陸定貴 彭維波 黃 輝 班錦東 班潔勤 韋慶軍

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

小切口結(jié)合帶線可吸收螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)髁間嵴骨折的臨床效果

陸定貴1彭維波1黃 輝1班錦東1班潔勤1韋慶軍2

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧市 530021)

目的 觀察小切口結(jié)合自制帶線可吸收螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點(diǎn)骨折的臨床效果。方法 20例ACL止點(diǎn)脛骨髁間嵴撕脫骨折患者，均經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)小切口顯露前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，骨折復(fù)位后，用尾帽帶線可吸收螺釘固定止點(diǎn)撕脫骨折，帶線關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)。記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 20例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(40.0±5.0 )min，切口長(zhǎng)度(36.0±4.2)mm；術(shù)后骨折復(fù)位、傷口愈合良好。隨訪8～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月Lysholm臨床評(píng)分(96.0±3.5)分，明顯高于術(shù)前的(20.0±54.5)分(P<0.05)。結(jié)論 小切口結(jié)合自制帶線可吸收螺釘治療前ACL脛骨止點(diǎn)骨折，骨折端顯露充分，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位牢固，損傷小，有利于術(shù)后功能恢復(fù)，效果好。

脛骨骨折；髁間嵴；小切口；可吸收螺釘；前交叉韌帶

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常合并脛骨止點(diǎn)髁間嵴撕脫骨折，治療不及時(shí)或固定不當(dāng)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。傳統(tǒng)的治療方法采用大切口切開(kāi)翻轉(zhuǎn)髕骨顯露脛骨髁間嵴撕脫骨折端，進(jìn)行骨折復(fù)位，其手術(shù)損傷大，不利于其關(guān)節(jié)功能康復(fù)。骨折復(fù)位內(nèi)固定常使用空心螺釘、拉力螺釘、鋼絲捆綁、縫線捆綁等[1-4]。金屬螺釘和鋼絲固定需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定物，而單純吸收縫線捆綁骨折端固定不牢固，不能早期康復(fù)鍛煉。因此，筆者2011年8月至2014年12月采用小切口、自備帶線可吸收螺釘內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)髁間嵴撕脫骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇單膝ACL下止點(diǎn)脛骨髁間嵴骨折患者20例，均經(jīng)臨床影像學(xué)X線明確診斷且為閉合及新鮮骨折。男17例，女3例，年齡21～48歲，平均32.7歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷8例，交通事故傷7例，踩踏傷2例，其他傷3例。左側(cè)10例，右側(cè)10例。骨折分型按Meyers-Mckeever-Zaricznyj分類[5-6]，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。其中合并側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷4例。

1.2 手術(shù)方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位。大腿根部捆扎氣囊止血帶，抬高下肢后充氣，止血帶氣壓維持在50 mmHg。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，大腿外側(cè)及足底分別墊肢具，以保持膝關(guān)節(jié)固定。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，沿髕骨下極及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱行切開(kāi)1 cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，先使用關(guān)節(jié)鏡探查整個(gè)關(guān)節(jié)腔，若合并其他傷一并處理。關(guān)節(jié)鏡探查完全后，切口分別向遠(yuǎn)近端各延長(zhǎng)1 cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，清除阻擋視野的部分髕下脂肪墊，清理關(guān)節(jié)腔血腫，顯露ACL脛骨止點(diǎn)，復(fù)位移位的骨折，骨折塊克氏針臨時(shí)固定，鉆孔、測(cè)深，根據(jù)骨折塊數(shù)量及大小，用2～3枚可吸收螺釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)，商品名：日本剛子)擰入完全沒(méi)入軟骨面，擰入前螺釘尾帽捆綁單股可吸收縫線(愛(ài)惜邦)。縫線尾端穿針，穿經(jīng)ACL基底部，過(guò)線的面與ACL纖維束的面平行，適當(dāng)屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)，帶絲線應(yīng)力均勻后于關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)，沖洗，縫合，關(guān)閉術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后彈力繃帶固定1～2 d，肢具輔助外固定保護(hù)患膝2周。第1天開(kāi)始股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，14 d開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，30 d膝關(guān)節(jié)需屈伸正常。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始負(fù)重行走，6個(gè)月練習(xí)慢跑和肌肉力量訓(xùn)練，8～9個(gè)月恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、2年進(jìn)行門(mén)診隨訪及電話回訪，檢查膝關(guān)節(jié)功能情況，按照康復(fù)計(jì)劃表督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度，觀察切口愈合情況；分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組20例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(40.0±5.0)min，切口長(zhǎng)度(36.0±4.2)mm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷4例，其中3例進(jìn)行半月板修整術(shù)，1例因半月板脫位撕裂嚴(yán)重，進(jìn)行部分切除。所有患者均得到隨訪，時(shí)間8～12個(gè)月，平均10.8個(gè)月，20例患者術(shù)后無(wú)切口及釘?shù)栏腥?，傷口均愈合。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無(wú)受限，膝關(guān)節(jié)屈曲均達(dá)到130°，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陰性，術(shù)后6月X線檢查提示骨折愈合良好。Lysholm臨床評(píng)分：術(shù)前為(20.0±4.5)分，術(shù)后6個(gè)月為(96.0±3.5)分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分明顯高于術(shù)前(t=92.005，P<0.001)。

