耿劍瓊 張文芳

·療效對(duì)比·

不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后療效對(duì)比研究進(jìn)展

耿劍瓊 張文芳

隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的變化與更新，透明角膜切口下的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)儼然已經(jīng)成為我國乃至全球最普遍的白內(nèi)障手術(shù)方式，該手術(shù)方式以操作時(shí)間短、安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快而被廣大患者所認(rèn)可。隨著超聲乳化術(shù)和折疊晶體的飛速發(fā)展，透明角膜切口的尺寸也在不斷減小。但不同方式的切口以及不同尺寸的透明角膜切口下的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者角膜屈光狀態(tài)、視覺質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響也不盡相同，本文回顧了近年來該方面的國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，將相關(guān)研究的進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；切口；進(jìn)展

白內(nèi)障（Cataract）為晶狀體發(fā)生混濁，白內(nèi)障的主要治療方法為手術(shù)治療，隨著科學(xué)的進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)也在不斷的飛速改進(jìn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（PHACO）已經(jīng)成為最常見的眼內(nèi)手術(shù)，給患者帶來好的視功能，也使得患者對(duì)白內(nèi)障術(shù)后的期望值也越來越高。自1965年底，Kelman發(fā)明了的灌注超聲裝置為如今的超聲乳化設(shè)備奠定了基礎(chǔ)，并于1967年首次運(yùn)用于盲人眼中，之后經(jīng)過無數(shù)眼科學(xué)者經(jīng)過30多年不斷改進(jìn)﹑完善，白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶體植入術(shù)儼然成為全世界公認(rèn)的﹑先進(jìn)并且成熟的手術(shù)方式。近幾十年，隨著超聲乳化術(shù)和折疊晶體的飛速發(fā)展，透明角膜切口的尺寸也由3.2 mm小切口發(fā)展到1.4 mm微切口[1]，盡管如此，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)仍有不可避免的一些手術(shù)并發(fā)癥，不同切口下的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者角膜屈光狀態(tài)﹑視覺質(zhì)量﹑淚膜穩(wěn)定性以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響也不盡相同。

1 不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視力及角膜散光的比較

術(shù)源性散光（SIA）是白內(nèi)障術(shù)后影響患者視覺效果的主要障礙，SIA和切口的長度﹑類型﹑位置﹑結(jié)構(gòu)以及切口縫合關(guān)閉技術(shù)有關(guān)。如今，有很多方法來減少術(shù)后殘余散光，如角膜緣松解切口以及散光型人工晶體的發(fā)明。白內(nèi)障手術(shù)后的剩余散光主要?dú)w因于角膜散光。

粱小瓊等[2]人比較了角鞏膜隧道切口和3.0 mm透明角膜切口的PHACO術(shù)后散光的對(duì)比，其中鞏膜隧道切口組62只眼，透明角膜切口組60眼，術(shù)前排除其他眼病史及眼部手術(shù)史，術(shù)后第1天，及術(shù)后1周﹑1月，前組的平均角膜散光度數(shù)均小于后組，且前組患者裸眼視力和矯正視力均好于后組；兩組的術(shù)源性散光，在術(shù)后1天及1周時(shí)，前者小于后者，但在術(shù)后1月時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單武強(qiáng)等[3]人比較了不同厚度的透明角膜切口下PHACO術(shù)對(duì)術(shù)后角膜散光的影響，分別為2.2 mm透明角膜切口組和2.8 mm透明角膜切口組，術(shù)后1周時(shí)2.2 mm組的患者裸眼視力高于2.8 mm組，矯正視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；前組的角膜散光明顯小于后組，但在術(shù)后1月時(shí)，兩組的角膜散光對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可知在一定范圍內(nèi)，術(shù)源性角膜散光度數(shù)與角膜切口厚度成正比，但在術(shù)后1月后，切口愈合，術(shù)源性散光的差異不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

程芳等[4]人比較1.8 mm和3.0 mm長度的2種透明角膜切口下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜散光的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1天和1周時(shí)，1.8 mm引起的術(shù)源性散光度數(shù)（SIA）小于3.0 mm組，前組SIA的標(biāo)準(zhǔn)差小于后組，且前組的裸眼視力≥0.5人數(shù)比例高于3.0 mm組，但在術(shù)后1月和3月時(shí)，SIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者視力≥0.5的人數(shù)均≥89.06%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明1.8 mm透明角膜切口具有術(shù)后角膜切口自閉性強(qiáng)﹑術(shù)源性散光小的優(yōu)點(diǎn)。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，角膜微切口已經(jīng)成為眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

