徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局 杭州 310003）

自由職業(yè)者醫(yī)療保障路徑選擇

徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局 杭州 310003）

當今社會，經(jīng)濟發(fā)展模式發(fā)生了很大變化，就業(yè)也趨向多樣化，自由職業(yè)者的數(shù)量不斷擴大。在基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕艘院?，自由職業(yè)人員作為醫(yī)療保障的重要參保對象，其參保情況直接影響到醫(yī)療保障制度能否更加公平更可持續(xù)。本文以杭州為例，分析了醫(yī)療保障政策、經(jīng)辦服務(wù)體系對自由職業(yè)者參保路徑選擇的影響，并提出促進自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險的對策建議。

自由職業(yè)者；醫(yī)療保障

自由職業(yè)者（Self-employed）又稱“自雇人士”，他們不屬于任何一個組織，也不向任何雇主承諾從事某種職業(yè)。當前，由于經(jīng)濟發(fā)展模式的變化，就業(yè)方式也發(fā)生了很大變化，自由職業(yè)者人群數(shù)量在不斷擴大，這個群體在每個國家、每個城市、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都存在，大體可以占到就業(yè)人口的六分之一至四分之一。自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險的參保情況已直接影響到我國“全民醫(yī)?！钡臄?shù)量和質(zhì)量。

1現(xiàn)狀和問題

《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定：“職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。”因此，從法律層面上說，包括無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員在內(nèi)的自由職業(yè)者，雖然并非單位職工，也是可以參加職工基本醫(yī)療保險的。

但由于社保法出臺前，我國已經(jīng)實施了多年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，許多城鄉(xiāng)自由職業(yè)者已經(jīng)參加了新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，并享受了較多的政府補貼。而且，近年來，根據(jù)國家的要求，各地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障水平不斷提高，住院醫(yī)療費報銷比例與職工醫(yī)保的報銷比例也非常接近。在待遇水平差異不大，而繳費標準差距較大的情況下，城鄉(xiāng)自由職業(yè)者參加職工醫(yī)保的積極性不高，甚至有不少原來參加了職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)而參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。由于退休人員不用繳納醫(yī)療保險費，自由職業(yè)者退出職工基本醫(yī)療保險后，將導致職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成的重大轉(zhuǎn)變，直接改變參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，降低職退撫養(yǎng)比，導致參保人均籌資水平的下降和人均費用的提高，甚至影響職工醫(yī)?；鹗罩У钠胶鈫栴}。

2杭州實踐

杭州市同樣也面臨著這樣的問題。特別是2007年以后，出臺實施的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，將原先的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，明確杭州戶籍（含城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍）勞動年齡段內(nèi)的職業(yè)者，可以根據(jù)本人的參保意愿和繳費能力自愿選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。應(yīng)該說，杭州市的自由職業(yè)者參加基本醫(yī)?？梢杂懈嗟倪x擇。

為防止出現(xiàn)自由職業(yè)者退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)投城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況，杭州市做了一些制度性的安排。

2.1縮小參保繳費差距

對城鄉(xiāng)自由職業(yè)者參加城鄉(xiāng)居民保險的，采取“有通道不鼓勵”的做法，即對于自由職業(yè)者參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，除特困家庭成員、重癥殘疾人外，政府一律不予補貼保費，而對于持有就業(yè)援助證的就業(yè)困難人員參加職工醫(yī)保的，則準以60%的標準繳納基本醫(yī)保費，從而縮小了自由職業(yè)者參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費差距。

2.2待遇上有所區(qū)別

適當拉開職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇差距，特別在門診待遇保障方面。建立基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，自由職業(yè)者參加職工醫(yī)療保險，門診醫(yī)療費報銷比例達80%左右，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的為35%-50%（根據(jù)繳費檔次區(qū)分），以凸顯職工醫(yī)保的優(yōu)勢所在。