注：圖a1：膝關(guān)節(jié)磁共振檢查見(jiàn)脛骨髁間棘骨折(tibial spine fracture)；b1：X線檢查見(jiàn)脛骨髁間棘完全移位；a2：小切口完全顯露脛骨髁間棘骨折(tibial eminence fracture)；b2：小切口直視下可吸收螺釘(screw)復(fù)位固定骨折端；c2：帶線螺釘制備圖；d2：前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定示意圖，股骨(femoral)，脛骨(tibial)、縫線(line)； a3：6個(gè)月后，X線影像見(jiàn)脛骨髁間棘骨折完全愈合；b3：小切口長(zhǎng)度。

3 討 論

ACL的主要功能為屈膝時(shí)防止脛骨前移，伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，具有本體感受功能，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷多為高能量暴力所導(dǎo)致，單純ACL損傷較常見(jiàn)，治療不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)，并可引起一系列后遺病變，而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，早期修復(fù)，可盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。

對(duì)于合并韌帶止點(diǎn)骨折，以往治療采用切開(kāi)直視下復(fù)位固定及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、鉆孔、外科縫線穿隧道關(guān)節(jié)外打結(jié)固定[3-4]。由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大，需髕骨向外翻轉(zhuǎn)顯露關(guān)節(jié)腔及股骨髁間窩，以探查是否合并其他組織損傷，其創(chuàng)傷大，術(shù)后不能早期鍛煉，常并發(fā)膝關(guān)節(jié)粘連。膝關(guān)節(jié)鏡是評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷情況理想的監(jiān)視器，鏡下能對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、固定，但完全關(guān)節(jié)鏡下操作需要術(shù)者掌握良好的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。ACL止點(diǎn)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定方式有外科縫線、帶線鉚釘、空心釘、可吸收螺釘、鋼絲捆綁[2-7]。單純縫線對(duì)骨折塊固定有限，術(shù)后需制動(dòng)，不能進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)功能不易恢復(fù)。帶線鉚釘螺釘長(zhǎng)度有限，置于脛骨松質(zhì)骨中對(duì)骨折塊把持力不確切；空心釘及鋼絲對(duì)骨折塊固定牢固，但需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定物[7]。而單純使用可吸收螺釘固定，韌帶對(duì)骨折塊的牽拉微動(dòng)刺激易致螺釘松動(dòng)、退出。帶線鉚釘是將鉚釘固定于骨表面，通過(guò)縫線將軟組織和骨重新連接而起到固定作用，對(duì)于較大骨折塊，由于其長(zhǎng)度有限，置入太淺，鉚釘尾端露出骨面，易導(dǎo)致鉚釘松動(dòng)、脫位，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[8]；置入太深，術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)有可能造成縫線與骨折面摩擦、切割，造成縫線斷裂，或功能鍛煉時(shí)易松動(dòng)，需加用可吸收螺釘或雙頭加壓螺釘配合固定[9]。可吸收螺釘長(zhǎng)度可選擇性多，其尾端帶線，打結(jié)后固定，起到張力帶作用，可限制骨折塊再移位，并穩(wěn)定骨折端[10]。綜合以上情況，我們采用可吸收螺釘以及自制尾帽帶外科縫線，骨折復(fù)位后螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，結(jié)合縫線打結(jié)后起張力帶固定作用，為骨折愈合及后期康復(fù)鍛煉提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

本組患者均采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)小切口，先置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，觀察有無(wú)合并其他傷，然后給予修復(fù)，采用可吸收螺釘尾端帶線張力帶固定，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)可在關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，避免術(shù)后粘連及遺漏其他組織傷。(2)切口僅2.5～3 cm，創(chuàng)傷小。(3)直視下完全顯露骨折端，明確骨折塊特點(diǎn)，快速?gòu)?fù)位固定。(4)骨折端采用可吸收螺釘固定，螺釘遠(yuǎn)端穿透皮質(zhì)骨，把持力確切，固定更加牢固，結(jié)合釘帽尾端外科縫線打結(jié)，張力帶捆綁，抵消韌帶對(duì)骨折塊牽拉，為骨折塊提供堅(jiān)強(qiáng)固定和早期康復(fù)鍛煉。手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)ACL止點(diǎn)骨折常為高能量損傷，常合并其他損傷，需處理合并傷以免影響手術(shù)效果。(2)螺釘鉆孔需穿透脛骨近端后方皮質(zhì)骨，避免螺釘置于脛骨髓腔內(nèi)，影響固定牢固程度。(3)縫線穿經(jīng)韌帶基底部時(shí)，應(yīng)與韌帶纖維束平行，忌反復(fù)穿刺。筆者發(fā)現(xiàn)，撕脫骨折塊復(fù)位后，植入螺釘長(zhǎng)達(dá)6 cm，直接把骨折塊及脛骨近端皮質(zhì)骨牢固固定，結(jié)合四股雙束縫線固定骨折塊，縫線與周圍的軟組織打結(jié)固定，固定確切。

總之，ACL止點(diǎn)撕脫骨折，早期、合理治療能獲得良好治療效果。隨著韌帶止點(diǎn)撕脫骨折修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)、固定材料優(yōu)化、簡(jiǎn)便操作是修復(fù)韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的主流[11]。小切口、自備帶線可吸收螺釘內(nèi)固定治療ACL的脛骨止點(diǎn)髁間嵴撕脫骨折效果好，對(duì)于缺乏關(guān)節(jié)鏡的基層醫(yī)院，該方法不失為一種較好選擇。

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陸定貴(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

彭維波(1962～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科損傷與修復(fù)，E-mail：pwb2833044@163.com。

R 683.423

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0253-4304(2016)12-1757-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.36

2016-06-20

2016-09-08)