董　燕　嚴(yán)　祥　申瀟竹　龔　晨　汪玲玲　包勤文　聶毛曉

(連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇　連云港　222006)

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低T3綜合征與血清白蛋白的相關(guān)性

董燕嚴(yán)祥1申瀟竹龔晨汪玲玲包勤文聶毛曉

(連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港222006)

摘要〔〕目的探討低T3綜合征(ESS)與血清白蛋白的相關(guān)性。方法收集65歲以上住院患者152例，其中低T3綜合征病例組76例，隨機(jī)選取非低T3綜合征作為對(duì)照組76例。患者入院后抽晨空腹肘靜脈全血5 ml，采用UnicelBX1800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑盒測定甲功三項(xiàng)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)和反T3(rT3)。采用Vitro350分析儀和白蛋白測定干片試劑測定白蛋白的含量。結(jié)果病例組FT3低于對(duì)照組、rT3高于對(duì)照組(P<0.01)、FT4 、TSH兩組比較無差異(P>0.05)。病例組和對(duì)照組年齡和性別構(gòu)成比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ESS例組白蛋白含量與對(duì)照組差異顯著(P<0.01)，并且FT3與白蛋白含量呈正相關(guān)(r=0.451)。結(jié)論低T3綜合征的發(fā)生與白蛋白降低有關(guān)，且FT3與白蛋白含量呈正相關(guān)。故血清白蛋白降低可作為發(fā)生ESS的預(yù)測因子，同時(shí)也可能是發(fā)生ESS的一個(gè)重要機(jī)制。

關(guān)鍵詞〔〕低T3綜合征；白蛋白

1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

第一作者：董燕(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年病病因機(jī)制及藥物治療研究。

低T3綜合征(ESS)臨床上表現(xiàn)為血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)降低，甲狀腺素(FT4)降低或正常，反T3(rT3)水平升高，促甲狀腺激素(TSH)一般正常，而患者本身并無甲狀腺功能疾病〔1〕。既往觀點(diǎn)認(rèn)為ESS為疾病狀態(tài)下的一種適應(yīng)性反應(yīng)。國內(nèi)外的研究表明ESS為容易發(fā)生在各種慢性病及危重癥患者中，如某些腫瘤〔2,3〕、冠心病〔4,5〕、心力衰竭〔6，2〕、急性腎損傷〔7〕、終末期腎病〔8〕、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔9〕。并且ESS與患者病情嚴(yán)重程度、發(fā)病率和死亡率有關(guān)系〔5，6,10〕。臨床上發(fā)現(xiàn)大多數(shù)ESS患者血清白蛋白的含量降低，本研究旨在探討ESS與血清白蛋白的相關(guān)性及機(jī)制。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2010年1月至2013年11月的65歲以上住院患者152例，其中ESS病例組76例，隨機(jī)選擇非ESS患者作為對(duì)照組76例。病例組男38例，女38例，平均年齡81歲 。對(duì)照組男36例，女40例，平均79歲。兩組患者性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。參照本院檢驗(yàn)科檢測試劑盒規(guī)定的正常參考值范圍，所有患者符合ESS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除垂體疾病、丘腦疾病、甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療后所致的FT3減低患者〔11〕。

1.2試劑和儀器美國貝克曼生產(chǎn)的FT3(批號(hào)：230723)、FT4(批號(hào)：230935)、TSH(批號(hào)：229509 )，Alb測定干片(上海強(qiáng)生，批號(hào)：094432924728)，Vitro350檢測儀，UnicelBX1800r檢測儀。rT3寄送迪安公司檢測。

1.3方法患者入院后抽晨空腹肘靜脈全血5 ml，送我院檢驗(yàn)科，在不知道分組的情況下以3 000 r/min離心15 min，分離血清，采用UnicelBX1800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑盒測定甲功三項(xiàng)血清FT3、FT4、TSH和rT3。采用Vitro350分析儀和Alb測定干片試劑測定白蛋白的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

病例組FT3低于對(duì)照組、rT3高于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)T4、TSH兩組比較無差異(P>0.05)，見表1。ESS病例組白蛋白含量為(34.69±0.63)g/L，對(duì)照組白蛋白含量為(38.76±0.60)g/L，病例組低于對(duì)照組(P<0.01)。FT3與白蛋白含量具有正相關(guān)性(r=0.451，P<0.05)。

