劉春玲

毛細(xì)支氣管炎的臨床診治新進(jìn)展

劉春玲

毛細(xì)支氣管炎主要是由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常見(jiàn)的病原體，RSV也是最易引起重癥的病原體，并可引起爆發(fā)流行，危害極大。毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒期常見(jiàn)的下呼吸道炎癥性病變，好發(fā)于2歲以下，峰值發(fā)病年齡為3～6月齡，以流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征），聽(tīng)診呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)。本病具有自限性，不同的國(guó)家資料顯示，其也是流行季節(jié)住院患兒中最常見(jiàn)的疾病以及因呼吸衰竭而轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室的常見(jiàn)原因。

毛細(xì)支氣管炎；臨床診治；進(jìn)展

根據(jù)抗原性和分子生物學(xué)可將毛細(xì)支氣管炎病原體呼吸道合胞病毒（RSV）分為AB兩型。人偏肺病毒（hMPV）﹑副流感病毒（PIV）﹑腸病毒（Enterovirus）﹑鼻病毒（Rhinovirus）腺病毒（Ad）等感染也與毛細(xì)支氣管炎有所關(guān)聯(lián)[1-2]。此外，引起毛細(xì)支氣管炎的還有肺炎支原體（MP）﹑肺炎衣原體（CP）等感染。

1 流行病學(xué)

呼吸道合胞病毒通過(guò)呼吸道分泌物傳播，呼吸道合胞病毒感染季節(jié)性明顯，我國(guó)南方春夏或夏秋季發(fā)病率高，北方則以冬季和初春為多。多散發(fā)，可流行性發(fā)病。RSV毛細(xì)支氣管炎與宿主的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)兒﹑低出生體重兒﹑12周齡以下﹑營(yíng)養(yǎng)不良﹑先天性心臟病﹑神經(jīng)肌肉疾病﹑免疫功能缺陷及唐氏綜合征等患兒。

2 發(fā)病機(jī)理

毛細(xì)支氣管炎病變主要侵及直徑75～300 μm的小氣道。RSV侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，早期即出現(xiàn)毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死﹑黏膜下水腫﹑管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)﹑平滑肌痙攣，細(xì)胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管，使毛細(xì)支氣管狹窄明顯，導(dǎo)致廣泛肺氣腫及斑點(diǎn)狀肺不張。發(fā)病與該年齡支氣管的解剖特點(diǎn)有關(guān)[3]，嬰幼兒氣道更狹窄，更易誘發(fā)喘息和氣道高反應(yīng)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀

毛細(xì)支氣管炎早期出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻卡他癥狀﹑咳嗽﹑低中等度發(fā)熱，1～2 d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，2～3 d出現(xiàn)氣促﹑吸氣延長(zhǎng)伴吸氣喘鳴，面色灰白﹑鼻扇﹑嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)極度煩躁不安﹑蒼白及紫紺。其他癥狀還有嘔吐﹑煩躁﹑易激惹﹑喂養(yǎng)量下降，＜3個(gè)月的小嬰兒可以出現(xiàn)呼吸暫停。

3.2 體征

體溫升高﹑心率及呼吸節(jié)律加快，明顯的吸氣三凹征﹑胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診時(shí)可聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音，呼氣相呼吸音延長(zhǎng)，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近完全阻塞時(shí)，呼吸音明顯減低。在喘憋嚴(yán)重時(shí)往往聽(tīng)不到濕啰音；喘憋稍緩解時(shí)，可聞及彌散性中細(xì)濕啰音。由于過(guò)度換氣引起不顯性失水增加和液體量不足，可引起脫水﹑酸中毒﹑急性心衰﹑腦水腫﹑甚至出現(xiàn)窒息死亡[4]。

3.3 輔助檢查

在疾病早期（最初72 h以內(nèi)）或重癥毛細(xì)支氣管炎危險(xiǎn)因素的患兒進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。周?chē)准?xì)胞總數(shù)及分類(lèi)多在正常范圍。血?dú)夥治隹闪私饣純旱脱跹Y﹑CO2潴留及酸堿失衡。免疫熒光技術(shù)﹑酶標(biāo)抗體染色法或ELISA等方法可檢測(cè)病毒。胸部X表現(xiàn)，肺部過(guò)度充氣征或斑片狀浸潤(rùn)陰影，局部肺不張，支氣管周?chē)住?/p>

4 診斷

2歲以內(nèi)發(fā)病，最常見(jiàn)1歲以內(nèi)，3～6個(gè)月為多[5]。有上呼吸道感染鼻卡他癥狀持續(xù)1～3 d，其后依次出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽﹑呼氣急促或三凹征（或兩者兼有）和胸部聽(tīng)診濕啰音或哮鳴音（或兩者兼有），可診斷為毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎的診斷主要依據(jù)病史及體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查進(jìn)行。診斷同時(shí)，應(yīng)著重注意評(píng)估以下兩方面：病情嚴(yán)重程度及重癥的高危因素。

5 鑒別診斷

幼兒期哮喘：嬰幼兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多為毛細(xì)支氣管炎，若反復(fù)多次發(fā)作﹑特應(yīng)性個(gè)人史或家族史，則可能為哮喘[6]。間質(zhì)性肺炎：高燒（超過(guò)39℃）和/或持續(xù)的固定的濕啰音。閉塞性細(xì)支氣管炎：閉塞性細(xì)支氣管炎往往有急性感染史或細(xì)支氣管損傷的前驅(qū)史。臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)咳喘﹑氣急﹑呼吸困難，運(yùn)動(dòng)不耐受，雙肺聞及喘鳴音和濕啰音持續(xù)6周以上，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差。胸部CT示馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多陰性。

