申霄 張恒術 向英

整形外科創(chuàng)傷修復訓練在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐與探索

申霄 張恒術 向英

隨著外科學的專業(yè)化、精細化發(fā)展，對外科醫(yī)生掌握現代創(chuàng)傷修復理念有了更高的要求。創(chuàng)傷修復訓練是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中一個重要的基礎內容。我科針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的創(chuàng)傷修復教學，結合PBL法和循證醫(yī)學，對學員的臨床實踐能力、臨床思維、科研思維等方面進行全面培訓，并且探索考核方式改革，取得了較好的培訓效果。

整形外科；創(chuàng)傷修復；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是當前臨床醫(yī)學生畢業(yè)后教育的必要組成部分，其目標是培養(yǎng)具有扎實理論基礎﹑熟練臨床技能﹑科學臨床思維，能夠獨立診治常見病﹑多發(fā)病的合格住院醫(yī)師，其中外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更是為培養(yǎng)合格的外科醫(yī)生打下堅實基礎。規(guī)范化培訓的質量直接關系到醫(yī)師的成長和未來職業(yè)發(fā)展[1]。

創(chuàng)傷修復是所有外科相關專業(yè)的基礎理論和技能，其包含的內容與諸多外科專科均有交匯之處，如普通外科﹑手外科﹑泌尿外科﹑矯形外科﹑婦產科﹑五官科等。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷修復教學通常由普通外科來完成，但隨著學科的進一步?？苹p精細化發(fā)展，復雜創(chuàng)面的修復治療現常由整形外科完成，因此創(chuàng)傷修復的教學逐漸由整形外科來承擔[2]。創(chuàng)傷修復不僅僅是外科的基礎理論，它的創(chuàng)新和發(fā)展也是日新月異。為此我們需要探索出一條適合外科規(guī)范化培訓醫(yī)師的現代創(chuàng)傷修復教學方法。

1 加強理論學習，熟悉各種創(chuàng)傷理論及常見創(chuàng)面材料

學員入科后首先深入學習創(chuàng)傷修復的理論知識，包括創(chuàng)傷修復的過程，創(chuàng)傷修復主要功能細胞的作用，細胞因子在創(chuàng)傷修復中的作用，濕性愈合理念等；同時通過展示大量創(chuàng)傷修復病例，讓學員對學習產生興趣，然后進一步熟悉臨床創(chuàng)面處理過程中常見的局部用藥和材料，包括各種新型創(chuàng)面敷料，了解它們的作用，使用的適應證和禁忌證等。

2 典型病例結合PBL教學法加強臨床實踐能力培訓

典型病例教學法是通過對典型病例進行分析﹑推理和判斷，來學習醫(yī)學知識的一種方法。這種方法使臨床醫(yī)學教學更加生動﹑容易理解﹑便于記憶[3]。同時也能加強學生對基本理論的理解，提高興趣。典型病例教學法要求教師在教學大綱要求的范圍內選擇具有代表性的臨床病例，經過適當整理和加工，并設計出高質量的臨床問題，組織同學進行分析和討論[4]。這就要求教師要有豐富的臨床經驗和學科知識，而且還要具有良好的組織協(xié)調能力，以便使課程進展順利，保證學習效果。PBL教學法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為導向的新型教學模式，在臨床醫(yī)學教學中被廣泛使用。PBL教學是以醫(yī)學生為主體，以臨床問題為中心，在教師的引導下學生主動參與討論的教學方式，它可以激發(fā)學生解決問題的興趣，使學生的語言表達能力﹑協(xié)調能力﹑文獻搜索工具的能力等得到提高[5]。

典型病例聯(lián)合PBL教學法的主要步驟包括由教師選擇典型病例，要求培訓醫(yī)師根據病例特點自行查閱國內外相關文獻資料，熟悉創(chuàng)傷修復的機制，了解創(chuàng)傷治療的原則，并擬定初步治療方案。將資料向上級醫(yī)師匯總后再采用分組討論的形式，由上級醫(yī)師引導式提問，啟發(fā)學員思維，調動討論積極性。由學員充分講述不同創(chuàng)傷治療方法的特點，并針對該病例進行選擇和分析，分析治療方案的異同[6]。針對病例問題的討論使學員主動參與到整個學習過程中，有助于學員鞏固對于創(chuàng)傷修復的認識，全面了解不同創(chuàng)傷治療方法的特點和利弊。由于創(chuàng)傷治療實踐性較強，學習過程貫穿整個臨床工作中，學員可以不斷地在工作中發(fā)現問題，并通過學習和實踐解決問題，增強了學員的學習成就感和學習意識。典型病例聯(lián)合PBL 教學法將臨床實踐以問題的方式為指引，與傳統(tǒng)教學方法相比提高了學員積極性和學習效率[7]。

3 分析和解決臨床實際問題的能力醫(yī)教研能力的全面培養(yǎng)

