李　瀾，熊　妍（川北醫(yī)學(xué)院：.管理學(xué)院；2.學(xué)生處，四川南充637000）

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)法律防控研究*

李瀾1，熊妍2△（川北醫(yī)學(xué)院：1.管理學(xué)院；2.學(xué)生處，四川南充637000）

【提要】醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，貫穿醫(yī)療活動(dòng)始終?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療信息掌握的不對(duì)稱、臨床診療過(guò)程中醫(yī)療行為的不合規(guī)、醫(yī)療行業(yè)本身的高風(fēng)險(xiǎn)性是醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)頻繁加劇的重要原因。醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、及時(shí)與患方就病情、相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、權(quán)利義務(wù)進(jìn)行溝通，在臨床診療過(guò)程中對(duì)相關(guān)醫(yī)療法律規(guī)定、診療規(guī)范、道德的遵循及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推廣是醫(yī)務(wù)人員防控風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。

醫(yī)務(wù)人員；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；事故預(yù)防；保險(xiǎn)，健康；保險(xiǎn)，責(zé)任

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)所導(dǎo)致的法律糾紛在醫(yī)務(wù)人員臨床診療工作中頻發(fā)。一旦糾紛發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人可能在法律上、執(zhí)業(yè)過(guò)程中受到較大的影響，因此，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行日常醫(yī)療活動(dòng)中也不得不倍加小心，如履薄冰。近年來(lái)，國(guó)家采取立法等多種策略加大了對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控，如2014年最高人民法院、最高人民檢察院、司法部、公安部和衛(wèi)計(jì)委5個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，2015年刑法修正案九也明確將“醫(yī)鬧”入刑。這些措施對(duì)醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的防控具有一定作用。2016年2月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在衛(wèi)計(jì)委例行新聞發(fā)布會(huì)上表示：“2015年在總的診療人次增加的情況下醫(yī)療糾紛的數(shù)量繼續(xù)下降，嚴(yán)重的傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件總體趨勢(shì)是減少的?！保?］但對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人在自身履職過(guò)程中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控尚需進(jìn)一步研究。

1　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已有較多研究，但因其內(nèi)涵復(fù)雜、后果嚴(yán)重，目前，對(duì)其含義的理解仍處于百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)，迄今沒(méi)有統(tǒng)一的定義。通過(guò)檢索相關(guān)資料，目前，僅英國(guó)國(guó)家病人安全中心明確定義了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和患者安全［2］。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指臨床診斷、治療或護(hù)理過(guò)程中不良結(jié)局出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。美國(guó)杜克大學(xué)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義是“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對(duì)患者的傷害，也可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此付出索賠的代價(jià)，甚至影響到醫(yī)院丟失市場(chǎng)份額［3］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛［4］。

作者認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)包含的范圍較廣，如患者生理、心理功能可能存在的損害，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、醫(yī)院及社會(huì)可能造成的各種負(fù)面影響。本文主要從醫(yī)務(wù)人員角度進(jìn)行闡釋。

2　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的形成原因

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的形成是包括患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、社會(huì)等多種因素的共同作用，但究其根本而言，是起因于生命的復(fù)雜、多變性，生命科學(xué)發(fā)展的無(wú)限性與人類認(rèn)識(shí)的局限性，解決問(wèn)題能力有限性的矛盾［5］。從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在法律角度進(jìn)行防控而言，主要包括以下3個(gè)方面。

2.1醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療相關(guān)信息了解不對(duì)稱醫(yī)療糾紛之所以會(huì)產(chǎn)生，主要是因?yàn)獒t(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為的手段、后果、雙方權(quán)利義務(wù)的認(rèn)識(shí)在事實(shí)和法律上產(chǎn)生了不一致的認(rèn)知。這種不一致的認(rèn)知如果不給予妥善處理，會(huì)迅速發(fā)展為醫(yī)療法律糾紛，相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員即受到了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的影響。這種認(rèn)知的根源在于信息包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、病情現(xiàn)狀及發(fā)展、相關(guān)法律、法規(guī)等方面。

2.1.1醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握于醫(yī)務(wù)人員一方是信息不對(duì)稱的基本原因醫(yī)務(wù)人員相對(duì)于患者而言，本身即掌握了普通人無(wú)法輕易獲取或理解的專業(yè)知識(shí)、技能。在面對(duì)病患時(shí)醫(yī)務(wù)人員采取的措施、手段均由其自主判斷、應(yīng)用，往往未主動(dòng)或及時(shí)與患者溝通，也往往不會(huì)采納患者的建議和要求。醫(yī)患溝通過(guò)于形式化或格式化，醫(yī)患溝通不深入，使患者及家屬對(duì)不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)所致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不能區(qū)別對(duì)待，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有限或片面［6］。