表1　兩組相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.01

3討論

目前對(duì)ESS的研究較多，主要集中在ESS與COPD、肝硬化、糖尿病、腎病、冠心病及心力衰竭等慢性病及危重癥、腫瘤和炎癥的相關(guān)性及預(yù)后等方面。臨床上，除內(nèi)分泌?？仆猓瑢?duì)入院患者甲狀腺功能一般不列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì) ESS的了解和重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。ESS為疾病狀態(tài)下的病理狀態(tài)還是適應(yīng)性反應(yīng)，目前爭論不休。如為病理狀態(tài)則需治療，如為適應(yīng)性反應(yīng)則無需治療。國內(nèi)研究表明：在對(duì)心力衰竭伴ESS的患者給予少至中劑量的左旋甲狀腺素片治療后心功能得到一定程度的改善〔12〕。故建議此類患者應(yīng)該治療，但缺乏多中心聯(lián)合的大量臨床資料證實(shí)，國外相關(guān)報(bào)道更是甚微。雖然如此，但國內(nèi)外的研究均表明ESS與冠心病、心力衰竭、腎病、某些腫瘤及危重癥患者的住院率、死亡率及疾病的預(yù)后相關(guān)，并為獨(dú)立預(yù)測因子，故ESS對(duì)判斷患者的病情和預(yù)后有一定的幫助，應(yīng)該受到重視。

本研究結(jié)果顯示：白蛋白含量與FT3呈正相關(guān)，其機(jī)制可能主要為低蛋白血癥影響了甲狀腺素的合成和轉(zhuǎn)移。

在甲狀腺素的合成過程中，首先甲狀腺濾泡細(xì)胞通過鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)從血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運(yùn)碘化物，使甲狀腺腫的碘化物濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度，這一過程稱為“聚碘”。被攝取的碘化物與血清蛋白結(jié)合，其余碘化物則從尿中排出。因此，如果血清白蛋白降低，就可能使甲狀腺素的合成減少。甲狀腺素合成后需要與血漿白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)，3種主要的結(jié)合蛋白為：甲狀腺素結(jié)合蛋白(TBG)、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)和白蛋白。與血漿結(jié)合蛋白結(jié)合的可以提高循環(huán)血中甲狀腺素的儲(chǔ)備，延緩腎臟對(duì)甲狀腺素的清除。血中甲狀腺素80%與TBG結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)，而白蛋白可結(jié)合5%～10%的T4和30%的T3〔11〕。如果血清中白蛋白降低，則可能使循環(huán)中與白蛋白結(jié)合的甲狀腺素減少，進(jìn)而導(dǎo)致儲(chǔ)備減少，清除加快?？赡芤蚺c白蛋白結(jié)合的T3比例比T4大，故T3比T4下降更明顯而導(dǎo)致ESS的發(fā)生。

本研究結(jié)果與Avesani等〔13〕的研究結(jié)果一致，不足之處在于由于考慮患者費(fèi)用問題，大部分患者未檢TT3，TT4。目前國內(nèi)外的研究表明：ESS存在多種危重癥患者中，并且FT3的量與患者的病情嚴(yán)重程度和住院率、死亡率呈正比，隨著病情的好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T3有所回升〔1,14〕。結(jié)合該研究結(jié)果，低T3綜合征容易發(fā)生在危重癥患者的原因可能因?yàn)樵谶@些患者中，共同之處在于因患者年齡大，合并多種基礎(chǔ)疾病，受累臟器的功能均有不同程度的降低，進(jìn)食少，消化吸收功能減弱致白蛋白低下，進(jìn)而導(dǎo)致ESS。但臨床上發(fā)現(xiàn)少部分白蛋白正常的患者仍然患有ESS，其機(jī)制可能為：正常情況下，甲狀腺分泌T3的量僅占全部T3的20%，其余80%則在外周組織中經(jīng)脫典酶的作用，由T4轉(zhuǎn)化而來。所以T4被認(rèn)為是T3的前體。共有3種不同的脫碘酶，Ⅰ型、Ⅱ(5′-)脫碘酶作用于外環(huán)，產(chǎn)生T3，Ⅰ型、Ⅲ型(5-)脫碘酶作用于內(nèi)環(huán)，使激素失活。Ⅰ型5′脫碘酶的生理作用是為外周組織提供足夠的T3,以維持血漿中的T3水平；Ⅰ型5脫碘酶的作用是將T4轉(zhuǎn)化為無活性的T3(rT3)?；颊咴谖Ｖ夭?yīng)急狀態(tài)下，因全身各種生物活性因子的釋放使Ⅰ型5′脫典酶活性減低，而Ⅰ型5脫典酶活性增加，使T4轉(zhuǎn)化成T3減少，而無活性的rT3生成增加〔11〕，導(dǎo)致ESS的發(fā)生。

T3可增加對(duì)疾病的應(yīng)急能力，如增加心肌的收縮能力，改善冠脈供血，增加外周血管的阻力等，但盲目補(bǔ)充甲狀腺激素可能加重營養(yǎng)不良及低蛋白血癥〔8〕。故對(duì)于合并低蛋白血癥的患者，是否可通過補(bǔ)充白蛋白來預(yù)防ESS的發(fā)生或改善患者的預(yù)后，有待于進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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〔2014-10-08修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：嚴(yán)祥(1952-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事胃腸病學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展 (JLY20140134)

中圖分類號(hào)〔〕R581〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0163-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.078