楊軍等[5]人比較了1.8 mm和2.2 mm兩種不同的角膜微切口術(shù)后，患者的視力及SIA的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后視力均提升，但之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；散光度數(shù)在術(shù)后第一天時(shí)較術(shù)前增大，但在之后逐漸減小，并且在第4周時(shí)接近穩(wěn)定。較普通角膜切口而言，角膜微切口愈合所需時(shí)間更短，且能在術(shù)后及早的達(dá)到最佳視覺效果。

2 不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜及眼表的變化對(duì)比研究。

如今，雖然白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已經(jīng)成為患者滿意度最高的手術(shù)方式，但是仍有很多患者反應(yīng)手術(shù)后干眼的情況，且術(shù)后干眼的發(fā)病率和嚴(yán)重程度都在增長。導(dǎo)致術(shù)后干眼的發(fā)生的原因有很多，如不同方式手術(shù)切口的影響﹑術(shù)前抗菌藥物及術(shù)前表麻藥物的影響﹑手術(shù)中的機(jī)械創(chuàng)傷及手術(shù)切口等。不同的手術(shù)切口對(duì)術(shù)后眼表的影響不盡相同。干眼綜合征（DES）是一種多因素的疾病，源于眼表和淚腺的損傷﹑眼部不適和淚膜不穩(wěn)定，它會(huì)導(dǎo)致角膜的角質(zhì)化，視力下降，甚至失明。

張靈波等[6]人研究了三種不同切口下的白內(nèi)障手術(shù)后1﹑8﹑16﹑30天BUT，分別為透明角膜切口﹑鞏膜隧道切口﹑角膜緣切口，研究發(fā)現(xiàn)前兩組術(shù)后1天的BUT明顯小于術(shù)前，而第三組術(shù)后1 天BUT與術(shù)前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中第一組在術(shù)后30天時(shí)延長至術(shù)前水平，而第二組大約在術(shù)后8天時(shí)BUT延長至術(shù)前水平。 為了研究不同長度的透明角膜切口下白內(nèi)障術(shù)后的眼表情況。

李科等[7]人選取了從2013年5月～2014年5月共90位接受超乳手術(shù)的白內(nèi)障患者，分成兩組，前組接受2.2 mm微切口超乳手術(shù)，后者接受3.0 mm小切口超乳手術(shù)，兩組比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10﹑20﹑30天，兩組的主觀干燥異物感（Dry Eye Symptom，DES）評(píng)分均高于術(shù)前，且3.0 mm組的DES評(píng)分顯著高于2.2 mm組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣，在術(shù)后10﹑20﹑30天，兩組的BUT均低于術(shù)前，且3.0 mm組的BUT明顯低于2.2 mm組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后90天時(shí)，2.2 mm組的DES﹑BUT與術(shù)前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而3.0 mm組的DES大于術(shù)前，BUT小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此得出結(jié)論：超乳手術(shù)中，角膜切口大小與術(shù)后患者的眼表恢復(fù)息息相關(guān)，且2.2 mm切口較3.0 mm切口在術(shù)后早期對(duì)眼表和淚膜的穩(wěn)定性的影響較小。

此后，方廷兵等[8]人又比較了1.8 mm和3.0 mm切口下白內(nèi)障術(shù)后眼表情況，在患者術(shù)前1天及術(shù)后2﹑5﹑10﹑30天時(shí)分別記錄了Schirmer’S試驗(yàn)長度數(shù)值﹑DES評(píng)分﹑BUT與角膜熒光染色檢查得分，術(shù)后2﹑5﹑10天時(shí)，兩組的Sehirmer’s試驗(yàn)長度數(shù)值及DES評(píng)分高于術(shù)前1天，1.8 mm組在術(shù)后30天時(shí)較術(shù)前1天無明顯差異，3.0 mm組高于術(shù)前1天，且差異都具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣，在術(shù)后2﹑5﹑10天時(shí)，兩組的BUT均短于術(shù)前1天，1.8 mm組在術(shù)后30天時(shí)較術(shù)前1天無明顯差異，3.0 mm組高于術(shù)前一天，且都具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此1.8 mm長度較3.0 mm的透明角膜切口下的超乳手術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜與眼表穩(wěn)定性影響均較小，并且較少引起干眼癥表現(xiàn)。

