趙　璐　溫濱紅

(遼寧省人民醫(yī)院內(nèi)分泌一科，遼寧　沈陽(yáng)　110016)

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老年垂體瘤術(shù)后并發(fā)尿崩癥的臨床特點(diǎn)

趙璐溫濱紅

(遼寧省人民醫(yī)院內(nèi)分泌一科，遼寧沈陽(yáng)110016)

摘要〔〕目的探討老年人垂體瘤術(shù)后并發(fā)尿崩癥的臨床診治體會(huì)。方法分析23例垂體腺瘤手術(shù)術(shù)后發(fā)生尿崩癥的患者的防治體會(huì)。結(jié)果本組老年患者出現(xiàn)尿崩癥的腫瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)；尿崩癥輕度4例(17.4%)，中度16(69.5%)，重度3例(13.1%)。其中12例在1 w～1個(gè)月逐漸恢復(fù)，6例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，3例術(shù)后半年恢復(fù)，2例死亡。結(jié)論老年人垂體瘤術(shù)后更容易發(fā)生離子紊亂尿崩癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及補(bǔ)充水及電解質(zhì)可降低老年人垂體瘤術(shù)后的致死率及致殘率。

關(guān)鍵詞〔〕垂體瘤；尿崩癥

第一作者：趙璐(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病的治療研究。

垂體瘤術(shù)后發(fā)生水電解質(zhì)紊亂是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一〔1〕，如不及時(shí)診斷及治療常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其老年人常合并高血壓、糖尿病等導(dǎo)致腎功能損傷的疾病，腎功能更容易受損，更容易導(dǎo)致離子紊亂，使得病情更復(fù)雜和嚴(yán)重。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及適時(shí)補(bǔ)充水及電解質(zhì)可降低老年人垂體瘤術(shù)后的致死率及致殘率，具有重要的臨床意義〔2〕。

1臨床資料

1.1一般資料我院2001年9月至2014年9月行老年人(>60歲)垂體腺瘤手術(shù)35例，其中術(shù)后發(fā)生尿崩癥23例，男14例，女9例，年齡60～83歲，平均72.5歲，病史1個(gè)月～5年。尿崩癥的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：尿量>3 000 ml/d，尿相對(duì)密度<1.005，尿滲透壓<200 mmol/L，血滲透壓>300 mmol/L。尿崩癥的分類：輕度尿崩癥尿量為250～350 ml/h，中度尿崩癥351～450 ml/h，重度尿崩癥>451 ml/h。

1.2臨床表現(xiàn)多飲多尿3例，其中尿崩癥1例，內(nèi)分泌異常5例，頭痛5例，視力視野障礙6例，記憶力下降3例。術(shù)后發(fā)生尿崩癥的23例患者中，患者多飲、多尿，每天尿量平均5 600 ml，尿相對(duì)密度平均1.006；低血鈉15例，血鈉平均126.27 mmol/L；低血氯8例，血氯平均86.58 mmol/L；低血鉀15例，血鉀水平3.26 mmol/L。

1.3頭部磁共振成像(MRI)增強(qiáng)掃描檢查微腺瘤(<1 cm)3例，大腺瘤(1～3 cm)15例，巨大腫瘤(>4 cm)5例。腫瘤位于鞍內(nèi)鞍上型17例，單純鞍內(nèi)6例；腫瘤大部分不規(guī)則，伴囊性變8例，術(shù)后病理全部為垂體腺瘤。

1.4手術(shù)方案及圍術(shù)期處理根據(jù)腫瘤的位置、形狀及大小等制定個(gè)體化手術(shù)方案，常用的手術(shù)方式：經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)12例，經(jīng)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)手術(shù)入路7例，經(jīng)擴(kuò)大額下入路4例，手術(shù)均在德國(guó)蔡司顯微鏡下進(jìn)行。手術(shù)前、后每天測(cè)定血尿常規(guī)及電解質(zhì)，記錄每小時(shí)尿量及每日血、尿滲透壓，術(shù)后第1日起靜脈給予地塞米松上午10 mg，下午5 mg靜點(diǎn)，輕度尿崩癥根據(jù)生化檢查結(jié)果給予補(bǔ)充水、電解質(zhì)；中度尿崩癥還要增加彌凝1/2片，2～3次/d；重度尿崩癥者每日早晚查電解質(zhì)及尿滲透壓，口服彌凝1/2片，3次/d，垂體后葉激素6 U皮下注射，2～3次/d；另外，計(jì)算每日熱量并充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2結(jié)果

本組出現(xiàn)尿崩癥者中腫瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)。均有不同程度的尿崩癥，輕度4例(17.4%)，中度16例(69.5%)，重度3例(13.1%)，表現(xiàn)為臨床常見的水電解質(zhì)紊亂，其中12例在1 w～1個(gè)月逐漸恢復(fù)，6例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，3例術(shù)后半年恢復(fù)，2例死亡(均為擴(kuò)大經(jīng)額下入路術(shù)后，其中1例肺栓塞，1例循環(huán)衰竭所致)。

