應(yīng)海岳，曾新力

鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血臨床分析

應(yīng)海岳，曾新力

目的探討頑固性鼻出血的特點(diǎn)及鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血的療效。方法對(duì)92例頑固性鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下電凝止血手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果92例患者中，男61例，女31例；平均年齡（51±11）歲；79例找到明確出血點(diǎn)，其中66例于第1次手術(shù)時(shí)找到，8例第2次找到，5例第3次找到；出血部位位于下鼻道后穹隆處38例（41.3%），嗅裂鼻中隔面29例（31.5%），中鼻道中后段6例（6.5%），部位不明13例（14.1%）；嗅裂鼻中隔面多為動(dòng)脈性出血，下鼻道后穹隆處多為靜脈性出血。結(jié)論大部分頑固性鼻出血患者均能在鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)，熟悉其常見的出血部位，能使手術(shù)效率提高。鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血安全有效。

鼻內(nèi)鏡；鼻出血；電凝；治療

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急重癥之一，60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血[1]，90%～95%的鼻出血為鼻腔前部出血，且大多為利特爾區(qū)出血，不管出血量多還是少，均可在前鼻鏡下經(jīng)電凝或前鼻孔填塞止血；剩下的5%～10%為鼻腔后部出血，其治療方法較鼻腔前部出血困難[2]，這些鼻腔后部出血常經(jīng)規(guī)范的前鼻孔或前后鼻孔填塞一次以上，仍未能有效控制出血，被習(xí)慣地稱為頑固性鼻出血[3]。本研究回顧性分析2010年5月至2014年5月因頑固性鼻出血而在手術(shù)室行鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療的92例患者，分析其年齡及常見的出血部位及如何快速的找到出血部位，然后止血?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月至2014年4月寧波市第二醫(yī)院收治的頑固性鼻出血患者92例，經(jīng)本院或外院1次或 1次以上的前鼻孔或前后鼻孔填塞，仍有反復(fù)鼻出血，且均為單側(cè)鼻出血。排除外傷、鼻腔鼻竇腫瘤（包括各種血管瘤）、血液病及鼻腔鼻竇手術(shù)引起的鼻出血。92例患者中男61例，女31例；年齡26～78歲，平均（51±11）歲；92例患者中合并有高血壓12例，1例鼻出血患者有輕度精神分裂癥病史。

1.2方法92例患者中23例門急診手術(shù)治療，69例患者住院治療。32例局部麻醉下手術(shù)，60例全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)均在接診后72 h內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于反復(fù)鼻出血，出血時(shí)間較長(zhǎng)，量較多，全身情況差以及老年患者，圍手術(shù)期予抗感染、補(bǔ)液、控制血壓及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。術(shù)中血壓較高時(shí)，請(qǐng)麻醉科控制血壓于臨界值左右。

患者仰臥位，逐條抽出鼻腔填塞物，吸凈鼻腔分泌物以及血凝塊。以腎上腺素丁卡因棉片分別放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道及總鼻道，充分收斂鼻腔黏膜后，按從前到后，從上到下順序，分別檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道及鼻咽部等部位。如嗅裂、中鼻道較窄，可行中鼻甲內(nèi)移或外移，甚至可行中鼻甲部分切除。如下鼻道較窄，可行下鼻甲骨折內(nèi)移，或換用直徑較細(xì)的耳窺鏡。如鼻中隔偏曲影響到出血點(diǎn)的尋找及止血，則行鼻中隔局部矯正。發(fā)現(xiàn)可疑出血點(diǎn)時(shí)，可用吸引器輕輕觸碰、吸引，一旦觸發(fā)噴射性（搏動(dòng)性）或明顯滲出性出血，立即以套有輸血器皮管的吸引器電凝止血。單極電凝由助手控制，電凝強(qiáng)度設(shè)置在23～28檔，由出血點(diǎn)周邊逐漸向中心電凝，止血后以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部填壓電凝處。

如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明確出血點(diǎn)，即以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿分別填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。門急診患者如術(shù)中找到出血點(diǎn)，則48 h后第一次門診復(fù)查。如未找到出血點(diǎn)，則入院，與原住院患者一樣，住院觀察24～48h，如再次明顯活動(dòng)性出血，即刻急診再次手術(shù)。如無再出血，則予出院。

2　結(jié)果

92例患者中，79例找到明確出血點(diǎn)，其中66例于第1次手術(shù)時(shí)找到，8例第2次手術(shù)時(shí)找到，5例第3次手術(shù)時(shí)找到。其中下鼻道后穹窿部38例（封四彩圖1），嗅裂鼻中隔面前上部29例（封四彩圖2），中鼻道中后部6例，中鼻甲后端3例，蝶篩隱窩2例，蝶竇前壁1例。