3 不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮的變化對(duì)比。

角膜內(nèi)皮丟失是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后常見的并發(fā)癥，角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)﹑六角形細(xì)胞百分比是評(píng)價(jià)角膜內(nèi)皮損害的敏感指標(biāo)[9]。

李丹等[10]對(duì)比研究了1.8 mm及3.0 mm透明角膜切口下的超乳術(shù)后兩組患者的角膜內(nèi)皮影響情況，選取對(duì)象為高齡患者，將患者術(shù)后3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度﹑六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率﹑角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)與術(shù)前相比，結(jié)果為前兩者術(shù)后3月時(shí)較術(shù)前減少，后者增大，且差異都具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是1.8 mm和3.0 mm兩組組間無明顯差異。以此得出，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)兩組的角膜內(nèi)皮都有損傷，且損傷程度無明顯差異。

單武強(qiáng)等[3]在對(duì)比2.2 mm﹑2.8 mm切口超乳術(shù)后療效時(shí)，也將兩者的角膜內(nèi)皮數(shù)進(jìn)行比較，兩者術(shù)后的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)都 較術(shù)前有所減少，但兩組間減少量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化與切口大小無明顯相關(guān)性。

4 不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化比較

目前，還沒有數(shù)據(jù)表明，超乳手術(shù)可以影響眼后節(jié)，在大多數(shù)情況下,超乳手術(shù)不會(huì)改變眼底鏡下宏觀可觀察到視網(wǎng)膜的外觀，但是，Katarina ?i?ko等[11]研究發(fā)現(xiàn)，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可以識(shí)別術(shù)后臨床宏觀觀察不明顯的黃斑厚度的變化，且在白內(nèi)障超乳術(shù)后一月時(shí)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，但在6月時(shí)，恢復(fù)到術(shù)前水平。

隨后，我國李丹等[12]人對(duì)比研究了1.8 mm和3.0 mm切口下高齡白內(nèi)障患者超乳術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化，兩組患者分別于術(shù)前﹑術(shù)后1月和3月時(shí)接受黃斑區(qū)OCT檢查，兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度在術(shù)后1月時(shí)與術(shù)前均有差異，在術(shù)后3月測量時(shí)，與術(shù)前相比無明顯差異；但是，術(shù)后1月﹑3月時(shí)，1.8 mm組的平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均小于3.0 mm組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，1.8 mm微切口相比3.0 mm切口，因其穩(wěn)定性好﹑切口長度更小，可明顯減少超乳手術(shù)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響。

5 討論

雖然白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已經(jīng)日趨成熟，手術(shù)切口的類型及切口的大小也在不斷更進(jìn)，對(duì)于透明角膜切口下的白內(nèi)障超乳術(shù)而言，微切口下的術(shù)后預(yù)后均早于且，甚至優(yōu)于小切口下的超乳術(shù)的預(yù)后，但是，具體手術(shù)切口的選擇，不但要根據(jù)患者的具體情況，也需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來予以選擇。相信隨著醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)會(huì)愈加完善，未來會(huì)給患者帶來更加滿意的手術(shù)效果。

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The Contrast Research Progress of the Outcome After Cataract Phacoemulsification With Different Incision

GENG Jianqiong ZHANG Wenfang The Second Clinical College, Lanzhou University, Lanzhou Gansu 730000, China

With the change and update of the way of cataract surgery, nowadays, the phacoemulsification with clear corneal incision has become the most common way of cataract surgery in our country and even in the world. At the same time, the operation method is recognized by the vast number of patients ,because of short operation time, high security, small surgical trauma, quickly postoperative healing. In recent decades, with the rapid development of phaco and folding crystal, the size clear corneal incision has already been reduced .However, different ways of incision and different sizes of clear corneal incision of the phacoemulsification can result in different influence to our eyes, such as corneal refraction, visual quality, stability of tear film and macular retinal thickness, in recent years are reviewed in this paper the research literature at home and abroad, the progress of the related research are reviewed.

Cataract, Phacoemulsification, Incision, Progress

R776.1

A

1674-9308（2016）34-0121-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.066

蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

張文芳，E-mail：zhanglzdxyk@126.com