胡繼嶺七臺(tái)河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺(tái)河　154600

芻議胃腸道腫瘤合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療

胡繼嶺
七臺(tái)河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺(tái)河154600

目的初步探討臨床胃腸道腫瘤合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療效果。方法收集18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料，患者術(shù)后24 h采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用制劑益力佳，并在應(yīng)激期對(duì)患者血糖指標(biāo)采用胰島素靜脈持續(xù)滴注及穩(wěn)定期中效胰島素皮下注射方法進(jìn)行有效控制，觀察患者治療效果。結(jié)果患者對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)都具有一定的耐受性，沒(méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。對(duì)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵及前清蛋白等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定可顯著提高（P＜0.05）；體重、血紅蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的變化不明顯（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指標(biāo)顯著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。結(jié)論臨床胃腸道腫瘤合并糖尿病患者，應(yīng)采用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在術(shù)后早期進(jìn)行應(yīng)用，達(dá)到對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的。胰島素采用靜脈滴注結(jié)合皮下注射方法對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行控制是比較安全有效的治療方法。

糖尿病患者；胃腸道腫瘤；圍術(shù)期療效

在臨床中，胃腸道腫瘤患者合并糖尿病將明顯增加術(shù)前準(zhǔn)備的復(fù)雜性，也增大手術(shù)難度。隨著近年來(lái)同時(shí)患有這兩種疾病的患者不斷增加，患者同時(shí)伴隨程度不同的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪異常代謝癥狀表現(xiàn)，一些患者還同時(shí)伴隨比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染等狀況使患者加重糖代謝紊亂癥狀，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生十分不利的影響［1］，對(duì)圍術(shù)期的臨床治療水平提出了更高的要求。該研究收集2014年1月—2015年1月期間的18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料及治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月—2015年1月期間的18例胃腸道腫瘤合并糖尿病患者有關(guān)資料，其中有8例男患者，10例女患者，患者年齡在45～71歲之間，平均年齡（57.2±2.6）歲?；颊卟淮嬖谖呛峡诏浖案骨荒撃[癥狀，也沒(méi)有產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒，患者術(shù)前空腹血糖高于6.1 mmol/L。

1.2方法

患者確診為糖尿病后，通常采用口服降糖藥物進(jìn)行治療，但在術(shù)前1周左右時(shí)間應(yīng)將藥物停用，餐前改用皮下注射胰島素方法進(jìn)行治療，圍術(shù)期可將靜脈置管在鎖骨下實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行輸注，采用微量血糖儀對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)控制。鎖骨穿刺導(dǎo)管應(yīng)連接三通閥門或三腔鎖，利于注射胰島素。在控制患者血糖指標(biāo)低于8.3 mmol/L，尿糖在（±～+）時(shí)進(jìn)行手術(shù)最為適宜［2］。

術(shù)前對(duì)患者血糖應(yīng)進(jìn)行1次檢測(cè)，術(shù)中對(duì)患者血糖指標(biāo)每次監(jiān)測(cè)1～2 h，結(jié)合血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，控制血糖指標(biāo)達(dá)到正常范圍。手術(shù)主要采用全麻插管的病醉方法，不具有較大損傷為目標(biāo)，胃癌合并幽門梗阻患者，可將原發(fā)病灶切除后實(shí)施胃空腸吻合術(shù)，如果患者存在肝轉(zhuǎn)移可采取化療泵，癥狀好轉(zhuǎn)患者可采用清掃淋巴結(jié)并實(shí)施腹腔熱灌注化療方法進(jìn)行治療。結(jié)腸主要采用腫瘤切除方法，如果癥狀比較嚴(yán)重，無(wú)需采取標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃方法。針對(duì)完全梗阻患者，術(shù)前術(shù)中不僅要采取靜脈滴注廣譜抗生素，術(shù)中還要采取滅滴靈充分灌洗梗阻遠(yuǎn)近端進(jìn)行吻合，左半結(jié)腸梗阻患者主要將原發(fā)灶切除并實(shí)施永久造瘺術(shù)，直腸癌不足7 cm主要采取Mile's手術(shù)，超過(guò)7 cm采用吻合器吻合，采用1號(hào)腸線對(duì)會(huì)陰部傷口由里到外作螺旋形縫合，并采用硅膠管進(jìn)行引流，該方法不會(huì)使患者會(huì)陰及骶前形成膿腫，對(duì)術(shù)中加強(qiáng)腸道灌洗及管理術(shù)后造瘺口，如果使患者切口不慎感染，可采用透氣不透水薄膜敷料對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，術(shù)中不可采用電刀。術(shù)后由于患者實(shí)施胃腸道腫瘤術(shù)需要禁食，需采用靜脈輸入方法供給能量、對(duì)高血糖及代謝紊亂癥狀進(jìn)行有效調(diào)整，比較常用的供給能量方法就是葡萄糖加外源性胰島素，可使患者體內(nèi)各器官對(duì)其充分利用，中樞神經(jīng)細(xì)胞等一些組織需要每日供給100～150 g葡萄糖作為能量補(bǔ)充［3］?；颊咴谛g(shù)后2 d內(nèi)通常處于應(yīng)激狀態(tài)，該研究中的患者采用5%葡萄糖與胰島素按照1 U：2～5 g的比例在術(shù)后2 d內(nèi)向普通胰島素加入以用于對(duì)高血糖的對(duì)抗，使血糖指標(biāo)達(dá)到5.8～11.0 mmol/L之間。起初對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，血糖指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后每隔2～4 h監(jiān)測(cè)1次，在此過(guò)程中結(jié)合血糖指標(biāo)對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)節(jié)。術(shù)后3 d控制血糖指標(biāo)達(dá)到正常范圍、尿糖（-）～（+）患者可改用中效胰島素優(yōu)泌靈皮下注射方法，每隔12 h注射4～8 U，每日監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)2次，使血糖保持在5.6～8.2 mmol/L。針對(duì)產(chǎn)生胰島素抵抗、血糖指標(biāo)未得到有效控制或病情加重的患者都采取胰島素靜脈持續(xù)滴注方法，使患者病情達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，控制血糖指標(biāo)低于11.1 mmol/L后再采用皮下注射方法進(jìn)行治療。

