǎng)液滲漏；在固定板與皮膚之間應用泡沫敷料，吸收滲液，造瘺口處滲液量逐漸減少，至行腸內營養(yǎng)第7天時造瘺口處沒有滲液滲出，停用泡沫敷料。每天回轉導管4次，保持造瘺管固定板不松動且剛好能轉動；遵囑應用抗生素抗炎治療，應用胰島素控制血糖；重視口腔衛(wèi)生，給予口腔護理bid，防止口腔定植菌下移。經過2周的精心護理，造瘺口皮膚感染癥狀消失。

2.5 胃造瘺管的護理

2.5.1 預防脫管 患者留置胃造瘺管后第13天夜里翻身時造成造瘺管脫出，由于瘺孔張開，護士及時將導管重新置入并通知醫(yī)生。醫(yī)生到達后予確認導管位置，第14天腸內營養(yǎng)暫停，并予全胃腸外營養(yǎng)補充患者所需熱量。在經過床旁X線檢查確定胃造瘺管在胃內后恢復腸內營養(yǎng)支持。分析原因可能是：患者消瘦，皮下脂肪少，皮膚松弛，固定板松動，水囊注水量不足，夜里翻身時造成胃造瘺管脫出，另外護士沒有對胃造瘺管做妥善固定，健康宣教工作不到位，使得患者對留置胃造瘺管的目的及注意事項不夠重視，患者高齡，記憶力減退，理解能力也相應下降，對所宣教內容不能完全記憶及理解。 根據以上原因調整相應護理措施：造瘺管應用高舉平臺法固定于患者腹壁上，標識明確，每日檢查外露刻度，該患者煩躁，不能配合治療，給予適當約束，協助患者翻身或改變體位時，注意對導管的保護，避免抻、拉。將水囊注水量調整為 6 mL（普通患者為3 mL）。每周一經水囊注水口回抽出、補注滅菌蒸餾水，保證水囊充盈。在固定板與皮膚之間應用泡沫敷料加強固定。加強并反復進行健康宣教工作?；颊咴谥蟮淖≡浩陂g未再發(fā)生管路脫出情況。

2.5.2 預防堵管 每次給予腸內營養(yǎng)前應確認導管位置，并先注入20-30 mL溫水通管，腸內營養(yǎng)過程中每間隔4 h用溫水脈沖式沖管1次，預防腸內營養(yǎng)液掛壁造成堵管，腸內營養(yǎng)結束后以20～30 mL溫水脈沖式封管，保證管道通暢；患者住院期間應用了多種調節(jié)腸道菌群、血糖、心率的藥物，注入藥物時確保研碎成粉末狀溶解后注入，患者住院期間未發(fā)生胃造瘺堵管。

3 小結

對于食管癌患者而言，經皮透視下胃造瘺術具有痛苦小，創(chuàng)傷小，成功率高，簡便易操作等優(yōu)點，在臨床上應用非常廣泛。護理人員熟練掌握胃造瘺的護理技術，避免造瘺口皮膚感染及胃造瘺管的脫管和堵管情況發(fā)生，使大部分食管癌患者胃腸道功能還正常的情況下，能夠給予腸內營養(yǎng)維持腸黏膜屏障功能，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質量。

〔1〕赫捷，邵康.中國食管癌流行病學現狀、診療現狀及未來對策[J].中國癌癥雜志，2011，21（7）：501-504.

〔2〕周亞光，楊光田.營養(yǎng)風險篩查方法簡介（NRS2002）［J］.內科急危重雜志，2010，16（2）:106-110.

〔3〕汪志明，李寧.危重患者腸內營養(yǎng)支持途徑的建立與管理［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(12):1259-1261.

〔4〕劉悅贊.腸內營養(yǎng)泵的研究進展[J].當代護士，2012，（7）:16-18.

（2016-03-18收稿，2016-07-15修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.044

1006-9143（2016）06-0554-02

王冬梅（1974-），女，主管護師，護士長，本科