春花

（西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏拉薩 850000）

西藏地區(qū)新生兒黃疸的診斷及影響因素

春花

（西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏拉薩 850000）

新生兒黃疸即新生兒高膽紅素血癥，是新生兒最為常見的臨床問題。黃疸的原因復(fù)雜，既可以是生理性的,也可以是病理性的。文章結(jié)合新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理性黃疸的常見病因，從高原地區(qū)的地理環(huán)境、民族與區(qū)域差異以及藏族群眾的生活習(xí)慣等方面分析了高海拔地區(qū)藏族新生兒黃疸的影響因素。

新生兒黃疸；膽紅素腦病；高原紅細(xì)胞增多癥；藏族；高海拔

有文獻(xiàn)報(bào)道50%的足月兒及80%的早產(chǎn)兒可發(fā)生新生兒黃疸［1］，可見新生兒黃疸在臨床上是最常見的體征之一。除了病理因素外，還存在生理性因素，而后者又受諸多影響因素，如，人種、膚色、胎齡、小時(shí)齡等，甚至與海拔因素密切相關(guān)。因此，新生兒黃疸的診斷目前還是最具爭議性的，尤其在高海拔地區(qū)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，高原地區(qū)新生兒體內(nèi)膽紅素的水平較平原地區(qū)高，如在海拔3100m地區(qū)出生的嬰兒比在1600m地區(qū)的出生的嬰兒發(fā)生黃疸的概率高兩倍［2］。另有研究顯示，藏族新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率和漢族新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率無差異，但藏族新生兒高膽紅素峰值較漢族新生兒高，漢族新生兒膽紅素峰值為(296.5±17.8)μmol/L；藏族新生兒膽紅素峰值(300.3±15.0)μmol/L［3］。這些研究都顯示了海拔、人種等因素與新生兒生理性黃疸的特點(diǎn)具有相關(guān)性。從海拔因素考慮，可能是由于高海拔地區(qū)胎兒在宮內(nèi)長期處于相對(duì)缺氧的環(huán)境，刺激了促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生，引起了紅細(xì)胞生成增多，新生兒出生后又隨著自主呼吸的建立，血氧濃度提高，過多的紅細(xì)胞就被破壞，膽紅素生成量增加，導(dǎo)致了新生兒體內(nèi)膽紅素水平比低海拔地區(qū)高；從人種因素考慮，可能是不同民族間決定膽紅素代謝的基因存在差異，但這一方面目前還未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，分析高海拔地區(qū)藏族新生兒生理性黃疸的特點(diǎn)及病理性黃疸的病因顯得至關(guān)重要，本文對(duì)高海拔地區(qū)藏族新生兒黃疸的診斷及影響的因素進(jìn)行了探討。

1 現(xiàn)有的新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒黃疸分為生理性黃疸與病理性黃疸，病理性黃疸也稱為非生理性高膽紅素血癥。現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)較第7版《兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所改動(dòng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更內(nèi)容主要有：①生理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)加了血清總膽紅素尚未達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；②病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)不再提到膽紅素的上限值，以前膽紅素足月兒超過221umol/L（12.9mg/dL）、早產(chǎn)兒超過257umol/L（15mg/dL）［4］，現(xiàn)變更為血清總膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或每日上升超過85umol/L（5mg/dL），或每小時(shí)＜0.5mg/dL［5］，這一變更是符合臨床實(shí)際，應(yīng)和了膽紅素水平存在胎齡、小時(shí)齡、種族、民族等差異性的觀點(diǎn)。但是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)中的相應(yīng)日齡及危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)指標(biāo)是來自于平原地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，是否適用于高海拔地區(qū)，還有待研究。研究指出，高海拔地區(qū)的藏族新生兒黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、高峰值及不同海拔高度都存在差異，對(duì)于血清總膽紅素值的干預(yù)值，高海拔地區(qū)與平原地區(qū)有無差異也有待考證。筆者認(rèn)為，平原地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不可能完全適用于高海拔地區(qū)，這是因?yàn)樵诟吆０?、缺氧環(huán)境下，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)諸如紅細(xì)胞的增多等一些代償，所以相應(yīng)在同一時(shí)間內(nèi)被破壞的衰老紅細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增多，造成膽紅素來源就增多。另外種族的不同，會(huì)導(dǎo)致基因上存在差異，基因差異會(huì)導(dǎo)致尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶在膽紅素代謝的作用發(fā)生變化。

2 新生兒病理性黃疸的常見病因

新生兒病理性黃疸的病因依據(jù)膽紅素的代謝過程分為三大部分，膽紅素生成過多、肝臟攝取膽紅素的能力低下以及膽紅素的排泄障礙，主要包括感染、溶血、圍生期窒息、先天性膽道畸形，溶血以及海拔等［6］。在高原出生的藏族新生兒中這些病因很常見，且存在一些特點(diǎn)，這些特點(diǎn)也是導(dǎo)致高海拔藏族新生兒黃疸發(fā)病率高的因素。

