衛(wèi)計(jì)委盧清君：遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)保的結(jié)合能成為分級(jí)診療的突破口

近日，在泰康保險(xiǎn)20周年慶典，2016健康醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)創(chuàng)新論壇上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任、中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)盧清君先生，從遠(yuǎn)程醫(yī)療、?？茖２〉慕嵌龋瑢?duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的融合發(fā)表了深度觀點(diǎn):

1 醫(yī)療與服務(wù)的界限是什么？

互聯(lián)網(wǎng)在探索過(guò)程中，與醫(yī)療的結(jié)合經(jīng)歷了非常曲折的道路，原因是什么呢？我們把概念混淆了。什么叫醫(yī)療，什么叫服務(wù)？醫(yī)療雖然歸于健康服務(wù)業(yè)，但是它和服務(wù)是有本質(zhì)的區(qū)別。

醫(yī)療是需要醫(yī)務(wù)人員以他所獲得的的科學(xué)知識(shí)為主導(dǎo)，為病人主動(dòng)提供的一種照護(hù)行為，那么對(duì)他的資質(zhì)，對(duì)他的行為就需要有法律的界限，需要有嚴(yán)格的管理，需要有一個(gè)公益性所在。

而服務(wù)恰恰不同，是根據(jù)患者的需求來(lái)定制，它可能成為一種消費(fèi)的商品。所以醫(yī)療作為一項(xiàng)主動(dòng)照顧行為，有主管的決策權(quán)的時(shí)候，不能由著一種無(wú)知的沒(méi)有知識(shí)背景的服務(wù)需求去引導(dǎo)，這就是醫(yī)療和服務(wù)之間的區(qū)別。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的需求在哪里？

基于這樣的概念，遠(yuǎn)程醫(yī)療有他特殊的含義。過(guò)去半個(gè)世紀(jì)通訊技術(shù)的發(fā)展，跟信息化手段相結(jié)合，帶來(lái)的是一種全新的模式。一種距離上、空間上、時(shí)間上的突破。所以遠(yuǎn)程醫(yī)療不單單是一種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)，更重要的是一種全新的模式。

患者期待通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲得更方便的就醫(yī)，更方便的醫(yī)療保障，企業(yè)想到更多的是市場(chǎng)占有和贏利模式，而醫(yī)生想的恰恰不是這樣。醫(yī)生想的是如何提高工作效率，服務(wù)更多的病人，如何保證醫(yī)療質(zhì)量安全，保證自身的責(zé)任安全。政府想的完全不一樣，政府想的是在民生領(lǐng)域如何投入，醫(yī)療保障是否安全，如何讓老百姓獲得更重要的民生保障。

供應(yīng)和需求總是有矛盾的，為了理清這種行業(yè)的關(guān)系，2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了51號(hào)文件，嚴(yán)格規(guī)定了遠(yuǎn)程醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療行為，對(duì)所有的技術(shù)模式進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)范。

在這樣一個(gè)大背景下，很多醫(yī)療APP誕生了，但很快又消亡了。原因是什么？缺乏一種合理性。在保證它合法性的時(shí)候，是否考慮到頂級(jí)專家有時(shí)間來(lái)通過(guò)APP給病人提供照護(hù)？是否知道APP符不符合醫(yī)療管理的條例？所以除了要進(jìn)行合法之外，更重要的是合理，要符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，更重要的是符合社會(huì)規(guī)律，有現(xiàn)實(shí)可行的社會(huì)文化。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療體系如何建立？

建立遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，既然定義是醫(yī)療行為，它就有具有一個(gè)嚴(yán)格的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，首先信息平臺(tái)要符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證數(shù)據(jù)安全和質(zhì)量，更重要的是醫(yī)療行為的管理規(guī)范要符合所有的管理法規(guī)。只有建立了與醫(yī)院現(xiàn)實(shí)工作銜接的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行模式，才能更好的提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

所以從1998年正式成立遠(yuǎn)程醫(yī)療體系開始，經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的技術(shù)探索，在2012年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式成立了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心。主要的內(nèi)容是建立全國(guó)的示范體系，建立和研究醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，同時(shí)在全國(guó)建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系，培訓(xùn)基層醫(yī)生的臨床診治能力。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)覆蓋32個(gè)省市，兩千多家醫(yī)院，有60多個(gè)學(xué)科在平臺(tái)上已經(jīng)開展業(yè)務(wù)。

在示范過(guò)程中，衛(wèi)計(jì)委對(duì)大數(shù)據(jù)的引導(dǎo)也是非常重視，建立一個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)綜合管理平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)可以在瀏覽器隨時(shí)隨地進(jìn)行登陸，專家可以利用他碎片化的時(shí)間來(lái)完成他的醫(yī)療任務(wù)，同時(shí)把流程管理、質(zhì)量管理，病房的三級(jí)查房制度搬到遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)上。