2.1.2醫(yī)療行為市場(chǎng)化必然導(dǎo)致信息不對(duì)稱醫(yī)療體制改革后醫(yī)院被推向市場(chǎng)。醫(yī)療行為不再是單純的救死扶傷的社會(huì)服務(wù)，更多的是一種商業(yè)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中不僅要考慮患者疾病的康復(fù)，而且還在各種逐利因素的影響下考慮到治療行為的利潤(rùn)最大化。因此，在治療過(guò)程中相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)刻意保持信息不對(duì)稱。在這種情況下一旦出現(xiàn)患者心理承受范圍外的醫(yī)療后果，患者必然要對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行重重拷問(wèn)，醫(yī)務(wù)人員法律風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生也就理所當(dāng)然。

2.2醫(yī)務(wù)人員診療行為不規(guī)范診療行為規(guī)范是現(xiàn)代醫(yī)療行為必須遵守的準(zhǔn)則。診療行為規(guī)范包含醫(yī)療行為需同時(shí)符合醫(yī)學(xué)技術(shù)范疇、道德范疇、法律范疇等各種規(guī)范要求。對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而言，除醫(yī)療技術(shù)的影響外，風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生在很大程度是因?yàn)獒t(yī)療行為不符合相應(yīng)的技術(shù)、道德、法律規(guī)范要求。

2.2.1醫(yī)務(wù)人員本身法律意識(shí)缺乏醫(yī)事法律目前正處于不斷完備過(guò)程中包括2010年《侵權(quán)責(zé)任法》中以專章形式對(duì)醫(yī)療侵權(quán)進(jìn)行了規(guī)定，也成為司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行法律裁判的一個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，法律規(guī)定本身專業(yè)性較強(qiáng)，醫(yī)療行業(yè)的繁忙程度也導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)多的精力對(duì)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員普遍法律意識(shí)淡薄，表現(xiàn)在不遵守相關(guān)執(zhí)業(yè)規(guī)則，疏于履行相應(yīng)的強(qiáng)制締約義務(wù)、告知義務(wù)，對(duì)醫(yī)療文書的書寫不規(guī)范等。當(dāng)患者面臨其不理解的醫(yī)療過(guò)程及后果時(shí)前述不遵守相應(yīng)法律規(guī)定的行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的明顯上升。

2.2.2醫(yī)務(wù)人員自身道德缺失隨著醫(yī)療行業(yè)被推向市場(chǎng)，在受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響、逐利心態(tài)成為醫(yī)務(wù)人員主流心態(tài)的前提下醫(yī)生職業(yè)道德淪喪并非個(gè)案，如為追求經(jīng)濟(jì)利益選用價(jià)高藥物、進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療；接受、索要患者甚至是醫(yī)藥代表的財(cái)物，按經(jīng)濟(jì)收益而非從患者疾病需求角度考慮提供醫(yī)療服務(wù)或選用醫(yī)藥器材等。在這種情況下醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)急劇增長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)暴力性嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。

2.3醫(yī)療技術(shù)、行為、結(jié)果本身存在不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)

從人類認(rèn)知事物的基本規(guī)律及實(shí)踐的局限性包括醫(yī)療技術(shù)的研究和進(jìn)步均存在不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)，甚至從人類自身的個(gè)體差異看，醫(yī)療行為及醫(yī)療后果也存在不可預(yù)計(jì)的各種可能性。這些可能性均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

2.3.1醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)目前，人類醫(yī)療技術(shù)已有了較大的發(fā)展和進(jìn)步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)人體帶來(lái)的侵害性正在不斷降低、減少。但不可否認(rèn)醫(yī)療技術(shù)，特別是介入型技術(shù)本身就存在對(duì)人體健康造成損害的負(fù)面影響。又因個(gè)體差異，這種負(fù)面影響可大可小，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。此時(shí)，法律要求醫(yī)務(wù)工作者取得患方的授權(quán)才能進(jìn)行醫(yī)療行為，但此種授權(quán)卻無(wú)法規(guī)避醫(yī)療技術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。唯一的辦法就是不斷研究、不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。但在現(xiàn)實(shí)中一旦出現(xiàn)技術(shù)本身導(dǎo)致的對(duì)患方的損害，就需要規(guī)避的方法。

2.3.2疾病本身不可預(yù)見(jiàn)和避免的風(fēng)險(xiǎn)在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中存在并發(fā)癥等其他疾病突發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)在某些情況下不可預(yù)見(jiàn)，即便是已預(yù)見(jiàn)但卻不可回避，甚至無(wú)法處理。在發(fā)生此種情況時(shí)醫(yī)務(wù)人員及患者就是此種風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的直接承受者，需通過(guò)其他方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

