丁小胡 鄭小林

（河南省焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

欠費(fèi)企業(yè)退休人員醫(yī)保待遇的思考
——以焦作市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敗訴為例

丁小胡 鄭小林

（河南省焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

焦作市醫(yī)保中心被參保退休人員告上法庭，并且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敗訴，引發(fā)爭議。社會(huì)保險(xiǎn)法是退休人員勝訴的利器，但因缺失與其配套的法規(guī)，難以成為依法經(jīng)辦的依據(jù)；按現(xiàn)行的地方政策規(guī)定，職工繳滿一定繳費(fèi)年限，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇，那么退休人員待遇是否還受單位欠費(fèi)的影響？本文通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩審敗訴案件進(jìn)行理性分析。

醫(yī)保待遇；企業(yè)欠費(fèi)；退休人員；法律法規(guī)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被參保人員告上法庭并且以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敗訴告終，這在全國范圍尚屬鮮見。發(fā)生在河南省焦作市的這起案子，因被告、審理結(jié)果的出人意料而引發(fā)出一場仁者見仁、智者見智的議論，有必要進(jìn)行一番理性思考和分析。

1 案件起因及審理情況

1.1 人社部門和醫(yī)保中心成為共同被告

2012年9月25日，焦作市某科技有限公司退休人員王某某以焦作市人社局、市醫(yī)保中心不作為為由，向所在區(qū)人民法院提起行政訴訟。原告稱，自己1994年退休，因所在企業(yè)停產(chǎn)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從2009年2月起醫(yī)保IC卡被停止充值，造成本人到定點(diǎn)藥店買藥、門診看病等費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)，合法權(quán)益受到了侵害，要求恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡充值待遇，并結(jié)清拖欠個(gè)人賬戶款項(xiàng)。

1.2 王某某所在單位相關(guān)情況

原告王某某所在的某科技有限公司原是一家大型國有企業(yè)，經(jīng)改制成為一家股份制企業(yè)。長期停產(chǎn)后，從2009年2月起停止繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，到2015年12月已欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1986.7萬元。按有關(guān)政策規(guī)定，該單位所有職工及退休人員無法享受IC卡充值待遇，涉及在職職工1856人、退休1307人。退休人員長期不能享受門診看病、藥店買藥刷卡待遇，是引起上訪并訴諸法律的直接原因。

1.3 一審“敗訴”

焦作市解放區(qū)人民法院于2012年11月15日進(jìn)行了公開審理。

原告王某某認(rèn)為：1、醫(yī)保中心把在職職工與退休人員同等對(duì)待，不加區(qū)別，違背了依法行政的原則；2、原告從退休之日起，已不再承擔(dān)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)；3、某科技有限公司（原告所在單位）沒有為原告繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任。要求：享受本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡充值，并結(jié)清拖欠的個(gè)人賬戶款項(xiàng)。

被告焦作市醫(yī)保中心認(rèn)為：1、原告的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶暫不充值有法可依。根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)＜社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例＞有關(guān)問題的通知》（豫政辦【1999】35號(hào)，以下簡稱35號(hào)文件）第六條規(guī)定，“繳費(fèi)單位和個(gè)人不能按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，視為欠繳。欠繳單位和個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月份，暫不記入個(gè)人賬戶，繳費(fèi)單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)齊欠繳金額后方可補(bǔ)記入個(gè)人帳戶”。王某某退休前所在單位保費(fèi)繳至2009年1月，按規(guī)定對(duì)該單位的在職和退休人員作出暫不記入個(gè)人賬戶的處理。2、按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，市醫(yī)保中心多次對(duì)該單位下達(dá)《催繳通知書》，并提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其實(shí)施勞動(dòng)監(jiān)察。要求：駁回原告對(duì)醫(yī)保中心的訴訟請(qǐng)求。

審理結(jié)果：2013年3月29日，焦作市解放區(qū)人民法院經(jīng)過審理后認(rèn)為，焦作市醫(yī)保中心對(duì)退休人員王某某停止IC卡充值，致使原告買藥、門診看病不能享受醫(yī)保待遇的做法不對(duì)。于是，以焦作市醫(yī)保中心在本案中的辯解理由不足為由，維持原告的訴訟請(qǐng)求。

1.4 提請(qǐng)“二審”