遠(yuǎn)程醫(yī)療不單單是會(huì)診、問(wèn)診，更不單單是轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)，更重要的是醫(yī)院所有工作場(chǎng)景的一種提升和融合。醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)醫(yī)療、教育、科研、疾病預(yù)防都要通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。有了這樣的平臺(tái)才能真正實(shí)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院的學(xué)科幫扶和學(xué)科聯(lián)動(dòng)。

4 商業(yè)保險(xiǎn)路在何方？

商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療中歷來(lái)?yè)?dān)任非常重要的角色，國(guó)家對(duì)所有的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)是基于三方，患者自費(fèi)、政府負(fù)擔(dān)一部分，商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)際上是利用社會(huì)公募的形式為大病，為慢性病承擔(dān)保險(xiǎn)資助。

但商業(yè)保險(xiǎn)面臨巨大的瓶頸，不光是國(guó)內(nèi)面臨瓶頸，國(guó)外也一樣。諸多的商業(yè)保險(xiǎn)品種如何能讓患者自愿的掏腰包。當(dāng)用戶購(gòu)買了保險(xiǎn)無(wú)休止的使用這種權(quán)益，費(fèi)用又如何控制？作為醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，如何有效的控制資源的浪費(fèi)，控制費(fèi)用，真正把保費(fèi)花在刀刃上，如何將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療行為結(jié)合起來(lái)，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)之間合作的重要問(wèn)題。

商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力來(lái)自哪里？最簡(jiǎn)單的一點(diǎn)是靈活，最難的是開發(fā)優(yōu)質(zhì)資源，如何讓優(yōu)質(zhì)專家配合，如何讓基本保險(xiǎn)不能保的巨大保險(xiǎn)空間為商業(yè)保險(xiǎn)所利用。商業(yè)保險(xiǎn)要解決的是基本醫(yī)療所不能解決的問(wèn)題，也就是高新技術(shù)類、健康管理類或者新藥特藥類。

但是現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)獲得的疾病保險(xiǎn)目錄跟基本醫(yī)療保險(xiǎn)正好是重疊的。在這種環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)的路子從哪走？

作為控費(fèi)來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)是缺失的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)政府行為，控制大紅本物價(jià)。但是商業(yè)保險(xiǎn)不行。當(dāng)基本參保目錄跟商保目錄重疊的時(shí)候，就消滅了民眾購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的積極性。

所以在這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)現(xiàn)在唯一能做的就是利用一切商業(yè)銷售手段，來(lái)促進(jìn)保險(xiǎn)的覆蓋面。對(duì)于專病、單病種保險(xiǎn)如何跟遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)單病種控費(fèi)，也許會(huì)是行業(yè)的創(chuàng)新機(jī)會(huì)。

5 商業(yè)保險(xiǎn)與遠(yuǎn)程醫(yī)療的結(jié)合對(duì)于分級(jí)診療有何意義？

在美國(guó)，醫(yī)生不管是在農(nóng)村還是在城市，還是在大學(xué)，醫(yī)生的水平基本是同質(zhì)化的，他們經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的同質(zhì)化培養(yǎng)。而在中國(guó)，醫(yī)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)，分到縣醫(yī)院和分到省醫(yī)院二十年后有天壤之別。

醫(yī)生培養(yǎng)的非同質(zhì)化，就導(dǎo)致了基層很多醫(yī)生在成長(zhǎng)過(guò)程中的教育缺乏，帶來(lái)誤診、誤治甚至一些無(wú)效的治療。這損失的是患者對(duì)基層醫(yī)療和醫(yī)生的信任。更重要的是沒(méi)有一個(gè)合理的轉(zhuǎn)診體系，不像美國(guó)有家庭醫(yī)生。我們是哪有縫隙往哪鉆，避免不了很多的重復(fù)醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療。結(jié)果是檢查結(jié)果難以互認(rèn)，重復(fù)醫(yī)療在所難免。更重要的是缺乏就醫(yī)指導(dǎo)，患者不信醫(yī)生，不信醫(yī)院，信的是親朋好友，我們?nèi)狈芎玫木歪t(yī)指導(dǎo)和就醫(yī)秩序。

商業(yè)保險(xiǎn)跟遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，還要結(jié)合健康險(xiǎn)和大病險(xiǎn)，讓健康管理，讓重癥轉(zhuǎn)診，讓所有的就診秩序，按照級(jí)別，按照層次，按照病程，有序的開展下去，這就是分級(jí)診療的一個(gè)非常重要的內(nèi)涵。

