中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會

長期照護(hù)保障制度相關(guān)問題的探討

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會

長期照護(hù)保險(xiǎn)是基于特定的服務(wù)所作出的費(fèi)用安排，是對因照護(hù)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所作出的補(bǔ)償，本質(zhì)上是一種付費(fèi)機(jī)制。我國構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度不管是從制度構(gòu)建本身還是從服務(wù)提供體系層面都可能會遇到一些問題。

長期照護(hù)；國外實(shí)踐；問題；地方探索

由于人口老齡化的加劇、家庭結(jié)構(gòu)的小型化、疾病譜的慢性病化等因素，居民對長期照護(hù)（鑒于Long-term care在我國的表述多種多樣，本綜述統(tǒng)一表述為長期照護(hù)）的需求日益增加，世界范圍內(nèi)不少國家紛紛立法將長期照護(hù)保障作為重要的社會政策予以強(qiáng)制實(shí)施。近期，十八屆五中全會通過的“十三五”規(guī)劃建議明確提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”的要求，這是我國在“十三五”期間應(yīng)對人口老齡化和健全社會保障制度體系的重大戰(zhàn)略舉措。

2015年12月18日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會以“深入研討長期照護(hù)保險(xiǎn)制度”為主題召開第二屆三次常務(wù)理事會，重點(diǎn)對建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度需要研究的重大問題進(jìn)行深入研討。

1長期照護(hù)概念溯源及辨析

對于長期照護(hù)概念的深刻理解、正確界定和準(zhǔn)確把握是建立長期照護(hù)體系的基本前提和重要基礎(chǔ)。

回顧國外發(fā)展歷史， Long-term care（LTC）作為一個(gè)概念被明確提出是1987年。韋氏大詞典“care”是指對安全、幸福安康的一種責(zé)任和關(guān)注，包括醫(yī)療護(hù)理和非醫(yī)療護(hù)理兩方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）界定如下：LTC是由非正規(guī)照護(hù)提供者（家人、朋友或鄰居）、正規(guī)照護(hù)提供者（衛(wèi)生、社會及其他專業(yè)人士）以及志愿者進(jìn)行的護(hù)理照料活動體系，以保證那些因身體、精神及認(rèn)知能力障礙而不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。LTC在外延上包括日常生活照料（life help）、醫(yī)療保健康復(fù)（health care）和心理慰藉（psychological comfort）三方面。研究發(fā)現(xiàn)，不同國家和組織對LTC的定義雖然并不完全一致，但對其服務(wù)對象、類型、內(nèi)容與特點(diǎn)卻有著比較明確的一致性或是趨同性。因此，LTC應(yīng)翻譯為長期照護(hù)。

然而，國內(nèi)對長期照護(hù)（LTC）的翻譯、理解及使用則體現(xiàn)出一定的見仁見智色彩，存在著不同名稱、多種界定，而且使用上稍顯混亂。如長期照護(hù)，長期照料，長期照顧，長期護(hù)理，老年照護(hù)，老年照料，老年照顧，老年護(hù)理，居家照護(hù)，等等?！罢兆o(hù)”一詞,最早可見于民國漢語大詞典第七卷，釋意為照料和護(hù)理。而護(hù)理一詞是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引入我國后才出現(xiàn)，并在內(nèi)涵上著重體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

而護(hù)理學(xué)逐步發(fā)展成為一個(gè)專業(yè)學(xué)科，更強(qiáng)化了“護(hù)理”一詞的專業(yè)性。從字面上看，在對Longterm care進(jìn)行翻譯和界定的過程中，還應(yīng)充分理解care在英語語境里所蘊(yùn)含的豐富性——既可譯解為專業(yè)色彩濃厚的“護(hù)理”，也可理解為偏于日常生活色彩的“照顧”或“照料”。因此，無論是從其概念內(nèi)涵還是字面含義，均應(yīng)采用“長期照護(hù)”為宜。如此，既可把長期照護(hù)從醫(yī)療服務(wù)的供給體系中相對分離出來，又把長期照護(hù)本身很難徹底杜絕專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)實(shí)情況體現(xiàn)出來。

