黃春華 向龍京

(湖北省荊門市京山縣人民醫(yī)院，荊門市 431800)

交叉韌帶脛骨止點骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

黃春華 向龍京

(湖北省荊門市京山縣人民醫(yī)院，荊門市 431800)

目的 探討交叉韌帶脛骨止點骨折的微創(chuàng)治療效果。方法 30例交叉韌帶脛骨止點骨折患者，其中17例利用關(guān)節(jié)鏡對骨折部位利用Ethibon縫線進行固定復(fù)位治療，13例通過后內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位骨折，再用空心螺釘固定的方式進行治療。術(shù)后通過支具進行外固定，有計劃地進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～12(6.32±2.44)個月，復(fù)位效果均比較滿意，骨折部位均于術(shù)后3個月左右愈合良好，Lachman試驗與前抽屜試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)活動度在0°～130°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較好。術(shù)后ACL脛骨止點骨折患者Lysholm評分與IKDC評分分別為(92.43±4.37)分、(92.63±5.68)分，顯著高于術(shù)前的(43.65±5.66)分、(46.77±6.21)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式對交叉韌帶脛骨止點骨折患者進行治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性能好、預(yù)后效果佳等臨床優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

前交叉韌帶；后交叉韌帶；脛骨止點骨折；微創(chuàng)手術(shù)

交叉韌帶脛骨止點骨折主要分前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點骨折與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點骨折，是臨床骨科常見的一類膝關(guān)節(jié)損傷，臨床治療多通過微創(chuàng)手術(shù)方式進行復(fù)位固定治療[1]。筆者回顧性分析因交叉韌帶脛骨止點骨折而入院治療的30例患者的臨床資料，總結(jié)交叉韌帶脛骨止點骨折微創(chuàng)治療方式與其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2013年1月至2015年5月因交叉韌帶脛骨止點骨折而入我院治療的30例患者，男20例，女10例，年齡19～67歲，平均(41.64±4.63)歲，患者均因膝關(guān)節(jié)活動受限、腫痛入院檢查，臨床Lachman試驗與前抽屜試驗顯示陽性，經(jīng)影像學(xué)檢查確診17例患者為ACL脛骨止點骨折，13例患者為PCL脛骨止點骨折，其中因車禍致傷21例，運動損傷9例。患者受傷至接受手術(shù)治療時間為 5～12 d，平均(7.12±1.66)d。

1.2 方法

1.2.1 ACL脛骨止點骨折 通過關(guān)節(jié)鏡對骨折部位利用Ethibon縫線進行固定復(fù)位治療。患者取平臥位，接受腰麻或硬膜外麻醉，驅(qū)血處理后上氣囊止血帶，常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡后觀察患膝關(guān)節(jié)情況，特別注意探查半月板與韌帶情況，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，并將骨床內(nèi)凝血塊與游離碎骨屑清除干凈，對骨折復(fù)位并對ACL張力情況進行檢查，若ACL張力不足，可通過打磨骨床，將Ethibon 2號縫線導(dǎo)入，依據(jù)骨片實際情況選擇合適的捆綁打結(jié)方式，然后由骨塊鉆出導(dǎo)出縫線，再對骨折塊位置進行調(diào)整，打結(jié)固定結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 PCL脛骨止點骨折 通過后內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位骨折，再用空心螺釘固定的方式進行治療?；颊呷「┡P位，接受腰麻或硬膜外麻醉，驅(qū)血處理后上氣囊止血帶，于膝后內(nèi)側(cè)做4 cm長縱形小切口，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半肌腱之間進行鈍性分離，將膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊充分顯露，將部分關(guān)節(jié)囊做縱形切開后詳細探查PCL脛骨骨折情況，清除血腫，屈曲膝關(guān)節(jié)并將骨折部位復(fù)位，用空心釘進行固定處理后，將關(guān)節(jié)囊進行加固縫合。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后通過支具進行外固定，并在術(shù)后第1周、第2周接受股四頭肌、腘繩肌等部位收縮訓(xùn)練，在術(shù)后第3周進行屈膝訓(xùn)練與股四頭肌肌力強化訓(xùn)練，在術(shù)后第4周在支具保護作用下接受負重訓(xùn)練，循序漸進有計劃地進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪復(fù)查患者骨折愈合情況，統(tǒng)計臨床檢查結(jié)果，評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過Lysholm評分法[2]與IKDC評分法[3]對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后30例患者均接受3～12個月隨訪，平均隨訪時間(6.32±2.44)個月，術(shù)后復(fù)查X線平片發(fā)現(xiàn)30例患者復(fù)位效果均比較滿意，患者骨折部位均于術(shù)后3個月左右愈合良好，臨床Lachman試驗與前抽屜試驗，30例患者均為陰性，膝關(guān)節(jié)活動度在0°～130° ，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較好，經(jīng)過Lysholm評分法與IKDC評分法對患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況進行評估，術(shù)前ACL脛骨止點骨折患者與PCL脛骨止點骨折患者Lysholm評分與IKDC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過微創(chuàng)手術(shù)治療后，Lysholm評分與IKDC評分均有明顯提高，前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分與IKDC評分情況 (x±s，分)

