老年人膳食營養(yǎng)及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)膳食服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究1）

譚貴良（中山市食品藥品檢驗所，中山市質(zhì)量計量監(jiān)督檢測所）劉妍（中山火炬職業(yè)技術(shù)學(xué)院）　程浩（中山市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)與編碼所）謝軍（中山市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)與編碼所）　湯桂燕（中山市民政局）

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老年人膳食營養(yǎng)及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)膳食服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究1）

譚貴良（中山市食品藥品檢驗所，中山市質(zhì)量計量監(jiān)督檢測所）
劉妍（中山火炬職業(yè)技術(shù)學(xué)院）程浩（中山市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)與編碼所）
謝軍（中山市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)與編碼所）湯桂燕（中山市民政局）

摘要：我國老齡化趨勢正在加劇，養(yǎng)老機構(gòu)普遍缺乏營養(yǎng)專業(yè)人員的指導(dǎo)和規(guī)范化的膳食服務(wù)體系。本文在對國內(nèi)外老年人營養(yǎng)現(xiàn)狀、營養(yǎng)不良原因及我國養(yǎng)老機構(gòu)膳食服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及管理現(xiàn)狀進行分析的基礎(chǔ)上，對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)膳食服務(wù)規(guī)范進行了研究，提出養(yǎng)老服務(wù)業(yè)膳食服務(wù)規(guī)范框架，包括遵循原則、膳食服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)管理辦法。

關(guān)鍵詞：老年人營養(yǎng)狀況膳食服務(wù)規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)業(yè)

1）基金項目：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局科技計劃項目《廣東養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系和服務(wù)質(zhì)量評價研究》（項目編號：2010CB14）；中山市科技計劃項目《中山養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建與實施》（項目編號：20103A230）。

1　引言

按照聯(lián)合國規(guī)定，60歲以上老年人占總?cè)丝诒壤_到或超過10％的國家即屬于老齡化國家。美國于20世紀(jì)40年代就進入了老齡化社會，是世界上最早進入老齡化的國家。中國也于1999年進入老年化國家行列。根據(jù)2015年《中國人口統(tǒng)計年鑒》顯示，截至2014年底，我國65歲以上的老年人口為1.37億，占總?cè)丝诘?0.1％，比2013年上升了0.4個百分點，社會老年撫養(yǎng)比達到13.7％。民政部印發(fā)的《2014年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》中的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，全國60歲及以上老年人口為21242萬人，占總?cè)丝诘?5.5％。而且我國老齡化趨勢正在加劇，預(yù)計到21世紀(jì)中葉我國老年人數(shù)量將超4億，每3人中就會有一個老年人。

老齡化速度過快將導(dǎo)致社會養(yǎng)老壓力加大，同時對老年人服務(wù)及養(yǎng)老方式也提出了新的挑戰(zhàn)。如何在“未富先老”的經(jīng)濟和社會條件下，更好地承擔(dān)社會養(yǎng)老職責(zé)，滿足老年人群體需求，改善和提高老年人生活質(zhì)量，已經(jīng)成為擺在政府面前的一道新難題。盡管政府現(xiàn)在對養(yǎng)老服務(wù)越來越重視，但是目前養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量少、服務(wù)項目不完善、老年產(chǎn)品匱乏等問題仍然比較突出。民政部發(fā)布的《2014年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施有94110個，其中：養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)33043個，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施18927個，互助型的養(yǎng)老設(shè)施40357個，軍隊離退休干部休養(yǎng)所1783個；各類養(yǎng)老床位577.8萬張，比2013年增長17.0％。與龐大的老年人群體相比，養(yǎng)老床位仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。此外，缺乏營養(yǎng)專業(yè)人員的指導(dǎo)和規(guī)范化的膳食服務(wù)體系，使得養(yǎng)老機構(gòu)中老年人的營養(yǎng)狀況不容樂觀。因此，在完善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系和質(zhì)量評價指標(biāo)體系的同時，還需關(guān)注和重視膳食服務(wù)規(guī)范體系的建設(shè)。

