李哲勛，樸云情， 劉 偉， 范 帥，張春影

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科， 黑龍江哈爾濱 150086;2.哈爾濱市朝鮮族第一中學(xué)化學(xué)組， 黑龍江哈爾濱 150030)

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·短篇與個(gè)案·

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中氣體爆炸4例分析

李哲勛1，樸云情2， 劉 偉1， 范 帥1，張春影1

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科， 黑龍江哈爾濱 150086;2.哈爾濱市朝鮮族第一中學(xué)化學(xué)組， 黑龍江哈爾濱 150030)

前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；氣體爆炸；膀胱損傷；并發(fā)癥

近年來經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)的廣泛應(yīng)用，其罕見的并發(fā)癥即膀胱內(nèi)氣體爆炸的報(bào)道逐漸增多，需引起泌尿外科醫(yī)師的重視。

1 病例報(bào)告

4例病例都有漸進(jìn)性排尿困難病史，排便正常。尿動(dòng)力檢查膀胱功能正常，前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)正常，無手術(shù)禁忌證。手術(shù)用奧林巴斯等離子電切鏡,電切功率為280 W,電凝功率100 W,沖洗液用0.9%生理鹽水。未行膀胱造瘺。手術(shù)近尾聲時(shí)，用膀胱沖洗器(Ellik)沖洗膀胱內(nèi)前列腺組織碎片后(當(dāng)時(shí)未重視空氣進(jìn)入膀胱), 再次置入電切鏡精細(xì)切除殘余腺體組織，同時(shí)將前列腺窩地毯式電凝。在這個(gè)時(shí)段突然聞及異常悶響。

例1：70歲。有3次尿潴留病史，彩超檢查前列腺80 g。于12點(diǎn)處操作時(shí)出現(xiàn)。經(jīng)檢查見膀胱頂部有約1 cm裂口，患者無明顯不適反應(yīng)，留置尿管。手術(shù)時(shí)間95 min，切除腺體33 g。術(shù)后10 d拔除尿管。術(shù)后排尿通暢。

例2：63歲。殘余尿300 mL，彩超檢查前列腺76 g。于膀胱出口靠11點(diǎn)處處理時(shí)出現(xiàn)。經(jīng)檢查見前壁膀胱黏膜淺表出血，用電刀止血。手術(shù)時(shí)間83 min，切除腺體31 g。

例3：62歲。有2次尿潴留病史，彩超檢查前列腺50 g。于膀胱腔內(nèi)汽化掉電刀上附著物時(shí)出現(xiàn)。檢查膀胱內(nèi)未見異常。手術(shù)時(shí)間66 min，切除腺體20 g。

例4：53歲。殘余尿100 mL，彩超檢查前列腺66 g。于膀胱出口靠1點(diǎn)處理時(shí)發(fā)生。

檢查膀胱內(nèi)未見異常。手術(shù)時(shí)間81 min，切除腺體26 g。

后3例患者于術(shù)后7 d拔除尿管，術(shù)后排尿通暢，恢復(fù)良好。

2 討 論

TURP中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸極為罕見。大家公認(rèn)，TURP中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸,主要原因是在沖洗膀胱時(shí)進(jìn)入了一定量的空氣,在與膀胱內(nèi)可燃?xì)怏w充分混合成一定比例后,因電火花引發(fā)爆炸[1]。術(shù)中灌洗液種類不是膀胱內(nèi)氣體爆炸的主要因素[2]。

2007～2014年，我院發(fā)生4例膀胱內(nèi)氣體爆炸。4例病例是在用Ellik沖洗膀胱后(當(dāng)時(shí)未重視空氣進(jìn)入膀胱),再次操作時(shí)發(fā)生。4例中2例經(jīng)檢查膀胱內(nèi)未見異常，患者腹部無異常，未予特殊處理；1例膀胱黏膜出血，用電刀止血；1例膀胱有約1 cm裂口，留置尿管10 d。4例患者預(yù)后良好，未影響手術(shù)效果。結(jié)合我們的病例和文獻(xiàn)資料總結(jié)分析如下。

氣體爆炸，要有4個(gè)必要因素：可燃?xì)?、氧氣、可燃?xì)夂脱鯕獾幕旌媳壤约盎鸱N。NING等通過體外試驗(yàn)對(duì)組織電切后產(chǎn)生氣體進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)氫氣占 40%～50%,氧氣不超過3%。DAVIS建立體外模型試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)電切后組織熱分解產(chǎn)生的氣體中含有高濃度的氫氣和一氧化碳[3]。術(shù)中產(chǎn)生的氣體，是前列腺組織在缺氧條件下，由于高溫電灼、組織碳化、組織受熱分解產(chǎn)生的[1,4]。所以認(rèn)為電切中產(chǎn)生的氣體基本上都是可燃?xì)狻?/p>