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與治療手段的選擇 ACL脛骨止點骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無法直接進行手法復(fù)位，且創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)腔內(nèi)容易出現(xiàn)積血，對骨折復(fù)位產(chǎn)生不利影響。對于ACL脛骨止點骨折移位不超過5 mm患者，臨床上可通過伸膝位固定的方式進行復(fù)位修復(fù)，對于ACL脛骨止點骨折移位超過5 mm者，多通過關(guān)節(jié)鏡對骨折移位部位進行復(fù)位固定處理[4]，經(jīng)過影像學(xué)技術(shù)探查韌帶、周圍軟骨與半月板損傷情況。ACL脛骨止點骨折的修復(fù)治療，有傳統(tǒng)開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定處理方式，開放式手術(shù)因?qū)颊邉?chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，同時延長患者術(shù)后康復(fù)時間，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定屬于微創(chuàng)技術(shù)范圍，通過空心螺釘、鋼絲或者Ethibon縫線進行固定縫合，臨床效果不一[5]。應(yīng)用空心螺釘進行固定雖然臨床操作簡單，但在螺釘旋入的過程中會使骨折塊隨之旋轉(zhuǎn)，容易造成骨片撕脫，使ACL纏繞于空心螺釘上，此時需要重建ACL，增加了手術(shù)難度。此外，術(shù)后骨折愈合后取出螺釘時，常因纖維組織包裹于螺釘尾部而出現(xiàn)ACL止點損傷。采用鋼絲固定時常因鋼絲具有較大脆性、不易彎轉(zhuǎn)牽拉，在關(guān)節(jié)內(nèi)常因牽拉彎轉(zhuǎn)而斷裂。所以，此種方式已逐漸被淘汰。Ethibon縫線通過“8”字縫合方式對 ACL脛骨止點進行固定，彌補其他固定方式不能固定粉碎小骨塊的弊端，具有較好的固定效果，還可以通過戳創(chuàng)激惹處理方式松弛韌帶體部，增加韌帶張力，同時不會影響關(guān)節(jié)活動度，逐漸成為臨床關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的首選方式。

3.2 PCL脛骨止點骨折手術(shù)選擇與優(yōu)勢 PCL脛骨止點骨折患者多因部分骨折處于關(guān)節(jié)囊外，使局部軟組織出現(xiàn)嵌夾情況，導(dǎo)致臨床保守治療復(fù)位效果并不理想，臨床多通過外科手術(shù)方式進行復(fù)位治療。通過關(guān)節(jié)鏡下縫線固定或骨錨縫合固定常因操作復(fù)雜或術(shù)后拔釘現(xiàn)象對骨折復(fù)位固定效果產(chǎn)生不良影響[6]。行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做切口復(fù)位并通過空心螺釘固定的方法在諸多臨床研究中已有肯定療效，具有操作簡單、切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后效果佳等臨床優(yōu)勢，在治療PCL脛骨止點骨折方面具有重要療效[7]。朱新輝等[8]在交叉韌帶脛骨止點骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療研究中，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定復(fù)位與后內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位空心螺釘固定，取得較好的臨床療效 。本研究中17例ACL脛骨止點骨折患者通過關(guān)節(jié)鏡下縫線固定復(fù)位治療，13例PCL脛骨止點骨折患者通過后內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位骨折空心螺釘固定治療，術(shù)后隨訪3～12(6.32±2.44)個月，復(fù)查X線平片顯示復(fù)位效果均比較滿意，骨折部位均于術(shù)后3個月左右愈合良好，臨床Lachman試驗與前抽屜試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)活動度均在0°～130°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較好，術(shù)后Lysholm評分與IKDC評分均有顯著提高(P<0.05)。這與朱新輝等[8]的研究結(jié)果基本相符。

由此可見，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式對交叉韌帶脛骨止點骨折患者進行治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性能好、預(yù)后效果佳等臨床優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical study of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament

HUANGChunhua,XIANGLongjing

(JingshanPeople′sHospital,Jingshan,Jingmen431800,China)

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament. Methods 30 cases with cruciate ligament fracture were enrolled in this study, among them, 17 cases were treated by arthroscopic fixation of the fracture site using Ethibon suture fixation, another 13 cases were treated with open reduction and internal fixation with a hollow screw fixation. After the operation, the knee joint function rehabilitation training was carried out by means of the external fixation. Results Patients were followed up for 3-12 (6.32±2.44) months; reset effects are satisfied; all the fractures healed well after 3 months of operation; Lachman test and anterior drawer test both were negative; the activity of the knee joint was 0 degree to 130 degrees; the stability of the knee joint recovered well after surgery, The Lysholm score and IKDC score of the patients after operation were (92.43±4.37)points, (92.63±5.68) points, significantly higher than (43.65±5.66) points, (46.77±6.21) points of preoperative, the difference were statistically significant (P<0.01). Conclusion Application of minimally invasive surgery in the treatment of tibial plateau fracture of cruciate ligament has the advantages of small surgical trauma, simple operation, good safety performance and good prognosis, which is worthy of popularization and application.

ACL; PCL; Tibial fractures; Minimally invasive surgery

黃春華(1981～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。

R 683.42

A

1673-6575(2016)06-0870-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.18

2016-08-23

2016-10-20)