2國外長期照護(hù)保障的實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)

上個(gè)世紀(jì)以來，不少國家通過立法建立了比較成熟的長期照護(hù)保障制度體系，按照籌資來源的不同，國際上長期照護(hù)保障分為四種模式。一是長期照護(hù)津貼模式（Long-Term Care Allowance），它是指主要通過政府財(cái)政支出購買長期照護(hù)服務(wù)提供給有需要的老年人以及補(bǔ)助給非正規(guī)者的一種社會保障制度形式。如英國、澳大利亞、加拿大等。二是長期照護(hù)社會保險(xiǎn)模式（Social Long-Term Care Insurance），它是指政府頒布照護(hù)保險(xiǎn)法律，以社會化（個(gè)人、企業(yè)及政府）籌資的方式來解決老年人長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題。如荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本、韓國等。三是長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)模式（Private Long-Term Care Insurance），它實(shí)質(zhì)是一種市場化的金融產(chǎn)品，由個(gè)人投保、保險(xiǎn)公司支付現(xiàn)金或提供服務(wù)的形式來實(shí)現(xiàn)。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭和我國臺灣地區(qū)都有商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)。四是社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式（Pay from Medical Insurance），它是指用社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付老年人接受長期照護(hù)服務(wù)的費(fèi)用。如法國。目前，法國政府正在考慮是否要單獨(dú)建立長期照護(hù)社會保險(xiǎn)制度來解決社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政支持的壓力。

通過分析以上四種模式發(fā)現(xiàn)，我國無法完全依賴財(cái)政支付長期照護(hù)費(fèi)用，也無法效仿美國的商業(yè)保險(xiǎn)模式，更不能重蹈法國覆轍，試點(diǎn)推行長期照護(hù)社會保險(xiǎn)才是最優(yōu)選擇。

在分析國外長期照護(hù)制度籌資模式、資金來源與責(zé)任機(jī)構(gòu)、覆蓋對象與受益資格、審查機(jī)構(gòu)與等級認(rèn)定、保險(xiǎn)繳費(fèi)與支付方式、服務(wù)類型與供給網(wǎng)絡(luò)、風(fēng)險(xiǎn)控制與質(zhì)量監(jiān)管等方面特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，主要得出如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

第一，各國長期照護(hù)制度均呈現(xiàn)一種模式為主、多種模式并存的現(xiàn)象。第二，立法先行與規(guī)范責(zé)任機(jī)構(gòu)是共同的做法。第三，長期照護(hù)服務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的同時(shí)注重精神保障。第四，財(cái)政支持和服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)以民間機(jī)構(gòu)為主體是各國的重要特征。第五，服務(wù)對象以失能老年人為主實(shí)現(xiàn)了制度建立的初衷。第六，預(yù)防先于照護(hù)，居家照護(hù)先于機(jī)構(gòu)照護(hù)。第七，失能等級認(rèn)定、服務(wù)供給遴選、護(hù)理員培訓(xùn)以及質(zhì)量監(jiān)管的 “四駕馬車”，是確保制度有效性和可持續(xù)性的重要配套機(jī)制。第八，體現(xiàn)社會公平是各國長期照護(hù)保障制度的重要依托。不少國家對符合條件、繳不起保險(xiǎn)費(fèi)的特困者和特定人群實(shí)行減免政策。

同時(shí)，國外長期照護(hù)保障制度也遇到了極大挑戰(zhàn)。第一，政府財(cái)政壓力增大。為此，各國實(shí)行一系列改革措施，如引導(dǎo)居家照護(hù)、提高繳費(fèi)率、適度降低待遇支付等。第二，不同等級之間的老年人待遇和地區(qū)之間負(fù)擔(dān)的公平性難以保證。第三，支付方式面臨兩難選擇。給付現(xiàn)金與提供服務(wù)各有利弊，但實(shí)際情況是不能只采用一種。第四，服務(wù)質(zhì)量是各國比較頭痛的問題。盡管采取了年度審查、淘汰機(jī)制以及提高護(hù)工工資等措施，但各國仍還在努力中。

