邱英鵬，于 妺，肖 月，史黎煒，趙 琨

(1.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.多倫多大學(xué)圣邁克爾醫(yī)院李嘉誠研究所，多倫多 m2J4A6)

臨床路徑與支付方式改革對縣級公立醫(yī)院診療行為及費用影響分析

邱英鵬1，于 妺2，肖 月1，史黎煒1，趙 琨1

(1.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.多倫多大學(xué)圣邁克爾醫(yī)院李嘉誠研究所，多倫多 m2J4A6)

[目的]評估臨床路徑與支付方式改革對4家縣級公立醫(yī)院4種慢性疾病的患者住院服務(wù)及相關(guān)費用的影響。[方法]收集慢性阻塞性肺病(COPD)、腦梗死、短暫性腦缺血(TIA)和腦出血4個病種試點前后診療信息及費用數(shù)據(jù)，分析診療行為變化。采用間斷時間序列分析方法(ITS)分析干預(yù)措施對于患者住院費用的影響。[結(jié)果]臨床路徑對于4種慢性病診療行為有較好的規(guī)范作用，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作路徑的實施，減少了患者費用差異。[結(jié)論]臨床路徑管理對試點縣級公立醫(yī)院臨床規(guī)范化管理及醫(yī)療質(zhì)量改善有積極作用，對于控制醫(yī)療費用不合理增長有潛在效果。

一體化診療路徑；臨床路徑；縣級公立醫(yī)院；住院費用

針對縣級公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)，2014年3月國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合4部委出臺了《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》(以下簡稱《意見》)，提出了在縣級公立醫(yī)院實施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為和進(jìn)行支付方式改革的要求[1]。在上述背景下，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心聯(lián)合中東西部4個區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合或醫(yī)保管理部門及綜合性縣級公立醫(yī)院開展了“臨床路徑與支付方式改革項目”(以下簡稱項目)，以腦卒中、慢阻肺等慢性病為切入，通過同步開展防治康一體化診療路徑(以下簡稱“臨床路徑”)與支付方式改革，實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)生診療行為，改善醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。本文匯報了試點干預(yù)對4個病種住院費用的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象和干預(yù)措施

選取黔江區(qū)中心人民醫(yī)院(重慶市)、漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院(陜西省)、黃島區(qū)人民醫(yī)院(山東省)和溫縣人民醫(yī)院(河南省)等4家作為試點醫(yī)院，于2013年11-12月開展慢性阻塞性肺病(COPD)、腦梗死、短暫性腦缺血(TIA)和腦出血臨床路徑管理工作。同時，鑒于醫(yī)保政策變化等不可抗因素，僅漢濱區(qū)和黃島區(qū)兩家區(qū)縣醫(yī)院實施了單病種定額支付方式改革。

1.2 樣本選取

根據(jù)試點實施情況，選取溫縣人民醫(yī)院的COPD和腦梗死的病例，黔江區(qū)中心人民醫(yī)院的TIA病例和漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院的腦出血病例作為本次研究分析對象。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取4個病種試點前后至少各12個月的所有住院患者共4588例病案首頁數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、醫(yī)保類型、診斷以及住院費等信息，從中隨機(jī)抽取4個病種試點前后各150例患者(若不足150者則全部抽取)的住院費用日清單數(shù)據(jù)，最后納入分析1071例患者信息。

1.3 數(shù)據(jù)分析

計算4個病種試點前后部分臨床路徑推薦項目的使用比例(具體項目見表2)以及平均住院費，采用卡方檢驗或非參數(shù)檢驗比較兩組間的差異[2]。間斷時間序列分析方法(ITS)主要用于評價無對照組的干預(yù)措施的效應(yīng)，較適合分析復(fù)雜環(huán)境中具體政策措施干預(yù)效果。本研究利用ITS描述和分析4個病種試點前后各月平均住院費的水平和趨勢變化[3-5]。采用自回歸積分滑動平均模型(ARIMA)調(diào)整自回歸的滯控制應(yīng)變量的自回歸問題[6]。以上統(tǒng)計采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑執(zhí)行情況及患者特征

綜合4家醫(yī)院干預(yù)患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截止2015年6月，COPD、腦梗死、TIA和腦出血臨床路徑管理率分別為50.53%、73.21%、92.44%和54.84%。除試點后TIA男性患者增多外，其他三個病種患者基本特征在試點前后無顯著性差異，見表1。