2　結(jié)果

患者對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)都具有一定的耐受性，沒(méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。術(shù)后30～60 h開(kāi)始肛門排氣，該組患者進(jìn)行8～10 d的早期腸道營(yíng)養(yǎng)，16例患者具有良好的耐受性，2例患者產(chǎn)生腹脹、惡心或腹瀉等癥狀，采取輸注速度調(diào)整、添加止瀉藥等進(jìn)行處置后情況得以明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵及前清蛋白等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定可顯著提高（P＜0.05）；體重、血紅蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的變化不明顯（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指標(biāo)顯著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。

3　討論

在老年群體中胃腸道腫瘤屬于一種高發(fā)疾病，胃腸道腫瘤也屬于一種消耗性疾病，通常程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂癥狀在術(shù)前患者就存在。如果患者同時(shí)伴隨糖尿病就將體內(nèi)物質(zhì)代謝失調(diào)癥狀加重，這將加重患者術(shù)后并發(fā)感染、心腦血管疾病及吻合口漏的可能性。術(shù)后早期對(duì)患者采取營(yíng)養(yǎng)支持方法，控制患者血糖指標(biāo)達(dá)到相對(duì)正常范圍，能夠有效降低術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性，利于患者康復(fù)。術(shù)后應(yīng)用早期腸道營(yíng)養(yǎng)及相應(yīng)降糖方法，術(shù)后患者沒(méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重感染、高滲性酮癥酸中毒、吻合口漏及低血糖等并發(fā)癥，療效比較顯著。

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持涉及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，只要消化道功能正常，應(yīng)首選腸道營(yíng)養(yǎng)方法，而早期腸道營(yíng)養(yǎng)已逐漸受到更多學(xué)者的關(guān)注。有關(guān)研究結(jié)果顯示，小腸承擔(dān)幾乎全部的消化道功能，在術(shù)后2 h就可使其基本功能得到恢復(fù)，術(shù)后6～12 h即輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后早期對(duì)患者采取腸道營(yíng)養(yǎng)方法，不只是對(duì)患者提供代謝能量，還能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)接觸腸黏膜，對(duì)于腸道蠕動(dòng)具有一定的促進(jìn)作用，對(duì)腸黏膜上皮生長(zhǎng)也具有一定的刺激，使腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能保持相對(duì)完整，腸道免疫功能得到增強(qiáng)，以免患者腸道菌群產(chǎn)生移位。傳統(tǒng)的腸道營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配方因具有較高的含糖量、迅速分解吸收，易引發(fā)高血糖癥狀，而含糖量降低，脂肪提高占有的熱量比例將增加生成的極低密度脂蛋白，糖尿病患者增加患有心腦血管疾病的危險(xiǎn)，因此不適宜采用。糖尿病專用腸道營(yíng)養(yǎng)制劑中通常糖量約占總熱量45%，其中由膳食纖維提供近一半的熱量，在總熱量中脂肪約占一半，飽和脂肪酸供能應(yīng)低于10%［4］。

該研究應(yīng)用重力法對(duì)患者采用持續(xù)24 h經(jīng)鼻腸管進(jìn)行滴入，濃度、速度、容量自低開(kāi)始劑量逐漸增加，直到符合所需熱量，結(jié)果顯示該方法對(duì)血糖不具有較大影響，與生理相符，對(duì)消化道不具有較大的反應(yīng)，很多患者都能耐受。對(duì)患者血糖在應(yīng)激期采用胰島素持續(xù)靜脈注射方法，穩(wěn)定期采用中效胰島素皮下注射方法控制。術(shù)后2 d內(nèi)患者處于高分解、高代謝狀態(tài)，具有活躍的糖異生過(guò)程，細(xì)胞降低對(duì)糖的利用率，易引發(fā)高尿糖、高血糖及胰島素抵抗［5］。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在臨床中術(shù)后對(duì)胃腸道腫瘤合并糖尿病患者應(yīng)及時(shí)采用糖尿病專用腸道營(yíng)養(yǎng)制劑，胰島素注射采取靜脈滴注結(jié)合皮下注射方法對(duì)血糖指標(biāo)進(jìn)行有效控制，使其達(dá)到正常范圍，該方法不只是能夠?qū)颊邫C(jī)體提供所需能量，還能對(duì)血糖指標(biāo)進(jìn)行有效控制，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，利于患者康復(fù)，也是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的一種有效手段。

［1］羅世成，郭建輝，朱軍，等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，8（10）：77-81.

［2］李江，劉斌，侯宇，等.腹部外科術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究與應(yīng)用［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，9（15）：106-110.

［3］吳國(guó)豪.糖尿病病人的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，4（12）：72-75.

［4］龐明輝，侯曉林，康長(zhǎng)明，等.胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，10（7）：106-110.

［5］賴建明，李紅浪.胃腸道腫瘤術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的特點(diǎn)及治療［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，6（11）：81-85.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0089-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.089

胡繼嶺（1975.9-），黑龍江七臺(tái)河人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺、胃腸道、肝臟、胰腺惡性腫瘤的手術(shù)治療。

2016-05-09）