2　老年人營養(yǎng)現(xiàn)狀

國外對老年人的營養(yǎng)及營養(yǎng)管理研究較為重視，但是老年人的營養(yǎng)不良現(xiàn)象仍然很突出。老年營養(yǎng)不良是指：老年人群由于機體需要與營養(yǎng)素攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀[1]。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩兩方面。營養(yǎng)缺乏是指機體因攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。如地方性甲狀腺腫大、壞血病、貧血等都屬于營養(yǎng)缺乏病，分別由于碘、維生素C、鐵等攝入不足造成。營養(yǎng)過剩是指機體攝取過多營養(yǎng)素，攝入的能量遠(yuǎn)超過機體消耗的能力，多余部分在體內(nèi)堆積并引起的病理狀態(tài)，如肥胖癥、高脂蛋白血癥等。日本研究人員對日本226例老年患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的占19.9％，處于將要發(fā)生營養(yǎng)不良的危險狀態(tài)占58.0％[2]。在澳大利亞，研究人員調(diào)查了養(yǎng)老機構(gòu)中103名老年人的健康狀況，發(fā)現(xiàn)34％處于蛋白質(zhì)營養(yǎng)失衡，62％為能量攝入不足[3]。瑞典則有三分之二的家庭療養(yǎng)老年人被評估為營養(yǎng)不良或是體重不足[4]。由此可見，國外研究機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的老年人的營養(yǎng)情況非常嚴(yán)峻，在不同環(huán)境中，老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的概率不同，這與營養(yǎng)膳食搭配和個人的飲食習(xí)慣都有關(guān)。

我國老年人的健康狀況同樣不容樂觀，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，特別是在老年人高度集中的養(yǎng)老機構(gòu)中，營養(yǎng)問題更為突出。研究顯示，居家養(yǎng)老的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率達5％~10％；社區(qū)養(yǎng)老者，營養(yǎng)狀況較差，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達22.5％[5]；住院或養(yǎng)老院居住者，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30％~78％[6-8]。老年人的膳食結(jié)構(gòu)存在不合理現(xiàn)象：脂肪攝入量過多，蔬菜、水果攝入量不足，鈣、鐵、維生素A、D等部分營養(yǎng)素缺乏依然存在。中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查顯示，我國老年人貧血的患病率達到21.5％。

營養(yǎng)不良將造成老年人免疫功能降低、組織器官萎縮加速、感染疾病機會增加、生活質(zhì)量降低、增加死亡和發(fā)病率[9]。老年人脂肪、飽和脂肪、膽固醇的過量攝入，常導(dǎo)致血脂升高、體重指數(shù)增加，會增加老年人誘發(fā)心血管疾病的危險；高能量、高脂肪、高鹽攝入、超重及肥胖都是誘發(fā)老年人高血壓的危險因素。如果老年人營養(yǎng)失衡、體內(nèi)缺乏抗氧化營養(yǎng)素，不利于治療冠心病、白內(nèi)障等慢性疾病。在養(yǎng)老機構(gòu)中營養(yǎng)問題引起的慢性非傳染性疾病甚為突出，養(yǎng)老機構(gòu)老年人慢性非傳染性疾病患病率高于全國平均水平。研究人員在北京市33家社會辦養(yǎng)老院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有兩種或以上疾病的老年人約占全部被調(diào)查者的55.4％，有三種或以上疾病的老年人超過四分之一，其中高達36.8％的老年人受高血壓困擾[10]。對青島市兩所養(yǎng)老機構(gòu)320例生活可自理老人的調(diào)查顯示，高血壓患病率高達54.3％，為檢出率首位[11]。