表1 試點前后4個病種患者基本特征

注：卡方檢驗，*P<0.05。

2.2 診療服務(wù)規(guī)范化程度的變化情況

試點后4個病種規(guī)范化診療護(hù)理項目的使用比例提高。肺功能檢測、抗血小板藥物、他汀類藥物和入院24小時內(nèi)頭顱影像檢查的使用比例分別提升了18.79%、64.94%、9.18%和15.13%(P<0.05)，診療規(guī)范化程度提高，可有效改善服務(wù)質(zhì)量。

表2 試點前后4個病種住院患者臨床路徑推薦項目的使用比例

注：卡方檢驗，*P<0.05。

2.3 患者住院費用的變化情況

試點后COPD患者平均住院總費用為4507.57元，較試點前患者增長15%(P<0.05)。試點后TIA患者平均住院費為4128.49，較試點前增長21%(見表3)。腦梗死和腦出血患者的平均住院費在試點前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 試點前后4個病種患者平均住院費的比較 元

注：Wilcoxon秩和檢驗，*P<0.05

ITS分析月均費用變化情況發(fā)現(xiàn)：試點前COPD患者月平均住院總費用減少135.06元(P<0.05，見表4)，試點后月均費用增加163.88元(P<0.05，見表4)，費用差異逐步縮小(見圖1)，反映出臨床路徑對于減少患者住院費用差異有明顯效果，但干預(yù)實施卻帶來了相關(guān)費用增長，主要原因是增加了部分規(guī)范化診療項目。

圖1 試點前后COPD患者平均住院費用的間斷時間序列分析結(jié)果

試點前后腦梗死每月平均住院費用均無明顯上升或下降趨勢改變(P>0.05，見表4)，但干預(yù)措施對于減少住院費用差異有顯著作用(見圖2)。

試點前TIA每月平均住院費用為3200元，試點后整體水平上升525.20元(P<0.05，見表4、圖3)。

試點前后腦出血每月平均費用均無明顯上升或下降趨勢(P>0.05，表4)，但干預(yù)明顯縮小了住院費用差異(見圖4)。

圖2 試點前后腦梗死患者平均住院費的間斷時間序列結(jié)果

圖3 試點前后TIA患者平均住院費用的間斷時間序列分析結(jié)果

圖4 試點前后腦出血患者平均住院費的間斷時間序列分析結(jié)果

變量β1P值β2P值β3P值COPD-135.060.53-296.76<0.01163.88<0.01腦梗死-5.520.59211.250.59-4.670.90TIA-52.080.01525.200.1052.920.07腦出血0.5430.18-2823.9060.99104.3830.182

注：β1：試點前斜率差值；β2：試點前后水平差值；β3：試點后斜率差值。

3 討論

本研究分析了東中西部4家縣級公立綜合性醫(yī)院開展腦卒中和COPD等病種臨床路徑管理和支付方式改革后，患者住院費用的變化情況。研究發(fā)現(xiàn)無論支付方式改革與否，實施臨床路徑管理對于規(guī)范診療行為和減少患者住院費用差異均有積極影響。同時顯示，間斷時間序列分析(ITS)對于分析我國縣級公立醫(yī)院改革這樣的復(fù)雜干預(yù)政策具有一定實用意義，通過將干預(yù)期切分為較小的時間段，觀察干預(yù)前后平均趨勢變化，在一定程度上排除了其他干預(yù)措施(如藥品和服務(wù)價格)的混雜影響。

地方實施環(huán)境、醫(yī)院和醫(yī)生對于臨床路徑認(rèn)識程度及試點干預(yù)配合積極性存在差異，導(dǎo)致不同醫(yī)院入徑率存在差異，對于本次分析的準(zhǔn)確性和全面性有一定影響，因為數(shù)據(jù)過少，青島市黃島區(qū)未納入分析范圍。

基于可得數(shù)據(jù)分析結(jié)果，3家縣級公立醫(yī)院實施臨床路徑后，診療行為差異明顯減少，反映在住院費用變異減少方面。在保障診療安全前提下，臨床路徑對于規(guī)范4種主要慢性病診療行為、改善臨床服務(wù)質(zhì)量有積極作用，這一點在其他研究中也得以驗證[7-8]。

臨床路徑通過建立一套流程化和標(biāo)準(zhǔn)化診療操作路徑，可糾正治療不足和過度問題，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員使用適宜技術(shù)并優(yōu)化診療措施，滿足縣級公立醫(yī)院改革對于醫(yī)院內(nèi)部績效管理提出的具體要求。