3我國構(gòu)建長期照護(hù)保障制度的初步思考及可能遇到的問題

目前，我國醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育五大社會保險(xiǎn)已基本建立健全?，F(xiàn)階段急需解決的是人口老齡化、計(jì)劃生育政策帶來的問題，集中反映在老年人的照護(hù)問題上?！笆濉币?guī)劃建議在人口均衡發(fā)展部分提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。因此，建立長期照護(hù)保障制度是必然趨勢，是我國政府在民生領(lǐng)域的重大探索，當(dāng)前，研究建立長期照護(hù)保險(xiǎn)尤為迫切。

長期照護(hù)保險(xiǎn)是基于特定的服務(wù)所作出的費(fèi)用安排，是對因照護(hù)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所作出的補(bǔ)償，本質(zhì)上是一種付費(fèi)機(jī)制。我國構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度不管是從制度構(gòu)建本身還是從服務(wù)提供體系層面都可能會遇到一些問題。

從長期照護(hù)保險(xiǎn)制度視角來看，可能會遇到以下幾個(gè)問題。一是責(zé)任主體問題。責(zé)任主體包括幾個(gè)層面的問題。第一層面，長期照護(hù)保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的問題。從我國商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀來看，社會自動解決長期照護(hù)問題不可能，因此必須由政府主導(dǎo)實(shí)施，這就決定了長期照護(hù)保障應(yīng)是以社會保險(xiǎn)形式為主導(dǎo)、其他多種形式并存的一種多層次的保障體系。第二層面，如果由政府主導(dǎo)，由哪個(gè)部門牽頭的問題，部門之間如何分工。第三層面，政府、市場、社會、家庭或個(gè)人責(zé)任劃分的問題。二是保障程度問題。保障程度包括保障對象、保障內(nèi)容、保障水平等問題。在這個(gè)問題上，我們應(yīng)該冷靜，政府不可能包攬過多，必須根據(jù)有限的條件，從最急迫的問題入手，并鎖定有限的目標(biāo)。三是實(shí)現(xiàn)路徑問題。實(shí)現(xiàn)路徑主要有三大問題，即如何籌集資金，如何支付，如何管理?；I資是制度建立之基礎(chǔ)，而支付方式和管理方式是長期照護(hù)保險(xiǎn)制度相對于其他社會保險(xiǎn)制度更為復(fù)雜的兩個(gè)問題。

從長期照護(hù)服務(wù)供給視角來看，可能會遇到以下幾個(gè)問題。

一是供給側(cè)體制性障礙問題。其核心是行政化的部門分割和行政壟斷服務(wù)供給與多元化、市場化的居民需求之間的沖突。公立醫(yī)院改革停滯不前，分工協(xié)作的診療體系沒有形成，醫(yī)生自由職業(yè)未能真正實(shí)現(xiàn)。這些體制性障礙若不解決最終會阻礙長期照護(hù)保險(xiǎn)制度作用的發(fā)揮。

二是長期照護(hù)服務(wù)供給不足的問題。包括人和機(jī)構(gòu)兩方面，護(hù)士和長期照護(hù)專業(yè)人員嚴(yán)重短缺，長期照護(hù)供給存在總量嚴(yán)重不足、結(jié)構(gòu)不合理、對接錯(cuò)位的問題。以上兩個(gè)問題實(shí)質(zhì)是一個(gè)問題的兩個(gè)方面，其核心仍在于第一個(gè)問題。

三是居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三者的協(xié)調(diào)問題。國家提出“9064”的養(yǎng)老服務(wù)模式，即90%的老人在家里養(yǎng)老，6%的老人在社區(qū)養(yǎng)老，4%的老人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，長期照護(hù)服務(wù)模式是否也可遵循這一理念。