2.1 感染因素

目前已證實(shí)感染是新生兒黃疸的主要病因，感染可以引起紅細(xì)胞膜的破壞造成膽紅素生成過多，也可引起肝功能障礙，導(dǎo)致肝臟處理和攝取膽紅素的能力低下而引起高膽紅素血癥，其中宮內(nèi)感染是最常見的感染因素。宮內(nèi)感染主要是TORCH感染由弓形蟲(toxoplasm，TOX)、風(fēng)疹病毒(rubella rubivirus，R V)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)等引起的。新生兒出生后感染的病原體多為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體以及真菌等。有研究顯示，高原地區(qū)的藏族婦女TORCH IgM陽性檢出率較高，其中弓形蟲陽性率高達(dá)1.27%，CMV感染率也較高(2.81%)，HSV感染率為15.82%，均高于其他地區(qū)[7]。弓型蟲感染率高的原因可能是由于藏區(qū)農(nóng)牧民養(yǎng)狗盛行，且多為放養(yǎng)式，導(dǎo)致動(dòng)物間交叉感染及污染水源，從而增加了人的感染幾率;而HSV和CMV感染率高的原因可能與西藏廣大農(nóng)牧區(qū)存在過早性行為、多個(gè)性伴侶及不潔性交等高危因素有關(guān)。由于藏區(qū)婦女上述病原體的感染率高，增加了新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，自然新生兒黃疸的發(fā)病率就高。除此之外，西藏基層地區(qū)衛(wèi)生意識(shí)及自我保健意識(shí)的缺乏，增加了新生兒感染的幾率，如新生兒易患臍炎、尿布皮炎、肺炎和敗血癥等，由此黃疸的發(fā)生率就高。

2.2 溶血因素

溶血因素主要包括血管外溶血和同族免疫性溶血。血管外溶血如頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血及其他部位的出血，主要是由出血灶紅細(xì)胞破壞引起膽紅素生成增多引起黃疸，這組病因引起的黃疸在臨床上較易發(fā)現(xiàn)與診斷；而同族免疫性溶血在臨床上較常見，主要是ABO溶血和RH溶血，前者臨床癥狀較輕，出現(xiàn)時(shí)間與生理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間相仿，容易誤診，而后者往往是新生兒出生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，伴貧血與髓外造血現(xiàn)象。在臨床上存在父母血型不合、不明原因的死胎死產(chǎn)病史時(shí)應(yīng)高度懷疑同族免疫性溶血，出生后應(yīng)及時(shí)檢查父母血型，進(jìn)行抗人球蛋白(Coomb′s)試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)（antibody release test）以確診。G－6－PD酶缺乏引起的溶血在臨床上較少見，在西藏未曾有病例報(bào)告。還有一種溶血是由不規(guī)則抗體引起的，不規(guī)則抗體是指不符合ABO血型系Landsteiner法則的血型抗體，也就是ABO系統(tǒng)以外的血型抗體。一般有IgM和IgG性質(zhì)之分，是引起遲發(fā)性免疫反應(yīng)的主要原因，對(duì)于孕婦而言，不規(guī)則抗體能引起新生兒溶血病［8］。不規(guī)則抗體的頻率及抗體分布存在著民族差異，調(diào)查結(jié)果顯示，不規(guī)則抗體檢出率為0.21%，其中漢族人群為0.197%、藏族人群為0.254%、回族人群為0.474%[9]?？梢钥闯霾刈迦巳罕葷h族人群檢測率要高，故藏族新生兒發(fā)生溶血性貧血的幾率也較高。今后的臨床工作中更應(yīng)重視不規(guī)則抗體的檢測，降低新生兒溶血的發(fā)生率和黃疸的發(fā)生率。

2.3 母乳性黃疸

母乳性黃疸分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型即母乳喂養(yǎng)性黃疸，常發(fā)生于出生后1周以內(nèi)，是由于母乳攝入不足導(dǎo)致新生兒體內(nèi)熱卡不足，胎糞排除延遲，腸肝循環(huán)增加而引起的高膽紅素血癥，可通過早期開奶，增加母乳的攝入量和哺乳次數(shù)來預(yù)防和治療；晚發(fā)型即母乳性黃疸，是由于母乳中含有抑制肝酶活性的物質(zhì),如孕二醇、葡萄糖醛酸酐酶等,障礙膽紅素的結(jié)合并增加腸肝循環(huán)而引起的黃疸，停喂母乳24～48小時(shí)即可減輕黃疸，恢復(fù)母乳喂養(yǎng)后，體內(nèi)總膽紅素水平會(huì)略有回升，但幅度＜42.7 umol/L（2.5mg/ dL），故母乳性黃疸不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥,可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。西藏地區(qū)受傳統(tǒng)觀念的影響，存在喂養(yǎng)母乳的誤區(qū)，如，新生兒出生后沒有盡早開奶，以喂食酥油糌粑取代母乳，甚至不喂初乳等，造成了新生兒能量得不到滿足，導(dǎo)致胎糞排除延遲及膽紅素代謝發(fā)生障礙引起新生兒黃疸。