相比于本科實習階段的醫(yī)學生，規(guī)范化培訓階段的學員大多已經具備了較為全面的醫(yī)學基礎知識和分析解決臨床問題的能力。然而由于臨床經驗不足，學員們仍然缺乏將所學知識合理靈活應用于臨床的能力，也就是常說的臨床思維能力?，F代醫(yī)學不僅要求醫(yī)生有豐富的醫(yī)學知識和經驗，同時還應具備循證醫(yī)學的理念，科學行醫(yī)，并不斷為醫(yī)學發(fā)展做出貢獻。在我們的創(chuàng)傷教學中，把循證醫(yī)學理念融合入PBL教學模式中，實行“以證據為基礎，以問題為中心”的教學模式。該模式除了包含傳統(tǒng)PBL教學法的特點，讓學生主動參與，主動學習之外，在整個創(chuàng)傷治療學習與實踐過程強調循證的觀點[8]。減弱教師的權威性，鼓勵學生圍繞問題去查閱文獻，分析文獻，主動獲取國內外醫(yī)學界最新的研究成果，并在此基礎上自由抒發(fā)自己的觀點，為學生創(chuàng)造自由﹑開放的學習環(huán)境。通過這種方式讓學員培養(yǎng)出獨立思考能力和批判思維能力，促進臨床創(chuàng)新能力的發(fā)展，讓分析問題﹑解決問題成為學員終身的臨床技能，與此同時也促進教師的自身學習和提高。以問題為基礎，以證據為依托，以療效為標準，實現從臨床到科研再回到臨床的有效結合，最終造福于患者。

4 靈活而全面的考核制度

培訓質量的檢驗離不開考核，其對培訓過程起到監(jiān)督與反饋評估的用?，F階段各個地區(qū)教學醫(yī)院不斷進行教學評價體系的探索和改革，以提高醫(yī)學生臨床實踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。關于規(guī)范化培訓醫(yī)師的考核目前僅有原則而無統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)的教學模式是以掌握知識點為評價的考核體系。常見的考核方法包括出科考試﹑?？评碚摐y試﹑臨床操作能力測試等。而這些考核方式主要針對結果而非過程，重理論而輕實踐，強調標準而忽視創(chuàng)新?？己藢W生的學習模式起著關鍵引導作用，一個科學的考核應該全面反映學員的臨床能力﹑臨床思維和科研素質，以及醫(yī)患溝通和人文關懷能力。針對PBL及循證醫(yī)學教學模式，我們對學員的考核貫穿臨床學習的整個過程。在案例教學討論中對學員的表現進行評價，同時對臨床技能﹑理論知識﹑文獻閱讀﹑考勤等綜合打分，充分反映學員在臨床學習中的綜合表現。特別在理論考試中增加病例分析的比重。側重考察學員的臨床思維，該考察方法即考察了學員知識和技能的掌握程度，也關注了學員創(chuàng)新學習能力﹑綜合運用的能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)高素質醫(yī)療人才的重要環(huán)節(jié)，整形外科創(chuàng)傷修復訓練在各類外科醫(yī)師培養(yǎng)體系中是一個重要的基礎理論和基本技能培訓，對日后的?？乒ぷ饔休^大實踐和應用價值。因此，應該根據學科情況和現代教育理念制定培訓內容和計劃，特別需要包括對臨床思維﹑循證思維﹑臨床實踐能力的培養(yǎng)；同時要相應改革考核制度，增加對過程的考核，側重于臨床思維和科學素質的考察，以此來培養(yǎng)適合現代醫(yī)學發(fā)展的臨床醫(yī)學人才。

[1]石璞玉，任徽，陳天君，等.臨床PBL教學改革與實踐分析[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（5）：985-988.

[2]劉佳琦，潘慶，胡大海. 燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與體會[J]. 西北醫(yī)學教育，2015，23（2）：391-393.

[3]吳志遠，史玉倉，張慧君，等. 典型病例資料庫的建立結合PBL教學模式在整形外科教學中的應用[J]. 中外醫(yī)學研究，2015，13 （15）：3-5.

[4]張玲，鄧武權，陳兵. PBL教學法在門診慢性創(chuàng)面處置教學中的實踐和探索[J]. 局解手術學雜志，2012，21（3）：329-330.

[5]何梅，顏洪. PBL與循證醫(yī)學相結合培養(yǎng)八年制燒傷臨床醫(yī)學生創(chuàng)新能力的應用[J]. 西北醫(yī)學教育，2013，21（4）：829-830.

[6]李青峰. 整形外科發(fā)展敘述[J]. 中國醫(yī)療美容，2012，2（2）：33-34.

[7]馬驥，譚謙. 自體顆粒脂肪注射改善皮膚瘢痕的研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報，2016，29（9）：982-986.

[8]劉珍君. 脂肪抽吸術的并發(fā)癥[J]. 中國醫(yī)刊，2016，51（10）：16-17.

常見的醫(yī)學科研設計方法

常見的醫(yī)學科研設計方法主要有兩大類：一是觀察法，而是試驗法。

觀察法主要包括描述性（如病例報告﹑橫斷面研究﹑生態(tài)學研究）和分析性（如病例對照研究﹑隊列研究﹑病例隨訪研究）。

試驗法主要包括臨床試驗﹑現場試驗和社區(qū)試驗。

Practice and Exploration of Plastic Surgery Trauma Repair Training in Surgical Resident Standardized Training

SHEN Xiao ZHANG Hengshu XIANG Ying Department of Burns/Medical Cosmetology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

With the specialization and detailed development of surgery, there is a higher requirement for surgeons to master the concept of modern wound repair. Wound repair training is an important fundamental content for surgical resident standardized training. Aiming at the wound repair teaching for resident standardized training student, combined with PBL method and evidence-based medicine, we have a comprehensive training of students' clinical practice ability, clinical thinking, scientific research thinking and so on, as well as exploration of reform of assessment method.

Plastic surgery, Wound repair, Resident, Standardized training

G64；R173

A

1674-9308（2016）34-0005-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.003

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院燒傷科/醫(yī)療美容科，重慶400016

向英，E-mail：42019142@qq.com