馬　金,張　艷

(1. 遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110101；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

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慢性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)“氣虛-血瘀-水?！迸c“心室重構(gòu)”的相關(guān)性探討

馬金1,張艷2

(1. 遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110101；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

慢性心力衰竭；氣虛-血瘀-水停；心室重構(gòu)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟損傷終末期的一組以肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的病理證候群。隨著冠心病、高血壓、心肌炎等疾病的高發(fā)，近年來(lái)心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)的心力衰竭患者的發(fā)病率為0.9%～1.4%，約400萬(wàn)人[1]；而2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的報(bào)告指出約1/9的死亡患者患有心力衰竭[2]；5年病死率約50%，10年上升達(dá)90%[3]，存活率同惡性腫瘤相近。現(xiàn)今，心力衰竭的防治堪稱(chēng)是心血管病研究領(lǐng)域最后的“戰(zhàn)場(chǎng)”,是全體醫(yī)療人員致力于攻克的難題。但擺在人們眼前最主要的問(wèn)題卻是，無(wú)論是遵循還原論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、還是淡化還原理念，基于系統(tǒng)論的中醫(yī)學(xué)均尚未能提出治療CHF行之有效的方案。本課題組多年來(lái)致力于在CHF的理論與臨床研究，提出CHF的中醫(yī)病機(jī)為“氣虛-血瘀-水?！?，認(rèn)為“氣虛-血瘀-水停”導(dǎo)致心臟虛損，發(fā)為心力衰竭與“心室重構(gòu)”引發(fā)心力衰竭具有相通之處，以期為中西醫(yī)結(jié)合診療CHF，突破僵局，提供新的切入點(diǎn)。

1　CHF“氣虛-血瘀-水?！辈C(jī)觀

CHF的原因多而繁雜，諸如：六淫或病毒之外邪侵襲心臟、先天不足，心氣虛、素體虧虛，久病影響血運(yùn)，累及于心等。臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣短、呼吸困難、周身乏力、咳嗽、咳痰、甚者痰中帶血、胸悶、顏面發(fā)紺，伴面肢水腫、納呆等。中醫(yī)雖有“心衰”之病，但不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰，故而歷代醫(yī)家和學(xué)者多將其歸于“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣虛為基本病機(jī)，病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)。

《難經(jīng)》有載：“氣者，人之根本也”，由此推知，蓋人周身之精血、津液均從氣化生而來(lái)，氣充則精血、津液盛，臟實(shí)腑安，無(wú)邪敢犯；氣虧則精血、津液不足，臟腑虛弱，百病叢生。慢性心衰的初期，外邪侵犯血脈，耗傷陰血，心氣受損，氣虛血少，出現(xiàn)心悸氣短、乏力等癥。心氣既虛，氣屬陽(yáng)主動(dòng)，可推動(dòng)血液運(yùn)行，故氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血停成瘀，瘀血內(nèi)阻，輕者可見(jiàn)唇甲青紫、舌有瘀點(diǎn)、瘀斑；重者，臨床表現(xiàn)為肝血瘀或肺血瘀。又因血脈瘀阻，影響氣血運(yùn)行，損傷氣血，亦加重氣虛，故而患者可出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥等癥狀。血液的生化依賴(lài)于津液的充沛，且血液和津液的運(yùn)行均賴(lài)于氣的推動(dòng)作用，氣虛亦無(wú)力運(yùn)行津液，津液久居體內(nèi)，化為痰飲水濕之邪，故而患者可見(jiàn)咳嗽、咳痰癥狀。明代的張景岳著有《景岳全書(shū)》，在其中曾記載：“五臟之傷，窮必及腎”，故久病必及于腎。腎主水，乃水之下源，腎病則主水無(wú)權(quán)：一者溫煦無(wú)能，氣化異常，水液不得氣化而再被機(jī)體收用；二者腎司二便有異，無(wú)用之水不得從二便排出體外。水濕聚于體內(nèi)，泛溢為患，則面肢水腫，水氣凌心，則心悸不安。故而慢性心衰以氣虛為病理基礎(chǔ)，以血瘀為病機(jī)關(guān)鍵，以水停為標(biāo)實(shí)病變。