可燃?xì)庥斜O限。爆炸極限的定義是遇火種時(shí)會(huì)產(chǎn)生爆炸的空氣中含有該種氣體的體積比范圍。氫氣是4.0%～75.6%，一氧化碳是12.5%～74.2%[5]。在爆炸極限以外時(shí)只能燃燒，不能爆炸。從此可以推算出：能夠引起氫氣爆炸時(shí)，空氣體積為氫氣體積的約1/3～24倍；一氧化碳是約1/3～7倍。據(jù)我們專業(yè)人員的計(jì)算：假設(shè)電切過程中產(chǎn)生的可燃?xì)庵袣錃獾捏w積比為40%，要使單純?cè)摎錃獗?，需?1.4%～90.6%體積的空氣。

TURP時(shí)易引起氣體爆炸的常見的誤區(qū)和弊端：①擔(dān)心切除過深或出血，切的薄、切的慢。切除的組織塊比較細(xì)碎。甚至切一刀，止血一次。導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，相應(yīng)產(chǎn)氣增多。擔(dān)心出血盲目地將前列腺窩地毯式電凝，且我們定的電切功率高，導(dǎo)致術(shù)中產(chǎn)生氣體過多。另一方面造成嚴(yán)重?zé)齻绊憚?chuàng)面的上皮化愈合。要嚴(yán)格進(jìn)行動(dòng)脈出血，小靜脈或靜脈竇出血只要留置導(dǎo)尿管5 min即可止血。②因?yàn)榻M織塊比較細(xì)碎，所以不易堵塞尿管。從而沖洗不認(rèn)真。據(jù)作者的觀察，用玻璃瓶沖洗器時(shí)沖洗球不灌沖洗液，甚至沖洗瓶也不灌滿沖洗液，進(jìn)入空氣可達(dá)150 mL。大多數(shù)文獻(xiàn)中提出，膀胱內(nèi)氣體爆炸都出現(xiàn)在膀胱沖洗后或者手術(shù)近尾聲時(shí)(估計(jì)為膀胱沖洗之后)，但都沒有說明如何控制空氣進(jìn)入。③為了更加充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)者們往往不建議做膀胱造瘺。穿刺導(dǎo)致的損傷是微乎其微。建議50 g以上的前列腺盡量做膀胱造瘺。④TURP后期出血不多，甚至停止灌洗液，術(shù)野也較清晰，不太影響操作。這樣容易忽略放出灌洗液和氣體。又精細(xì)地切除殘余組織，再加盲目地地毯式電凝，氣體積累越來越多。

預(yù)防膀胱內(nèi)氣體爆炸:①重中之重是控制用Ellik沖洗時(shí)空氣的進(jìn)入。②縮短手術(shù)時(shí)間，有把握的地方大刀闊斧地切除。避免盲目地毯式電凝。③應(yīng)及時(shí)排空膀胱(尤其是12點(diǎn)附近操作時(shí))。必要時(shí)適當(dāng)按壓下腹部將氣體排出。④50 g以上的前列腺術(shù)中要做膀胱造瘺。⑤將手術(shù)床傾斜以沖洗液使氣體與電刀隔離。但是該方法有導(dǎo)致膀胱內(nèi)積聚更多氣體的隱患。

膀胱內(nèi)氣體爆炸膀胱損傷程度不一。在電切手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)異常響聲,應(yīng)立即考慮到膀胱內(nèi)氣體爆炸的可能。膀胱損傷程度取決于參與爆炸性氧化反應(yīng)的可燃?xì)夂脱鯕獾牧颗c膀胱充盈而膨脹的程度及膀胱壁的順應(yīng)性。膀胱內(nèi)氣體爆炸所引發(fā)的膀胱損傷,處理原則同膀胱損傷。

[1] 劉洪彬,臧運(yùn)江,陳強(qiáng)軍，等. TURP中膀胱爆炸2例報(bào)告[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(8):766-767.

[2] 姜紅光.TURP術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸致膀胱破裂2例分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(20):179-180.

[3]張軍,靳風(fēng)爍,張勇，等. TURP中發(fā)生膀胱內(nèi)爆炸5例分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(2):112-113.

[4] 徐久平,余子強(qiáng),華和園，等. TURP中膀胱爆炸1例報(bào)告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2015,9(2):141-142.

[5] 呂怡,凌云漢,馬潔等. pd摻雜TIO2納米管陳列的制備及氫敏感性能[J].無機(jī)化學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(4)：627-634.

(編輯 何宏靈)

2016-06-02

2016-08-30

張春影，主任醫(yī)師.E-mail：cyzhanghl@qq.com

李哲勛(1963-)，男(朝鮮族)，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要研究前列腺病.E-mail:2632326397 lizhexun @qq.com.

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.023