導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良的原因很多，除了老年人生理機能改變、精神和心理狀態(tài)、長期服用多種藥物等方面外，飲食行為習(xí)慣也是一個重要的因素。越來越多的調(diào)查表明，很多疾病均與長期的不當(dāng)飲食有關(guān)。老年人由于味覺減退，喜歡吃味重的食物;不愿浪費，常食剩菜剩飯等。此外，由于身體活動的減少和各種疾病的困擾，老年人少食或不食某些食物，這些都會導(dǎo)致老年人食物攝入受到限制，造成營養(yǎng)素攝入不當(dāng)。長此以往，均會誘發(fā)老年人營養(yǎng)不良。錯誤的飲食觀念也讓很多中國老人營養(yǎng)狀況不佳。大量食用精米精面、高脂和高熱量的食物已成為世界范圍內(nèi)老年人糖尿病、腸癌、胰腺癌發(fā)病率迅速攀升的一個重要原因。不過國內(nèi)研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲食由養(yǎng)老機構(gòu)提供的老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于飲食為自助的老年人，一個主要原因是與養(yǎng)老機構(gòu)提供的膳食不合理有關(guān)[12]。養(yǎng)老院作為社會養(yǎng)老的一部分，很多養(yǎng)老院的老年人營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響其健康狀況與生活質(zhì)量[13]。營養(yǎng)不良問題在養(yǎng)老機構(gòu)中普遍存在，養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)問題十分嚴(yán)峻。

3　養(yǎng)老機構(gòu)膳食服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及管理現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展、家庭規(guī)模的縮小、城市生活、工作壓力，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化，社會養(yǎng)老迅速發(fā)展。由于我國人口的老齡化日益加劇，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在我國正受到前所未有的關(guān)注。近年相繼出臺了一些標(biāo)準(zhǔn)：如GB/T 29353—2012《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》、MZ/T 032—2012《養(yǎng)老機構(gòu)安全管理》、SB/T 10944—2012《居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》、GB 50867—2013《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)》、MZ/T 039—2013《老年人能力評估》、WS/T 484—2015《老年人健康管理技術(shù)規(guī)范》、MZ/T 064—2016《老年社會工作服務(wù)指南》等?？v觀這些標(biāo)準(zhǔn)，對養(yǎng)老機構(gòu)中老年人膳食服務(wù)與管理方面的規(guī)定和規(guī)范甚少。

國內(nèi)強調(diào)膳食管理較多的地方主要集中在幼兒園和醫(yī)院，目前這兩個機構(gòu)的膳食管理受到重視。隨著養(yǎng)老服務(wù)的興起，養(yǎng)老機構(gòu)的管理水平得到提升，但是養(yǎng)老機構(gòu)中對老年人膳食營養(yǎng)和膳食管理的重視明顯不夠，仍然存在一些共性問題，包括：（1）對老年人的膳食營養(yǎng)不夠重視，營養(yǎng)不夠豐富、搭配不合理；（2）對不同老年慢性患者，缺乏有針對性的膳食供應(yīng)和營養(yǎng)干預(yù)治療；（3）養(yǎng)老機構(gòu)營養(yǎng)專業(yè)人員嚴(yán)重不足；（4）食物營養(yǎng)衛(wèi)生監(jiān)督不到位；（5）養(yǎng)老機構(gòu)膳食管理尚未引起足夠的重視，缺乏相應(yīng)的膳食服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。目前大部分養(yǎng)老機構(gòu)的膳食安排是由院長或負(fù)責(zé)人制定菜譜，由護工準(zhǔn)備膳食材料。而且很多養(yǎng)老機構(gòu)甚至把食堂社會化，承包者或配餐員缺乏相關(guān)營養(yǎng)知識，普遍缺乏科學(xué)的膳食管理，直接影響老年人的營養(yǎng)配餐[14]。很多養(yǎng)老院的老年人營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響其健康狀況與生活質(zhì)量。為了改善這一局面，有必要加快制定養(yǎng)老機構(gòu)中膳食服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為老年人提供科學(xué)、全面、安全營養(yǎng)的飲食服務(wù)。通過膳食營養(yǎng)干預(yù)有效地改善高血糖、高血脂、高血壓患者的癥狀。

4　養(yǎng)老服務(wù)業(yè)膳食服務(wù)規(guī)范框架

4.1遵循的原則

（1）平衡膳食。堅持以《中國老年人膳食指南》為指導(dǎo)，膳食供應(yīng)時，應(yīng)全面地對老年人進行一次營養(yǎng)評價，可采用體格測量或生化檢查，根據(jù)其身體情況制定個性化膳食清單，保證提供的膳食是相對平衡合理的。后期注重定期觀測其體重變化等營養(yǎng)評價指標(biāo)，根據(jù)評價結(jié)果的進展情況予以改進。