市醫(yī)保中心不服一審判決，向中級(jí)法院提出上訴。

二審法院于2013年11月20日審理認(rèn)為，王某某在2009年2月之前一直按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，后因其退休前所在的某科技有限公司長期欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，焦作市醫(yī)保中心從2009年2月起至2011年7月1日《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施前，暫停王某某個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡充值的做法，符合河南省人民政府辦公廳35號(hào)文件規(guī)定，待某科技有限公司按照規(guī)定補(bǔ)齊欠繳金額后，王某某可恢復(fù)被醫(yī)保中心暫停期間的個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡充值待遇。社會(huì)保險(xiǎn)法自2011年7月1日起實(shí)施，該法第27條規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，從2011年7月1日起，焦作市醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)王某某的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。判決：焦作市醫(yī)保中心于本判決十日內(nèi)，按照法定職責(zé)，恢復(fù)王某某自2011年7月1日后應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡充值，結(jié)清拖欠其個(gè)人賬戶的款項(xiàng)，并成為終審判決。

2 應(yīng)對(duì)辦法

焦作市醫(yī)保中心接到判決書后，采取了積極的應(yīng)對(duì)措施：一是向上級(jí)行政主管部門和省醫(yī)保中心作出請(qǐng)示，尋求政策支持。二是向焦作市人社局企業(yè)改制辦公室提出申請(qǐng)，從市級(jí)解困資金中借資100萬元，用于為某科技有限公司按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但這筆資金僅夠繳納某科技有限公司5個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于該公司高達(dá)1986.7萬元的總欠費(fèi)只是杯水車薪，問題并未得到徹底解決。

2011年10月1日，焦作市實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，當(dāng)時(shí)出臺(tái)的《焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》，已經(jīng)充分體現(xiàn)了對(duì)企業(yè)退休人員的照顧。該通知有兩個(gè)亮點(diǎn)：一是取消了對(duì)欠費(fèi)單位退休人員住院報(bào)銷的限制，欠費(fèi)單位退休人員住院看病有了保障；二是取消了退休人員占在職人員比例超過30%的用人單位，每人按月收取50元調(diào)劑金的規(guī)定。這兩項(xiàng)規(guī)定讓廣大退休人員和退休人員過多的老企業(yè)得到了實(shí)惠，受到參保職工尤其是退休人員的稱贊，但考慮到基金的支撐能力和對(duì)基金征繳的影響，沒有作出對(duì)欠費(fèi)單位退休人員IC卡充值的規(guī)定。

3 政策辨析與糾結(jié)

盡管法院對(duì)本案作出終審判決，但聯(lián)想到與此相關(guān)的法律法規(guī)和文件規(guī)定，欠費(fèi)單位退休人員該不該享受醫(yī)保IC卡充值待遇的問題依然存在政策上的糾結(jié)。

3.1 社會(huì)保險(xiǎn)法施行的糾結(jié)

一方面，社會(huì)保險(xiǎn)法成為參保人員維權(quán)的利器，社會(huì)保險(xiǎn)法第27條關(guān)于“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”的規(guī)定，使王某某成為勝訴者，作為以維護(hù)參保人員合法權(quán)益為己任的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)者，我們?yōu)榇烁吲d；另一方面，社會(huì)保險(xiǎn)法頒布實(shí)施后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理應(yīng)依據(jù)這部法律開展各項(xiàng)工作，但由于國家沒有出臺(tái)配套法規(guī)和規(guī)范性文件，致使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因缺失操作依據(jù)而無法執(zhí)行，何時(shí)才能出臺(tái)配套法規(guī)，形成良好的法律法規(guī)體系和良法善治局面，人們不得而知。

3.2 欠費(fèi)單位與破產(chǎn)、撤銷單位有關(guān)政策的糾結(jié)

《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見的通知》（豫政[1999]38號(hào)）中規(guī)定：“破產(chǎn)、撤銷單位的退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位按照當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇”。如果欠費(fèi)單位不繳納所欠的單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休人員就可享受醫(yī)保卡待遇。那么，讓破產(chǎn)、撤銷單位為其退休人員一次繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是否有失公平？ 是否會(huì)引發(fā)攀比而難以實(shí)施？

3.3 關(guān)于繳費(fèi)年限政策的糾結(jié)

焦作市人民政府辦公室《關(guān)于建立市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度的通知》（焦政辦【2002】56號(hào)）中規(guī)定：“參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年的，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！边@里強(qiáng)調(diào)的是繳費(fèi)年限，并未有退休后與單位繳費(fèi)相聯(lián)系的規(guī)定。從這一政策看，參保人員退休后與單位繳費(fèi)脫鉤符合政策規(guī)定。