對(duì)于重癥轉(zhuǎn)診，很多大病保險(xiǎn)把它作為一個(gè)商業(yè)賣點(diǎn)，但實(shí)際上它真正的含義是生命保障。建立重癥轉(zhuǎn)診制度，不簡(jiǎn)單是解決出口問(wèn)題，更重要的是生命保障通道問(wèn)題。遠(yuǎn)程醫(yī)療另外一個(gè)角色是第三方評(píng)估。在醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠和受益方之間，遠(yuǎn)程專家不參與任何利益，這時(shí)候他的決策就基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)判斷，他就會(huì)代表第三方進(jìn)行公正公平的評(píng)估，所以是控費(fèi)一個(gè)非常重要的依據(jù)。

分級(jí)診療除了醫(yī)生被分流，除了掛號(hào)號(hào)源被分流之外，更重要的是資金也會(huì)按照分級(jí)診療進(jìn)行分流。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)，在平臺(tái)建立?？漆t(yī)聯(lián)體，把其他的協(xié)同單位跟醫(yī)院結(jié)合起來(lái)，輻射省級(jí)的，市級(jí)的區(qū)域中心，通過(guò)他們?cè)佥椛涞交鶎?，同時(shí)還直接面對(duì)醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院，更重要的是通過(guò)這樣的平臺(tái)把社會(huì)資源、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)公募基金結(jié)合進(jìn)來(lái)。這樣形成一個(gè)立體化的協(xié)同架構(gòu)，這個(gè)架構(gòu)就建成了三級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

慢病患者需要管理的時(shí)候，他可以先在基層通過(guò)全科醫(yī)生進(jìn)行管理，出現(xiàn)急診就轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院，接受常見(jiàn)病、多發(fā)病的醫(yī)療，再重就到大三甲醫(yī)院。經(jīng)過(guò)一個(gè)急性期的治療和搶救之外，進(jìn)入恢復(fù)期可以轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，不但節(jié)約了資源，更節(jié)省了患者本身的負(fù)擔(dān)，尤其是非醫(yī)療性的就醫(yī)成本，包括差旅，家人的陪同，務(wù)工務(wù)時(shí)等一系列問(wèn)題。這種協(xié)同體系要依靠專病開展起來(lái)，跨學(xué)科并不是很重要，重要的是對(duì)于單病種的病人如何解決他的全過(guò)程問(wèn)題。

我國(guó)醫(yī)療的花費(fèi)，根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)數(shù)字在預(yù)防、治療和搶救分別的比例是1:8.5和100，怎么理解這個(gè)數(shù)字？如果做好健康管理和慢病管理，做好疾病預(yù)防，讓疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，那么早期投入一塊錢，就會(huì)節(jié)省住院的8.5元，節(jié)約急診重癥搶救100塊錢，效益非常明顯。

6 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)打通分級(jí)診療

科技能夠改變?nèi)说牧?xí)性，遠(yuǎn)程醫(yī)療必將為醫(yī)療保障建立一個(gè)協(xié)同，建立一個(gè)高速公路，醫(yī)療、醫(yī)藥和保險(xiǎn)三醫(yī)協(xié)同，才能建立按需分層，按質(zhì)分層的醫(yī)療照顧體系。有了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的保障，患者就愿意早看病，愿意在基層看病，當(dāng)基層就診量增加的時(shí)候，基礎(chǔ)建設(shè)就會(huì)得到政府的投入，尤其是商業(yè)保險(xiǎn)就可以通過(guò)這種協(xié)同體系落地到基層，這樣才能讓患者改變就醫(yī)習(xí)慣，愿意在基層就診，愿意真正建立分級(jí)診療制度。因此，商業(yè)保險(xiǎn)一定要聚焦在慢病險(xiǎn)或者健康險(xiǎn)，讓慢病險(xiǎn)和健康險(xiǎn)來(lái)托著大病險(xiǎn)。

所以當(dāng)形成這樣一個(gè)體系的時(shí)候，當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)聯(lián)動(dòng)形成一定規(guī)模的時(shí)候，分級(jí)診療才能真正形成，讓基層更多的承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)慢病管理和健康保健。而縣級(jí)的二級(jí)醫(yī)院則承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病和新技術(shù)推廣，大三甲醫(yī)院專家便會(huì)有更多的時(shí)間來(lái)考慮和研發(fā)新技術(shù)，來(lái)針對(duì)疑難重癥進(jìn)行診治，針對(duì)高級(jí)人才進(jìn)行培養(yǎng)。

形成這樣的體系才能有效的利用醫(yī)療資源，有效的利用社?；鸷歪t(yī)?；穑凑栈踞t(yī)療?；镜母拍睿尰踞t(yī)療保險(xiǎn)真正沉入到基層，沉入到家庭，商業(yè)保險(xiǎn)的空間才能自然顯現(xiàn)出來(lái)。遠(yuǎn)程醫(yī)療跟商業(yè)保險(xiǎn)合作，單病種合作，一定會(huì)將整個(gè)醫(yī)療體系推到一個(gè)新的高度，從而真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療的新格局。

（來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)）