13例未找到明確出血點(diǎn)，以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿分別填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。

最多見的出血點(diǎn)為下鼻道后穹窿處及嗅裂中隔面。嗅裂中隔面出血點(diǎn)多為粉紅色或暗紅色，為粟粒樣突起（封四彩圖2），觸之可引起噴射性或搏動(dòng)性出血，出血較劇；而下鼻道后穹窿處出血點(diǎn)相對(duì)不明顯，吸引器吸引時(shí)，可呈滴水狀（封四彩圖1）或由中心向四周彌散滲出，出血相對(duì)較緩。所有患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月未再有出血，所有患者術(shù)中、術(shù)后無重大并發(fā)癥，大部分患者術(shù)后訴鼻腔干燥、鼻塞及鼻腔干痂增多。

3　討論

鼻出血是耳鼻喉科常見疾病，治療鼻出血傳統(tǒng)方法為凡士林紗條填塞鼻腔，壓迫止血。此方法簡(jiǎn)單易行，適合門急診快速治療，且對(duì)于大多數(shù)鼻出血患者有效。對(duì)于頑固性鼻出血，雖然經(jīng)過反復(fù)鼻腔填塞，仍不能有效止血，主要原因是頑固性鼻出血出血部位隱蔽，傳統(tǒng)鼻腔填塞具有一定的盲目性，很難準(zhǔn)確填壓到出血點(diǎn)。因此，對(duì)于頑固性鼻出血，關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并有效止血[1]，鼻內(nèi)鏡下可清晰觀察鼻腔深部結(jié)構(gòu)，有利于明確出血部位，從而進(jìn)行電凝止血，不需要過多的填塞材料，減少了前后鼻孔填塞導(dǎo)致的鼻腔通氣困難、頭痛等癥狀[4]。筆者認(rèn)為，凡是經(jīng)過一次規(guī)范的鼻腔填塞未能有效止血，盡快在鼻內(nèi)鏡下行電凝止血，因反復(fù)的填塞，不但增加患者的痛苦，使患者一直處于緊張、恐懼中，而且容易造成鼻腔黏膜大范圍糜爛、壞死，增加感染概率，并影響鼻內(nèi)鏡下出血點(diǎn)尋找的效果。

頑固性鼻出血的出血部位大部分位于下鼻道后穹窿部、嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部等部位，與郭麗敏等[5]報(bào)道相似，這提示在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)時(shí)，優(yōu)先重點(diǎn)檢查此三部位，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。下鼻道后穹窿部出血點(diǎn)相對(duì)不明顯，吸引器吸引時(shí)，可呈滴水狀或由中心向四周彌散滲出，出血相對(duì)較緩，考慮靜脈性出血較為多見；而嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部出血點(diǎn)多為粉紅色或暗紅色粟粒樣突起，觸之可引起噴射性或搏動(dòng)性出血，出血較劇，考慮動(dòng)脈性出血。

頑固性鼻出血中，中老年患者較為多見，本組患者的平均年齡為51歲，可能與老年患者血管壁薄，收縮性差及脆性大有關(guān)。Reiss等[6]對(duì)326例鼻出血患者的年齡分析結(jié)果顯示，鼻出血以老年患者（≥66歲）多見。這部分患者常有高血壓（本組患者中有12例高血壓患者）等心腦血管疾病，如果反復(fù)填塞，患者耐受性差，且填塞容易出現(xiàn)PaCO2升高，PaO2降低，易誘發(fā)心腦血管意外。而鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)創(chuàng)傷小，并能有效止血，相對(duì)安全。

[1]Ha JF,Hodge JC,Lewis R.Comparison of nasendoscopic-assisted cautery versus packing for the treatment of epistaxis[J]. ANZ J Surg,2011,81(5):336-339.

[2]McClurg SW,Carrau R.Endoscopic man agement of posterior epistaxis：a review[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(1):1-8.

[3]Chiu T,Dunn JS.An anatomical study of thearteriesoftheanterior nasalseptum[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134 (1):33-36.

[4]董文匯.鼻內(nèi)鏡下鼻腔深部頑固性出血的治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2012,18(4):319-320.

[5]郭麗敏,王德輝.頑固性鼻出血的診療策略探討[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2015,15 (2):115-118.

[6]Reiss M,Reiss G.Epistaxis:some aspects of laterality in 326 patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(3):905-909.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.051

R765.23

A

1671-0800(2016)05-0659-02

2015-12-10

（本文編輯：陳志翔）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

應(yīng)海岳，Email：yinghaiyue 76@aliyun.com