2　心室重構(gòu)是CHF基本病理機(jī)制

心室重構(gòu)是指因心肌損傷、負(fù)荷增加等因素影響，心室所產(chǎn)生的形狀、大小、壁厚和結(jié)構(gòu)等一系列變化，是病變修復(fù)、心室整體代償及繼發(fā)的病理生理反應(yīng)過(guò)程，是CHF發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制[4]。CHF的初期在心肌損傷后，心率加快、交感神經(jīng)興奮等代償機(jī)制激活，心室負(fù)荷增加，心功能受損較輕，患者僅有勞累后呼吸困難、易疲勞等癥狀。隨著病情發(fā)展，心肌細(xì)胞在長(zhǎng)期壓力和容量負(fù)荷增加時(shí)，通過(guò)心肌肥大、細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變及細(xì)胞外基質(zhì)變化等改變心室結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生慢性代償反應(yīng)，心室逐漸擴(kuò)大，當(dāng)發(fā)生顯著改變時(shí)，左心室射血不足，患者心力衰竭癥狀不斷加重，勞動(dòng)后更加明顯，甚者無(wú)法進(jìn)行體力活動(dòng)。在此過(guò)程中，心肌細(xì)胞減少和細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變纖維化，心肌整體收縮力下降，纖維化又加重心室順應(yīng)性降低，加速心室重塑，心肌收縮力下見(jiàn)則射血效應(yīng)減弱，如此周而復(fù)始，惡性循環(huán)，最終進(jìn)入終末期階段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制主要與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、細(xì)胞內(nèi)的鈣失衡、細(xì)胞凋亡、間質(zhì)纖維化、心肌肥大、室壁擴(kuò)張、TH1/TH2細(xì)胞因子失衡等相關(guān)，是上述多種發(fā)病機(jī)制共同相互作用的結(jié)果[5-8]。

3　CHF“氣虛-血瘀-水停”與心室重構(gòu)相關(guān)性

3.1氣虛與免疫炎癥《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾言明“百病生于氣”，加之“氣一元論”均指出氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，具有很強(qiáng)的生命力。氣周而復(fù)始的運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)和調(diào)控著臟腑的機(jī)能，感受和傳遞著人體內(nèi)各種生命信息，聯(lián)系人體內(nèi)各臟腑經(jīng)絡(luò)，維持正常功能。《素問(wèn)·舉痛論篇》關(guān)于心力衰竭曾言：“勞則喘息汗出……故氣耗矣”、“……脫氣，其人疾行則喘渴……”。可知心衰乃氣耗所致。氣乃人之根本，“氣聚則生，氣壯則康、氣衰則弱，氣散則亡”，CHF各氣均虧，一者表現(xiàn)為其在外在表之衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣者，可溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合，抗御外邪，衛(wèi)外而維固。顧恪波等[9]指出“衛(wèi)氣”與黏膜免疫、細(xì)胞因子、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)，與免疫機(jī)制相似，衛(wèi)氣虛，免疫能力降低，衛(wèi)外無(wú)力，病邪則屢屢進(jìn)犯。二者表現(xiàn)為在內(nèi)在里之元?dú)獾忍澨?，機(jī)體臟腑功能減弱，氣主動(dòng)，氣虛則運(yùn)行無(wú)力，既無(wú)力維持臟腑生理功能，又無(wú)力將體內(nèi)之瘀血、水濕等邪外排，加重機(jī)體氣虛。且關(guān)洪全等[10]認(rèn)為中醫(yī)的“氣血”學(xué)說(shuō)中，包括現(xiàn)代免疫學(xué)免疫系統(tǒng)中的諸多免疫細(xì)胞和免疫分子，也貫穿著免疫防御、免疫穩(wěn)定和免疫監(jiān)視等免疫學(xué)功能的思想，故而可知CHF病程中，氣虛血瘀患者免疫力低下。

近年來(lái)大量研究證實(shí)，心肌損傷、心肌缺血等多種因素作用下所觸發(fā)的免疫反應(yīng)在CHF中具有重要作用，其釋放腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子、Inter-leukin-1( IL-1)等炎性細(xì)胞因子參與心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，而心室重構(gòu)過(guò)程中，心肌細(xì)胞表型異常，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞、或促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，凋亡細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞等又分泌、釋放TNF-α等細(xì)胞因子，級(jí)聯(lián)放大免疫炎癥機(jī)制，故慢性心衰“氣虛-血瘀-水?！迸c心室重構(gòu)在機(jī)體免疫機(jī)制方面有相似性。