腫瘤越小，尿崩發(fā)生率越小且發(fā)生程度越輕，微腺瘤多采用經(jīng)鼻蝶手術(shù)，發(fā)生尿崩多輕度，而大腺瘤及巨大腺瘤多采用經(jīng)翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大經(jīng)額下入路，加之本身腫瘤體積大，正常垂體功能受損，術(shù)后發(fā)生中重度尿崩的概率大，且發(fā)生程度嚴(yán)重。見表1，表2。

表1　腫瘤大小與術(shù)后尿崩癥程度的關(guān)系〔n(%)〕

表2 　手術(shù)方式與術(shù)后尿崩程度的關(guān)系〔n(%)〕

3討論

老年人垂體瘤術(shù)后更容易并發(fā)尿崩癥〔4〕。學(xué)者認(rèn)為垂體瘤術(shù)后尿崩癥的出現(xiàn)是因?yàn)樾g(shù)前腫瘤直接壓迫垂體柄或供應(yīng)垂體柄組織的血管受壓，導(dǎo)致垂體柄壓迫外力或缺血的損傷，垂體柄的運(yùn)輸功能受損，使得從下丘腦分泌的抗利尿激素?zé)o法通過(guò)垂體柄運(yùn)輸?shù)酱贵w后葉，血液內(nèi)垂體后葉素不足，腎臟對(duì)水的重吸收功能障礙，臨床表現(xiàn)為尿崩癥〔5〕。垂體瘤術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率主要根據(jù)腫瘤特性不同而異，其發(fā)生率約為10%～76%〔6〕，腫瘤的病理性質(zhì)、大小、位置及手術(shù)方式等均對(duì)尿崩癥的發(fā)生及輕重程度起重要作用。本組尿崩癥病例絕大部分為輕中度和暫時(shí)性，多數(shù)在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)。

目前對(duì)于影響垂體瘤術(shù)后尿崩癥的因素進(jìn)行的研究相對(duì)較少，腫瘤的位置及侵犯范圍是重要的危險(xiǎn)因素，如果腫瘤單純位于鞍內(nèi)垂體窩，腫瘤一般<1 cm3，此時(shí)為微腺瘤，腫瘤對(duì)垂體柄幾乎無(wú)壓迫，手術(shù)一般采用經(jīng)鼻蝶竇入路，更損傷不到下丘腦及垂體柄，加之切除時(shí)牽拉少，故而術(shù)后出現(xiàn)尿崩的概率較小，即便出現(xiàn)一般較輕且恢復(fù)快。然而當(dāng)腫瘤較大時(shí)，多數(shù)侵犯鞍旁及鞍上，垂體后葉、垂體柄和丘腦下部長(zhǎng)期受壓，相應(yīng)血管及神經(jīng)功能受損，組織的代償功能差，輕微的損傷即可能引起尿崩癥。腫瘤越大，侵犯范圍越廣泛，手術(shù)采用的方式損傷就越大，多采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，或采用經(jīng)額底入路，手術(shù)操作難度大，術(shù)中牽拉下丘腦及垂體柄的幅度大，術(shù)中垂體柄、丘腦下部損傷的可能越大，尿崩癥隨之增多。腫瘤大時(shí)，一般血管豐富，術(shù)中切除時(shí)出血不易止血，造成電凝的使用時(shí)間多，熱損傷則自然大，術(shù)后尿崩癥較為嚴(yán)重，如不用電灼處理，則尿崩癥輕微〔7〕。所以，對(duì)于老年垂體瘤患者術(shù)中更應(yīng)該盡可能減少對(duì)垂體柄的牽拉，分離腫瘤包膜時(shí)須十分小心，切除腫瘤前首先要仔細(xì)辨認(rèn)出垂體柄，保護(hù)神經(jīng)血管的理念始終貫徹術(shù)中。

尿崩癥的治療臨床相對(duì)路徑統(tǒng)一，對(duì)于輕度的尿崩癥可以不予藥物處理，但應(yīng)加強(qiáng)口服含電解質(zhì)的水；中度以上的尿崩癥除補(bǔ)充液體量外，給予口服抗利尿藥物，如雙氫克尿噻、彌凝的臨床效果可靠，必要時(shí)可以皮下注射垂體后葉素，但是注意用量及副作用。重度低鈉血癥給予3%～5%的高滲鹽水。另外，垂體瘤術(shù)后，腦耗鹽綜合征合并醫(yī)源性抗利尿素過(guò)量經(jīng)常發(fā)生〔8〕，也是重要的鑒別診斷之一，臨床醫(yī)師要注意警惕區(qū)術(shù)后繼發(fā)腦耗鹽綜合征的可能，避免不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)鈉可能造成的腦功損害。

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〔2015-03-15修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號(hào)〔〕R73〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0126-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.058