支氣管淋巴結(jié)核：有時(shí)呈發(fā)作性喘憋，但一般聽(tīng)不到啰音，有其他結(jié)核征象，PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性及胸片可鑒別。百日咳﹑心源性喘息﹑支氣管肺發(fā)育不良（BPD）﹑先天性解剖和免疫異常，氣管支氣管異物等疾病進(jìn)行鑒別。

6 毛細(xì)支氣管炎臨床處理流程

毛細(xì)支氣管炎患兒入院后，需根據(jù)病史，癥狀及體征，輔助檢查等綜合進(jìn)行初始評(píng)估。包括有無(wú)高危因素，臨床表現(xiàn)，呼吸頻率，胸廓運(yùn)動(dòng)，呼氣時(shí)相，喘息及肺部體征，脫水狀態(tài)，氧飽和度及病毒病原學(xué)檢查[7]。輕度患兒可居家觀察，病情變化時(shí)于醫(yī)院就診。重度患兒入院，予以給氧﹑補(bǔ)液等治療。重度患兒予以給氧﹑補(bǔ)液，必要時(shí)鼻飼，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龌蜓躏柡投龋⊿PO2），必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU。中重度患兒SPO2維持在92%可出院治療，臨床隨訪。

7 治療

氧療和補(bǔ)液支持是毛細(xì)支氣管炎的首選治療。常見(jiàn)治療多數(shù)并無(wú)確切療效（包括支擴(kuò)劑﹑糖皮質(zhì)激素﹑抗病毒﹑抗生素﹑孟魯司特﹑胸部理療等），臨床不常規(guī)推薦，支擴(kuò)劑僅在試驗(yàn)性治療有效時(shí)，才建議繼續(xù)使用；糖皮質(zhì)激素﹑孟魯司特等，在過(guò)敏體質(zhì)者可適當(dāng)使用；霧化吸入腎上腺皮質(zhì)激素﹑高滲鹽水的療效評(píng)估，最新研究未完全明確[8-9]。其中，患兒的支持治療主要包括以下3方面：（1）充分補(bǔ)液；（2）呼吸支持：睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于88%，或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于90%時(shí)進(jìn)行。用生理鹽水沖洗并抽吸鼻腔能夠改善呼吸。嚴(yán)重呼吸衰竭患兒需要機(jī)械通氣支持；（3）胸部理療：有助于粘液排出，通暢呼吸道。

8 預(yù)防

RSV疫苗尚處在研制中，而帕利珠單克隆抗體在我國(guó)尚未上市，針對(duì)慢性肺疾病﹑早產(chǎn)兒（＜32周）或先天性心臟病等高危兒給予疫苗和帕利珠單克隆抗體在我國(guó)尚不現(xiàn)實(shí)。因此，洗手﹑環(huán)境控制﹑以及母乳喂養(yǎng)則是目前最可行的預(yù)防RSV感染及院內(nèi)傳播的主要途徑。

[1]王炳征.甲潑尼龍聯(lián)合干擾素治療毛細(xì)支氣管炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)兒童保健雜志，2013，21（7）：232.

[2]吉訓(xùn)戀.孟魯司特不同療程治療兒童毛細(xì)支氣管炎臨床效果分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（36）：6153-6154.

[3]張群，史艷平.兒童毛細(xì)支氣管炎510例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（2）：209-211.

[4]屈文靜，亓淑萍，藺建娟.毛細(xì)支氣管炎患兒分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)與哮喘的相關(guān)性及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)兒童保健雜志，2014，22（7）：763-765.

[5]寧建英，劉瑩，陳波.利巴韋林霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（13）：1010-1011.

[6]龐智東.小兒毛細(xì)支氣管炎的藥物治療新進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（1）：65-67.

[7]張波，王立.毛細(xì)支氣管炎臨床診治進(jìn)展探微[J].今日健康，2016，15（1）：429-430.

[8]岳毅勇.52例小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床診治研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：226-227.

[9]王桂英，張昕，張?zhí)N萍.氧氣吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（11）：61-62.

New Progress in Clinical Diagnosis and Treatment of Capillary Bronchitis

LIU Chunling Department of Pediatrics, Chifeng Second Hospital, Chifeng Inner Mongolia 024000, China

Bronchiolitis is mainly caused by eosinophils in bronchial epithelial cells of the virus, respiratory syncytial virus (RSV) is the most common pathogen, RSV is also the most likely to cause severe pathogens, which can cause outbreaks, great harm. Bronchiolitis is a disease of lower respiratory tract inflammation in infants common, good hair at 2 years of age, the peak age of onset for 3～6 months, with runny nose, cough, wheezing, shortness of breath, chest wall paroxysmal inspiratory depression (three concave syndrome), prolonged expiratory phase, auscultation could be heard and wheezing and fine wet. Sound is the main clinical manifestation. The disease is self limiting, with different national data showing that it is the most common cause of disease and respiratory failure in hospitalized children with respiratory failure.

Capillary bronchitis, Clinical diagnosis and treatment, Progress

G64

A

1674-9308（2016）34-0085-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.045

內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000