2.4 圍產(chǎn)期因素

圍產(chǎn)期因素包括孕母因素和新生兒因素。孕母因素主要為妊高癥、孕母糖尿病、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等；新生兒因素包括窒息、低血糖、低蛋白血癥、早產(chǎn)等。圍產(chǎn)期因素主要是由于新生兒缺氧、酸中毒、肝功能損傷及抑制膽紅素聯(lián)結(jié)而引起的黃疸，在新生兒黃疸中較常見。有文獻(xiàn)認(rèn)為，圍生期因素是新生兒黃疸的首位因素[10]，如王玲等［11］指出，高膽紅素血癥因素在剖宮產(chǎn)與難產(chǎn)中所占比例為46.1%，表明剖宮產(chǎn)可能是導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥的原因之一，這一機(jī)制是否與術(shù)中麻醉藥有關(guān)，還是由于剖宮產(chǎn)的新生兒容易出現(xiàn)濕肺、低氧血癥等因素有關(guān)，目前還沒有進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)。圍生期因素引起的新生兒黃疸是可以預(yù)防的，如加強(qiáng)產(chǎn)前保健，降低難產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率，減少產(chǎn)傷的發(fā)生，都可以有效減少黃疸的發(fā)生。在高原地區(qū)，尤其是農(nóng)牧民地區(qū)缺乏圍產(chǎn)保健意識(shí)，甚至胎齡不詳，孕期合并高血壓、糖尿病等癥狀未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，從而造成胎兒長期處于缺氧狀態(tài)，增加了難產(chǎn)的幾率；再者基層產(chǎn)科落后，缺乏急救設(shè)備及急救技能，增加了新生兒發(fā)生窒息的幾率，引起新生兒黃疸甚至死亡。有研究顯示，高原孕婦的胎盤成熟度較平原地區(qū)孕婦提前，平原地區(qū)孕婦約在孕38周左右胎盤成熟度達(dá)Ⅲo時(shí),而高原地區(qū)孕婦提前至32周左右[12]，表明高原地區(qū)易引起胎盤老化而增加了胎兒的窒息幾率。這可能也是高原地區(qū)新生兒易出現(xiàn)黃疸且程度重的原因。

2.5 民族與種族

新生兒膽紅素水平在不同民族和種族間存在較大的差異，Carceller等［13］報(bào)道維族爾族與漢族高危因素存在差異，且維吾爾族高膽紅素血癥發(fā)病率相對(duì)低；還有文獻(xiàn)報(bào)道，東亞地區(qū)足月新生兒出生后每小時(shí)膽紅素增高的風(fēng)險(xiǎn)較白種新生兒高，亞洲和美洲印地安足月新生兒出生后每小時(shí)膽紅素上升的速率明顯高于白人和黑人，其高膽紅素血癥的發(fā)生率也明顯高于白人和黑人［14］。在關(guān)高膽紅素血證的基因?qū)W方面，目前重點(diǎn)在研究尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT），UGT分為兩大類，即UGT1與UGT2。UGT的主要功能為催化膽紅素、酚等結(jié)合反應(yīng)的同工酶。目前大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)UGT1A1的Gly71Arg基因多態(tài)性與我國新生兒高膽紅素血癥相關(guān)，Gly71Arg基因突變頻率逐漸增加，且存在地域間差異。Beal等［15］研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人(中國、韓國、日本人)和美國印第安人新生兒血清未結(jié)合膽紅素的最高水平是高加索人和黑種人的兩倍，亞洲新生兒膽紅素腦病發(fā)病率更高，病情更重，黑種新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)最低。可見基因的突變是引起新生兒黃疸存在民族、種族及地域差異的一個(gè)因素。

3 結(jié)語

新生兒黃疸是一個(gè)臨床體征，其影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜。新生兒高膽紅素血癥存在明顯的民族與區(qū)域差異，各民族新生兒膽紅素水平及分布特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。西藏地區(qū)以藏族居多，且地處高海拔地區(qū)，故新生兒的膽紅素水平與平原地區(qū)或其他少數(shù)民族間是否存在差異，病理性黃疸的發(fā)病率是否較高，有待進(jìn)一步研究。

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Diagnosisofneonatal jaundiceand its influencing factors in Tibetareas

Chunhua

(Medical collegeof TibetUniversity,Lhasa 850000,Tibet)

Neonatal jaundice or hyperbilirubinemia is the most common clinical problems for newborns.The causesof jaundice arecomplex and it can be physiologicalor pathological reasons.In the presentpaper,the influencing factors of neonatal jaundice in Tibetwere analyzed from aspects of geographicalenvironment,ethnic and regional differences in Tibetand living habits of Tibetan peoplecombined with the diagnostic criteriaof neonatal jaundice and common causesof the pathological jaundice.

neonatal jaundice;bilirubin encephalopathy;high altitudinalpolycthemia;Tibetan;high altitude

10.16249/j.cnki.54-1034/c.2016.02.012

R722.1

A

1005-5738（2016）02-078-005

[責(zé)任編輯：索郎桑姆]

2016-09-16

春花，女，藏族，西藏昌都人，西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，主要研究方向?yàn)閮嚎颇I臟。