4地方長期照護(hù)保障制度探索

當(dāng)前我國進(jìn)行長期照護(hù)保障制度探索的地方并不是很多，省級層面有山東、上海等地，地市一級有青島、杭州、長春等地。通過比較青島、杭州、長春三個(gè)地方的實(shí)踐情況發(fā)現(xiàn)，三者有以下幾點(diǎn)共性。

一是制度建立的背景相同，即均面臨老齡化加劇的問題。如青島市60歲以上老年人口達(dá)到153萬，占總?cè)丝诘?9.6%，高出全國4.1個(gè)百分點(diǎn)。長春市60歲及以上老年人口131.6萬人，占全市戶籍人口的17.4%。杭州市60周歲以上老年人口占全市總?cè)丝诟哌_(dá)20%以上。

二是制度建立的目標(biāo)相同，即均是為應(yīng)對長期照護(hù)需求迫切的現(xiàn)狀作出的制度安排。如青島市的半失能老人接近20萬人，而完全失能老人接近10萬人。長春市每年因疾病導(dǎo)致失能需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一級護(hù)理的達(dá)9萬人次左右，其中重度失能人員有7162人。杭州市也同樣面臨需求迫切與供給不足并存的問題。隨著失能群體增多，照護(hù)需求也日益增長，倒逼長期照護(hù)保障制度出臺。

三是醫(yī)?；鹁薪Y(jié)余。青島市通過優(yōu)化、調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)，每年從醫(yī)保基金劃入8個(gè)億左右，解決了照護(hù)保險(xiǎn)的資金來源問題。長春市職工照護(hù)保險(xiǎn)資金主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)方式籌集，以當(dāng)月職工醫(yī)保繳費(fèi)工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分別從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)0.2個(gè)百分點(diǎn)、統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.3個(gè)百分點(diǎn)。居民照護(hù)保險(xiǎn)資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)?；鹬刑崛?。這些都為開展長期照護(hù)保險(xiǎn)提供了資金保障。

從實(shí)施情況來看，這些地區(qū)的長期照護(hù)保險(xiǎn)取得初步成效。

第一，減輕了失能群體的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)。如青島市照護(hù)保險(xiǎn)不設(shè)起付線，其中參保職工報(bào)銷90%，參保居民報(bào)銷80%。

統(tǒng)計(jì)顯示，2012年以來，照護(hù)保險(xiǎn)人均床日費(fèi)用56.2元，只有二、三級醫(yī)院的1/20；人均床日個(gè)人負(fù)擔(dān)4.2元，只有二、三級醫(yī)院的1/77，大大減輕了個(gè)人和家庭的負(fù)擔(dān)。長春市失能人員入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全年費(fèi)用在4萬元左右，通過醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償，參保職工全年只需承擔(dān)3600元左右，參保居民只需承擔(dān)7200元左右。

第二，促進(jìn)了照護(hù)機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展和護(hù)理專業(yè)人員的培養(yǎng)。目前青島市照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)由最初的4家發(fā)展到482家，護(hù)理床位達(dá)到三千七百多張，其中民營機(jī)構(gòu)占95%，提供了98%的服務(wù)量，成為護(hù)理服務(wù)的絕對主體。長春市照護(hù)保險(xiǎn)啟動后，全市35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部設(shè)立了“照護(hù)保險(xiǎn)專區(qū)”、“照護(hù)病房”、“照護(hù)床頭卡”及“長春照護(hù)”胸牌等標(biāo)識，護(hù)理方式從粗淺的生活護(hù)理向精細(xì)化的專業(yè)護(hù)理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)服務(wù)水平的提升。

第三，擴(kuò)大了當(dāng)?shù)氐木蜆I(yè)渠道。目前，長春市擁有專業(yè)護(hù)理人員4000多人。按照1∶3的失能人員照護(hù)比例，全市需要約3萬名專業(yè)照護(hù)人員，缺口較大。預(yù)計(jì)未來幾年，護(hù)理專業(yè)在長春將形成產(chǎn)業(yè)化發(fā)展態(tài)勢，成為擴(kuò)大就業(yè)的一條重要渠道。

(本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

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1674-3830（2016）1-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.009