3.2血瘀與血流動(dòng)力心力衰竭乃心系之病。心者，五臟六腑之大主，主周身之血脈，血之生成必“奉心化赤”，而血液之運(yùn)行必賴(lài)之于心氣的推動(dòng)，若“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，《醫(yī)林改錯(cuò)》載:“無(wú)氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而瘀。”脈者，血之府也，心氣充、血液足、脈道利三者是血運(yùn)行通暢的必要條件。心力衰竭者，以心氣虛為基礎(chǔ)，氣塞不通，則血行無(wú)力，血壅不行，瘀于心脈，則可見(jiàn)胸痹心悸、面黯、口唇及指甲青紫、舌有瘀點(diǎn)等；瘀于肺絡(luò)，則百脈不朝肺，宣降失常，見(jiàn)咳嗽、呼吸困難，有甚者不得臥；瘀于肝絡(luò)，則頸靜脈怒張，脅下痞塊；瘀于胃腸道，則見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)、納差等。心室重構(gòu)，心臟容積增大，心肌收縮力下降，射血減少，且部分血液回流入心，積于左心室之內(nèi)，心肌細(xì)胞收縮力下降。心室順應(yīng)性降低，積于心中之殘血難出，與中醫(yī)血瘀于心脈相似。加之，血流不暢，動(dòng)脈血攜氧氣營(yíng)養(yǎng)周身細(xì)胞，進(jìn)行氧氣和營(yíng)養(yǎng)交換，氧氣交換減少，心臟壓力增大，部分血液淤積于體內(nèi)肺、肝、胃腸等臟器中，且臟器不能得到充分供養(yǎng)和功能，有唇發(fā)紺、杵狀指等乏氧表現(xiàn)，重者，肺循環(huán)、體循環(huán)均有淤血。

王若光等[11]總結(jié)指出血瘀的內(nèi)涵包括血液循環(huán)障礙，血流動(dòng)力學(xué)異常。血瘀本質(zhì)存在凝血因子-抗凝因子、前列環(huán)素-血栓素、內(nèi)皮素-降鈣素基因相關(guān)肽等分子平衡失調(diào)，血液處于高凝低纖溶狀態(tài)，血管損傷結(jié)構(gòu)重塑。亦有研究指出內(nèi)皮素可以引起細(xì)胞肥大和增殖、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)分泌，引起心室重構(gòu)[12-13]。前列腺素PGI2可舒張血管，保持血液的流動(dòng)性,其PGI2-IP信號(hào)途徑的確參與了心室重構(gòu)和心肌細(xì)胞肥大的病理過(guò)程等。故而在血流動(dòng)力學(xué)方面，CHF“氣虛-血瘀-水?！辈C(jī)與“心室重構(gòu)”具有相似性。

3.3水停與水液代謝《素問(wèn)·逆調(diào)論》言：“夫水者，循津液而流也?！鄙頎顟B(tài)下，水乃津液，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。病理時(shí)，亦可流經(jīng)五臟六腑、周身內(nèi)外，引起各處病癥。依據(jù)《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲……而積皆成矣?！奔爸倬爸^之“血不利則為水”論，可知血瘀日久，則必致津液內(nèi)停，水濕內(nèi)生。且氣虛無(wú)力運(yùn)行津液，津液則滯而成飲，聚而為水。再者《十四經(jīng)發(fā)揮》云:“五臟系皆通于心，而心通于五臟也”。CHF屬病程纏綿，屬久病，心脈受損日久必然累及他臟，肺為水之上源、脾居于中焦乃水液代謝的樞紐，而腎為水臟，乃水之下源，肝則主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)行水液，三焦為水道，膀胱則為司水的舟督之官……各臟受累，通調(diào)水道，運(yùn)化水濕之能受限，水濕不能正常氣化或排出體外，停于體內(nèi)，泛溢為患，呈水液代謝失常之狀，表現(xiàn)為肢體水腫，排尿困難。心室重構(gòu)，順應(yīng)性降低，心臟搏動(dòng)無(wú)力，致回心血量減少,血液滯留各級(jí)靜脈，致使毛細(xì)血管壓增高，故而水液外滲，呈水腫之狀。RAAS活性增高是心室重構(gòu)基本原因之一，可促使醛固酮持續(xù)性釋放，調(diào)節(jié)腎臟內(nèi)腎小球-腎小管平衡、減少小血管血流與鈉離子重吸收、降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，從而造成鈉潴留，影響水液代謝，呈現(xiàn)水腫體征。

心室重構(gòu)過(guò)程中，心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞，可以分泌多種細(xì)胞因子，通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)影響水液代謝。故而在機(jī)體水液代謝方面，“氣虛-血瘀-水?！迸c “心室重構(gòu)”具有一定的相似性。