3　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控路徑

3.1醫(yī)患信息對(duì)稱醫(yī)患之間要實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱必須對(duì)患者知情同意權(quán)的切實(shí)尊重和保障。醫(yī)方在履行《執(zhí)行醫(yī)師法》等相關(guān)法律規(guī)定的告知義務(wù)時(shí)需盡職履行，畢竟相關(guān)法律規(guī)定較為概略，存在疏漏，不足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的信息對(duì)稱。因此，對(duì)醫(yī)方的告知義務(wù)的履行，需從內(nèi)容和形式2個(gè)方面進(jìn)行深化。從告知內(nèi)容看，不但需將疾病相關(guān)信息，如病情、治療方法、醫(yī)療方案的優(yōu)劣、醫(yī)生的專業(yè)分析、療效及預(yù)后、治療成功率、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等內(nèi)容告知患者，還需將相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療程序、諸多基本醫(yī)療權(quán)、知情同意請(qǐng)、隱私權(quán)、請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利及程序等如實(shí)、全部告知患者。通過(guò)這樣全面的、多方位的告知，患者會(huì)增加對(duì)疾病及治療的認(rèn)知，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解，雙方更容易溝通，形成和諧的醫(yī)療環(huán)境。從告知形式看，因告知內(nèi)容較多、較廣，醫(yī)方應(yīng)采取多種方式相結(jié)合的告知形式。除在患者就醫(yī)過(guò)程中的口頭告知外，還應(yīng)盡可能利用書面及電子化、網(wǎng)絡(luò)化手段進(jìn)行告知。針對(duì)目前的手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知書，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)更加詳盡，醫(yī)生在告知時(shí)應(yīng)采取患者能接受的態(tài)度和方式進(jìn)行相應(yīng)的說(shuō)明，而不是程序化、公式化地以患者簽字為目的的告知。

3.2醫(yī)療程序規(guī)范雖然衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已形成相應(yīng)的制度，對(duì)醫(yī)療程序的規(guī)范化起到了一定的促進(jìn)、幫助作用，但臨床診療過(guò)程中醫(yī)療程序還需進(jìn)一步從多角度進(jìn)行規(guī)范。從醫(yī)療相關(guān)法律制度的角度看，相關(guān)法律制度具備強(qiáng)制執(zhí)行的效力，是醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須要遵守的規(guī)定。雖然目前理論界對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律提出了一些批評(píng)和建議，但其中關(guān)于患者知情同意權(quán)、危急病患者強(qiáng)制締約等規(guī)定對(duì)醫(yī)療程序規(guī)范化具有重要作用［7］。另外，關(guān)于醫(yī)療文書的寫作規(guī)范、藥物的應(yīng)用規(guī)范、醫(yī)師業(yè)務(wù)及職責(zé)的規(guī)范均會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療程序的規(guī)范化起到重要的作用。針對(duì)日益增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員有必要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)法律規(guī)定的認(rèn)識(shí)、理解，并在臨床診療過(guò)程中積極、主動(dòng)地遵照?qǐng)?zhí)行，這樣才能更好地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。從職業(yè)道德的角度看，各大醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的宣傳教育，提高醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)道德中核心的不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則的認(rèn)識(shí)和理解；同時(shí)，需提高對(duì)實(shí)踐中涉及相關(guān)敏感問(wèn)題，如倫理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解應(yīng)用。醫(yī)院與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能地避免受到利益的驅(qū)動(dòng)而導(dǎo)致醫(yī)德的淪喪。

3.3醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制建立醫(yī)療技術(shù)、疾病本身就具有高風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性的特征，降低風(fēng)險(xiǎn)的重要手段就是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。但目前醫(yī)院多數(shù)是自行負(fù)擔(dān)全部或大部分責(zé)任，另一種方式是保險(xiǎn)分擔(dān)，但顯然這種方式尚未能得到廣泛的推行，只有1/5左右的醫(yī)院選擇了保險(xiǎn)分擔(dān)［8］。另外，即便選擇了保險(xiǎn)的方式，相關(guān)保障項(xiàng)目等也不如人意，因此，有必要建立強(qiáng)制性的責(zé)任保險(xiǎn)制度。在建立保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的保險(xiǎn)制度、費(fèi)率、險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額等，以利于其在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)充分發(fā)揮作用，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的加劇而導(dǎo)致“醫(yī)鬧”等事件的發(fā)生。在建立保險(xiǎn)制度時(shí)還要配套形成醫(yī)療糾紛的調(diào)解處理機(jī)構(gòu)。該調(diào)解機(jī)構(gòu)需具備醫(yī)療、法律專業(yè)知識(shí)體系，在社會(huì)上形成公信力，以便在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)能快速、穩(wěn)妥地確定糾紛性質(zhì)，選擇是否通過(guò)保險(xiǎn)解決，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的高效運(yùn)轉(zhuǎn)［9］。

綜上所述，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖是不可能徹底避免的，但對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理、防控手段正在日漸完善。各種手段的采用均為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而服務(wù)，應(yīng)積極從各方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控策略，盡量預(yù)防和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

［1］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì).嚴(yán)重傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件總體呈現(xiàn)減少趨勢(shì)［EB/OL］，（2016-02-25）［2016-04-10］.http：//news.xinhuanet.com/yuqing/ 2016-02/25/c_128749708.htm.

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C

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四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心課題（SJWF1345）?！?/p>

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2016-04-26）