（2）食物多樣化和禁忌。食物供應(yīng)要盡量多樣化，要保證有四大類食物組成，即糧油類、奶類、蔬菜水果類和魚肉蛋及豆制品類，確保營養(yǎng)較為全面。少吃或不吃葷油、肥肉、油炸食品、甜點心及含膽固醇較高的動物內(nèi)臟等食物。食物要以少油、少鹽、少辛辣、不涼、易消化、易吸收為準(zhǔn)則；多選用蒸、煮、燴、燉等方法烹調(diào)[15]。

（3）少量多餐。應(yīng)提倡少量多餐，一般為一天4~5餐（三餐兩點式）為佳，要注意早餐的質(zhì)量。

（4）充分尊重老年患者個體飲食習(xí)慣。老年患者采取在保證食品品種的基礎(chǔ)上自選訂飯， 其數(shù)量由營養(yǎng)專業(yè)人員控制，以達到既保證營養(yǎng)需求又符合患者個體飲食習(xí)慣的原則。

4.2具體膳食服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)范圍包括：食物的采購、處理、儲存、烹飪、供應(yīng)過程，以及提供適宜的就餐環(huán)境和為老人提供膳食及食品的衛(wèi)生監(jiān)控管理。

4.3服務(wù)規(guī)范

（1）從業(yè)人員應(yīng)每半年體檢1次，有記錄，按GB 14934—1994《食（飲）具消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中7.6“個人衛(wèi)生與健康要求”的規(guī)定，注意個人衛(wèi)生。

（2）傳染病人不應(yīng)從事膳食工作。

（3）餐飲用具有清洗、消毒和儲存設(shè)施設(shè)備。

（4）服務(wù)應(yīng)符合《北京市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)管理辦法》第三章規(guī)定。

（5）應(yīng)搞好食品儲存、運輸、加工、制作的環(huán)節(jié)管理，做到“三不”“四隔離”“四過關(guān)”“五無”?！叭弧笔侵福翰少弳T不買腐爛變質(zhì)的原料、庫房保管員不收腐爛變質(zhì)的原料、廚師不用腐爛變質(zhì)的原料加工成品?！八母綦x”是指：成品（食物）存放實行生與熟隔離，成品與半成品隔離，食品與雜物、藥品隔離，食品與天然冰隔離?！八倪^關(guān)”是指：餐具保持清潔、定期消毒，做到一洗、二刷、三沖、四消毒?！拔鍩o”是指：提供的食品應(yīng)做到無毒、無致病菌、無寄生蟲、無腐敗變質(zhì)、無雜質(zhì)。

（6）保持廚房內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生整潔，做到“四定”：定人、定物、定時間、定質(zhì)量，劃片分工包干負(fù)責(zé)，消滅蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及孳生條件。

（7）食物中毒率0，老人滿意率≥80％。

4.4服務(wù)管理辦法

4.4.1根據(jù)營養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)要求、老年人生活、地域特點、民族、宗教習(xí)慣每周制定菜譜，公布上墻。注意營養(yǎng)、合理配餐，葷素、干稀搭配合理。

4.4.2根據(jù)老人的需要或醫(yī)囑制作普食、軟食、流食及其他特殊飲食。

4.4.3糖尿病老人的膳食，應(yīng)根據(jù)下列要求合理搭配：

（1）基本原則。合理控制總熱能；減少單糖或雙糖的食物；增加可溶性膳食纖維的攝入；選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；控制脂肪和膽固醇的攝入；提供豐富的維生素和無機鹽；合理進餐制度；限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高甘油三酯血癥的糖尿病人；宜少食多餐。

（2）膳食營養(yǎng)分配。熱量分配：蛋白質(zhì)12％~20％，脂肪20％~25％，碳水化合物55％~65％；食鹽限量在每日6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人；鈣的攝入量應(yīng)保證每日1000~1200mg，減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性；膳食纖維：每日20~35g；膽固醇：每日少于300mg；食油（植物油）：每日少于18g。