3.4痰濕與細(xì)胞外基質(zhì)沉積CHF以心氣虛為基礎(chǔ)，一者氣主升，主動(dòng)，推動(dòng)運(yùn)行血液、津液運(yùn)行，氣虛無(wú)力則津液停聚，成痰飲水濕之邪。二者本病屬慢性消耗性疾病，以氣虛為本，遷延日久必傷陰，氣陰虧虛，陰陽(yáng)兩虛，陰虛日久生熱化火，血瘀日久亦必化熱，熱灼津液，凝煉為痰，痰阻脈絡(luò)。三者，血不利則為水，水與痰本屬同源。而心室重構(gòu)，心肌細(xì)胞表型異常，轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞，大量分泌細(xì)胞外基質(zhì)，間質(zhì)細(xì)胞增多，細(xì)胞凋亡抵抗，細(xì)胞外間質(zhì)過(guò)度沉積。鑒于鄒萬(wàn)成等[14]指出細(xì)胞外基質(zhì)與絡(luò)病病機(jī)中的虛、痰、瘀高度相關(guān)，沉積的細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的游走與病絡(luò)是邪氣傳導(dǎo)的中心一致。慢性心衰“氣虛-血瘀-水停”病機(jī)中，瘀血、痰飲水濕停滯脈絡(luò)之中，與心肌成纖維細(xì)胞增殖、分泌細(xì)胞外基質(zhì)具有一定的相似性。

CHF“氣虛 氣陰兩虛 氣虛血瘀、陰陽(yáng)兩虛 陽(yáng)虛水泛”病機(jī)演變過(guò)程，與心室重構(gòu)中以免疫炎癥機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、凝血-抗凝、細(xì)胞凋亡抵抗、細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等具有一定的相似性。

3.5益氣活血法中藥復(fù)方治療CHF與抑制心室重構(gòu)相關(guān)目前，依據(jù)中醫(yī)理論，辨證論治，擬定治療CHF的中藥復(fù)方具有顯著的優(yōu)勢(shì)和療效。如河北吳以齡教授基于絡(luò)病理論研制的芪藶強(qiáng)心膠囊、益氣溫陽(yáng)活血利水方、關(guān)秀軍等人基于臨床經(jīng)驗(yàn)提出的芪參益氣滴丸、何新兵等人研制的養(yǎng)心通脈飲等[15-18]均具有益氣活血之效，可以通過(guò)改善心肌供血、抑制炎癥反應(yīng)、抵抗細(xì)胞凋亡等機(jī)制，阻斷心室重構(gòu)，發(fā)揮治療慢性心衰的作用。宋啟剛[19]等應(yīng)用Meta分析方法得知益氣活血中藥可有效抑制心肌梗死后心室重構(gòu)。張艷等[20]研究證明益氣活血利水中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)心肌組織中的基質(zhì)金屬蛋白酶-2、金屬蛋白酶組織抑制劑-2表達(dá)，抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)過(guò)程，治療CHF。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面：寧曉然等[21]研究表明益氣活血方藥可通過(guò)抑制心肌局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。朱林平等[22]則指出益氣溫陽(yáng)，活血利水之強(qiáng)心沖劑可以明顯降低心力衰竭家兔心臟指數(shù)，降低血漿中內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ含量，通過(guò)抑制血漿血管活性物質(zhì)來(lái)發(fā)揮對(duì)心力衰竭心室重構(gòu)的影響，治療心衰。以上均佐證了CHF存在“氣虛-血瘀-水停”中醫(yī)病機(jī)，且“氣虛-血瘀-水?！笨赡芘c心室重構(gòu)具有相關(guān)性。

綜上所述，“氣虛-血瘀-水?！笔荂HF的中醫(yī)病機(jī)，其與心室重構(gòu)在心力衰竭病程中機(jī)體免疫、血流動(dòng)力學(xué)、水液代謝及治療等方面均具有一定相似性，提示可以通過(guò)益氣活血法抑制心室重構(gòu)，從而治療CHF。但在慢性心衰病程中，參與心室重構(gòu)的機(jī)制不僅僅是RAAS、心肌細(xì)胞肥大，表型轉(zhuǎn)變、基質(zhì)沉積，還涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等多方面，其各機(jī)制與中醫(yī)“氣虛-血瘀-水?！钡牟C(jī)相關(guān)性具體為何，哪些可以作為未來(lái)治療CHF的中藥復(fù)方作用靶點(diǎn)，仍需要進(jìn)一步探討。

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遼寧省教育廳基金資助項(xiàng)目(L2012498)筆者從氣、血、津液辨析，提出CHF“氣虛-血瘀-水?！辈C(jī)觀。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.041

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