2.3合理設(shè)置險種轉(zhuǎn)換規(guī)則

為防止出現(xiàn)自由職業(yè)者無病時參加低繳費標準的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有病時參加高待遇水平的職工醫(yī)保的情況，政策規(guī)定自由職業(yè)者參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后需要轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，有六個月的待遇等待期。

2.4營造氛圍，優(yōu)化服務(wù)

積極營造基本醫(yī)療保險制度運行的良好氛圍，鼓勵自由職業(yè)者參加保障水平相對較高的職工醫(yī)保；積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)，方便自由職業(yè)者就近或網(wǎng)上查詢辦理職工醫(yī)療保險相關(guān)事宜；優(yōu)化參保繳費流程，采取銀行委托扣繳職工醫(yī)保費的模式，方便自由職業(yè)者連續(xù)參保繳費。

因此，杭州市雖允許城鄉(xiāng)自由職業(yè)者根據(jù)本人意愿和繳費能力選擇職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但除部分農(nóng)村居民仍延續(xù)原先新農(nóng)合習慣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外，參加職工醫(yī)保的自由職業(yè)者極少回流到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)自由職業(yè)者選擇參加職工醫(yī)保。據(jù)統(tǒng)計，參加基本醫(yī)療保險的勞動年齡段內(nèi)的自由職業(yè)者有26.20萬人，其中參加職工醫(yī)保20.52萬人，占78.31%，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的5.69萬人，占21.69%。

3 促進自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險的對策建議

3.1整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度

要消除城鄉(xiāng)戶籍壁壘，允許城鄉(xiāng)自由職業(yè)者根據(jù)本人意愿和繳費能力選擇職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，讓城鄉(xiāng)居民有權(quán)利公平享受改革開放和經(jīng)濟社會發(fā)展的成果。

3.2探索適合自由職業(yè)者特點的服務(wù)管理體系

自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險后，醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的對象從原先的“單位人”轉(zhuǎn)向“社會人”。自由職業(yè)者就業(yè)地點、時間、收入很不穩(wěn)定，其流動性、個性化的服務(wù)需求給醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作帶來了新的挑戰(zhàn)。如何方便自由職業(yè)者辦理醫(yī)保參保繳費和日常事務(wù)以及更加便捷地得到基本醫(yī)療服務(wù)，是一個值得醫(yī)保經(jīng)辦部門認真研究的課題，“線上”與“線下”相結(jié)合的經(jīng)辦服務(wù)模式，有利于提高自由職業(yè)者和醫(yī)保之間的“粘合度”，應(yīng)是一個選擇方向。

3.3健全多層次醫(yī)療保障體系，鞏固全民醫(yī)保成果

要建立健全“以人為中心”的醫(yī)療保障體系，基本保障要凸顯政府責任，不應(yīng)以年齡、性別、戶籍、就業(yè)狀態(tài)為條件。要建立更加科學合理的籌資和待遇的動態(tài)調(diào)整機制，可以參照城鎮(zhèn)居民可支配收入（或農(nóng)村居民純收入）的一定比例確定自由職業(yè)者的籌資標準，確?；踞t(yī)療保障制度可持續(xù)運行。要樹立個人健康責任理念，積極探索終生參保終生繳費的機制。

[1]中華人民共和國社會保險法（主席令第三十五號）[Z].2010.

[2]沈純道.走第三條道路—與你一起做自由職業(yè)者[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2011.

Medical Insurance Selections for Freelancers

Xu Wei (Hangzhou Medical Insurance Administration Bureau, Hangzhou, 310007)

Nowadays, the mode of economic development has changed a lot, the employment has also trended to be diversif i ed, and the number of freelancers has been raised. When we basically have achieved goal of universal health care, as important medical insurance participants, the freelancers’ insurance situation has a direct impact on the medical insurance system which should be fairer and more sustainable. Taking the practice in Hangzhou as an example, the paper analyzed the inf l uence of medical insurance policy and service system on the insurance selections of the freelancers and put forward countermeasures and suggestions to promote their participation of medical insurance.

freelancer, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.007

2015-11-27

徐瑋，中央黨校在職研究生，杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。