4.4.4高血壓病人的膳食，應(yīng)根據(jù)下列要求合理搭配：

（1）基本原則。減少鈉鹽；減少膳食脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；注意補充鉀和鈣；多吃蔬菜和水果；限制飲酒。

（2）膳食營養(yǎng)分配。熱量分配：蛋白質(zhì)15％左右，脂肪＜30％（一般為每日40~50g），碳水化合物55％左右（一般為每日250~350g）；食鹽限量以每日2~5g為宜；膳食鈣攝入每日800~1000mg；膳食纖維每日20~35g；膽固醇每日少于300mg；食油每日15~20g。

4.4.5為有需要的可自理老人、介助老人和所有介護老人送飯到居室，根據(jù)需要喂水喂飯。

4.4.6保證食品衛(wèi)生，做好送餐銜接，責(zé)任到人，嚴(yán)防食物中毒。

4.4.7對主要原料（油、米、鹽、肉等）實行集中采購或定點采購，供貨單位必須各種證件齊全，做好進貨、發(fā)放使用記錄，嚴(yán)禁私自采購原料。杜絕浪費和損耗現(xiàn)象。

4.4.8不得采購、加工、銷售腐爛變質(zhì)、假冒偽劣、不經(jīng)檢疫、有毒有害的食物。

4.4.9工作人員要樹立服務(wù)意識，對老人和員工態(tài)度要熱情、周到、友好，不急、不躁、不煩，不能與老人發(fā)生任何爭吵。

5　小結(jié)

本文在分析國內(nèi)外老年人營養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，闡述了我國養(yǎng)老機構(gòu)膳食服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及管理現(xiàn)狀，對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的膳食服務(wù)規(guī)范進行了研究。

關(guān)愛老年人，積極發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，是政府部門的責(zé)任和義務(wù)。膳食服務(wù)是養(yǎng)老院、敬老院、老年社會福利院、老人院、老年公寓等養(yǎng)老機構(gòu)的基本服務(wù)項目，也是關(guān)鍵服務(wù)項目之一。今后養(yǎng)老機構(gòu)在保證膳食多樣性這一基本服務(wù)的同時，還要增強膳食服務(wù)的科學(xué)性和人性化。養(yǎng)老機構(gòu)的膳食管理要實現(xiàn)科學(xué)化和規(guī)范化還有很長的路要走。因此，養(yǎng)老機構(gòu)在認(rèn)真落實《老年人權(quán)益保障法》和《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》的同時，通過進一步跟進服務(wù)人才隊伍建設(shè)，加強人員基本素質(zhì)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)和養(yǎng)老機構(gòu)營養(yǎng)科室的建設(shè)和發(fā)展，不斷完善和優(yōu)化膳食服務(wù)流程，提高服務(wù)水平和食品營養(yǎng)安全。

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A Tentative Study of Eldly Dietary Nutrition and Dietary Management Standards in Eldly Care Service

Tan Guiliang (Zhongshan Institute for Food and Drug Control,,Zhongshan Supervision Testing Institute of Quality & Metrology)
Liu Yan ( Zhongshan Torch Polytechnic ), Cheng Hao ( Zhongshan Institute of Standardization )
Xie Jun ( Zhongshan Institute of Standardization ), Tang Guiyan ( Zhongshan Department of Civil Affairs )

Abstract:China aging process has been accelating at present.Although many measures were taken in order to provide high quality services for old people in eldly care organizations, the advisements of nutrition from professional staff and service standard in these organizations are still limited.Based on the analysis of frail eldly nurtition status, reason of malnutrition and dietary standards and management status, a tentative tentative study of dietary service standards in Chinese eldly care service was conducted in this paper.The frame of dietary service standards includes principle, service subject, service standard, as well as management measure.

Key words:eldly, nutritional status, dietary service, standard, eldly care

通訊作者：劉妍 liuyan_yunnan@hotmail.com 0760-88291492。