結(jié)合定性資料分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試點后COPD和TIA患者住院費用上升主要是由于臨床路徑增加了對于COPD患者肺功能檢測及TIA患者抗血小板藥物和影像檢查使用的要求。試點前溫縣人民醫(yī)院COPD患者人均住院費用(3672元)遠(yuǎn)低于其他試點醫(yī)院(黃島人民醫(yī)院為6677元/例和黔江中心醫(yī)院為5629元/例)，除了收費標(biāo)準(zhǔn)差異外，一個重要原因是當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實施了醫(yī)院為單位的總額預(yù)付制度，迫使醫(yī)院壓縮COPD平均住院費用，有可能導(dǎo)致醫(yī)院上轉(zhuǎn)重病人或減少必要的診療服務(wù)項目[9]。試點后平均住院費用較試點前上升15%，是因為臨床路徑下醫(yī)生規(guī)范了基本診療操作，增加了合理的服務(wù)。

雖然試點后腦梗死和腦出血的住院費用無明顯變化，但臨床路徑促進(jìn)了抗凝藥物和影像檢查的規(guī)范使用，總費用不變的情況下優(yōu)化了診療費用結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為趨于合理化[10]。提供腦梗死數(shù)據(jù)的漢濱區(qū)人民醫(yī)院實施了單病種支付方式，而提供腦出血數(shù)據(jù)的溫縣人民醫(yī)院未實施支付方式改革，因此無法利用支付方式實施因素解釋費用情況，下一步研究分析應(yīng)側(cè)重于了解支付方式與臨床路徑耦合后可能產(chǎn)生的控費影響。

4 結(jié)論

在我國實施縣級公立醫(yī)院改革過程中，臨床路徑管理可通過實施流程化、規(guī)范化路徑控制醫(yī)療行為，糾正治療不足或過度問題，對診療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生一定的積極作用，并通過標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的實施，減少住院費用差異，對控制費用不合理增長帶來正向影響。

然而，鑒于患者差異化較大，疾病復(fù)雜程度高，雖然本研究實施的臨床路徑已包括主要合并癥路徑，但各地試點機(jī)構(gòu)對于臨床路徑的接受度和實施意愿存在差異，影響了臨床路徑全面實施。本研究中支付方式改革的實施，受到了地方政策環(huán)境的制約，且以醫(yī)院為主進(jìn)行總額預(yù)付或以單個病種為主進(jìn)行打包支付的制度設(shè)計已無法充分滿足復(fù)雜慢性病的診療需求。未來研究建議開展更多針對此類復(fù)雜慢性病的支付方式研究，以更好地掌握控制縣級公立醫(yī)院診療費用不合理增長的有效途徑。

[1] 莫 默.解讀2014《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》——30處細(xì)節(jié)點評，幫你讀懂縣級公立醫(yī)院改革文件[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2014，(8)：12-21.

[2] 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3] Lagarde，M.，How to do(or not to do)Assessing the impact of a policy change with routine longitudinal data[J].Health Policy and Planning，2011，27(1)：76-83.

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(本文編輯：張永光)

Analysis on the influence of clinical pathway and payment mode reform to diagnosis and treatment behavior and cost in public county hospitals

QIU Ying-peng1，YU Mo2，XIAO Yue1，SHI Li-Wei1，ZHAO Kun1

(1.NationalHealthFamilyPlanningDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China；2.LiKa-shingResearchInstituteofSamMichaelHospitalOfTorontoUniversity，TorontoM2J4A6，Canada)

Objective To evaluate the impact of clinical pathway and payment mode reform on hospitalization service and expenses of 4 chronic disease patients in 4 public county hospitals. Methods We collected the information and expenses data before and after experiment of 4 diseases such as chronic obstructive pulmonary disease，cerebral infarction，transient ischemic and cerebral hemorrhage. Analyzes the change of medical practice. Interrupted time series analysis was applied to test the change of level and trend of average hospitalization before and after the pilot. Results Clinical pathway played a role in the standard of the medical practice of 4 chronic conditions. It reduces patients’ expense variance through the implement of standard operation pathway. Conclusions Clinical pathway had a positive impact on standardized management and medical quality improvement in county public hospitals，and it has potential effect to control unreasonabel medical expense.

integrated health care pathway，clinical pathway，public county hospital，hospitalization expense

2016-04-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.009

中英一體化診療路徑與自付方式改革實踐與傳播項目(GHSP2602)

邱英鵬(1987-)，男，廣東深圳人，碩士，實習(xí)研究員，主要從事衛(wèi)生政策評價與衛(wèi)生技術(shù)評估方面的研究。

肖 月(1978-)，女，甘肅人，碩士，副研究員，主要從事衛(wèi)生政策評價與衛(wèi)生技術(shù)評估方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0036-04