3.4 關(guān)于不同身份退休人員有關(guān)政策的糾結(jié)

目前有兩類退休人員，一類是企業(yè)退休人員，約占退休人員總數(shù)的90%；另一類是由職業(yè)中介機(jī)構(gòu)接受檔案托管、代收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到退休年齡的原靈活就業(yè)人員。按照焦作市原勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于焦作市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的意見》（焦勞社[2004]106號(hào)），“靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，辦理退休實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度和實(shí)際繳費(fèi)年限制度。最低繳費(fèi)年限男職工不低于30年，女職工不低于25年，但實(shí)際繳費(fèi)年限（指本人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的累計(jì)年限）須滿l0年?！敝灰獫M足上述規(guī)定，退休后即可正常享受包括醫(yī)保IC卡充值待遇。而從企業(yè)退休的人員也要達(dá)到最低繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的規(guī)定。但是，從職業(yè)中介機(jī)構(gòu)退休的原靈活就業(yè)人員在享受待遇上卻不受單位欠費(fèi)的影響，而從企業(yè)退休的人員卻因單位欠費(fèi)而不能享受正常的醫(yī)保待遇，出現(xiàn)了繳費(fèi)年限相同、待遇享受各異的不公平現(xiàn)象。一些困難企業(yè)職工怕退休后待遇不保，寧愿每年花60元代理費(fèi)，也要提前把檔案存到職業(yè)中介機(jī)構(gòu)，變成由中介機(jī)構(gòu)退休的人員，以確保自己退休后能享受正常的醫(yī)保待遇。由此可見，退休人員與單位繳費(fèi)脫鉤勢在必行。但上面無規(guī)定，下面不能自作主張。

4 亟待完善法律法規(guī)政策體系

參保人員依法維權(quán)是建設(shè)法治醫(yī)保的群眾基礎(chǔ)，值得充分肯定和大力倡導(dǎo)，能促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法辦事。但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能靠參保人員告狀改進(jìn)工作，自覺地依法經(jīng)辦才是取信于民、建設(shè)公平可持續(xù)醫(yī)保制度的根本之道。平心而論，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非不想依法辦事，只是在一定程度上缺乏依法辦事的必要條件，即缺乏操作性強(qiáng)的健全的法律法規(guī)體系。期待加快頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)與社會(huì)保險(xiǎn)法配套的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)及規(guī)范性文件，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有法可依、有法能依創(chuàng)造良好的法治環(huán)境和政策及管理?xiàng)l件。據(jù)了解，目前河南省各地市對(duì)欠費(fèi)單位退休人員享受醫(yī)保待遇的管理，還停留在省政府辦公廳35號(hào)文件規(guī)定上，保不準(zhǔn)哪一天還會(huì)在某地市出現(xiàn)一個(gè)李某某、張某某。他們告醫(yī)保中心，也是迫于無奈，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)深刻體諒他們的心情和困難，設(shè)身處地解決他們遇到的難題，和老百姓同心同德，共建醫(yī)保大業(yè)。

[1]國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)【1998】44號(hào)）[Z].

[2]焦作市職工醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)政策選編[Z].

[3] 河南省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)問題的通知，河南省人民政府辦公廳文件（豫政辦【1999】35號(hào)）[Z].

[4]河南省人民政府，關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知,豫政[1999]38號(hào)[Z].

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Thinking on the Health Insurance Benefits of the Retirees of the Enterprises Having Arrears of Premium--taking the defeated suit of Jiaozuo as an example

Ding Xiaohu Zheng Xiaolin
(Social Health Insurance Center of Jiaozuo, Henan, Jiaozuo, 454000)

Social Health Insurance Center of Jiaozuo was sued by the insured retirees, with the insurance agency losing the suit, which caused many controversies. Social insurance law is the basis for the retirees to win the suit. Because of lacking supportive regulations, it is dif fi cult for it to be a law-basis for insurance agencies. By current local policies and regulations, which indicate that when an employee has paid the premium for certain length of time, then, after they are retired, they can enjoy the basic medical insurance treatment without paying premiums anymore. Whether the retirees’ bene fi ts are affected due to the enterprises having arrears of premium? This paper rationally analyzed the case which was defeated twice by insurance agency side.

insurance bene fi t, enterprise having arrears, retirees, laws and regulations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.013

2016-2-15

丁小胡，焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任。主要研究方向，醫(yī)療保險(xiǎn)管理。