方建明，常淑芳 綜述，孫江川審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400000）

早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素及檢查方法

方建明，常淑芳 綜述，孫江川△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400000）

宮頸腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；危險因素；綜述

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一［1-3］，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位［4］。全球每年有新增病例52萬，且每年有27萬人死于該病［5］。我國宮頸癌發(fā)病和病死數(shù)約占世界的1/3。近年來，由于篩查方法的完善及手術(shù)方式的改進(jìn)使宮頸癌預(yù)后大大提高，有研究顯示，早期宮頸癌患者5年生存率已超過80.0%。然而宮頸癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個非常重要的預(yù)后因素。近年來，在宮頸癌治療方面取得了重大進(jìn)展，現(xiàn)將宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素及檢查方法綜述如下。

1　宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素

盡管目前對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素不是十分明確，但通過許多研究可以看出高危因素主要包括腫瘤直徑大小、浸潤深度、分期和宮旁脈管浸潤。

1.1分期基于宮頸癌有半數(shù)以上患者不能給予手術(shù)治療，故FIGO分期采用臨床分期，特點是將“臨床檢查”作為分期依據(jù)，主要考慮宮頸原發(fā)部位腫瘤局部累及范圍，目的是為決定宮頸癌手術(shù)的可行性和徹底性提供依據(jù)。FIGO分期規(guī)定當(dāng)對某一特定腫瘤的臨床分期的期別有疑問時要求作出相對早的期別診斷，如對同一患者是ⅡA期或是ⅡB期存在疑問時要求診斷為ⅡA期。宮頸癌FIGO分期對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯的預(yù)測意義，有研究表明，在ⅠA期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～7.0%，ⅠB期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.0%～40.0%，ⅡA期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.8%～38.6%，隨著FIGO分期的提升宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率明顯升高［6-9］。

1.2宮旁脈管浸潤宮頸癌最常見轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延，因為宮旁多為疏松結(jié)締組織，含有豐富淋巴系統(tǒng)，腫瘤細(xì)胞常侵犯宮頸兩側(cè)、主韌帶并向后沿宮骶韌帶等宮旁組織浸潤；同時也可經(jīng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。宮旁浸潤屬FIGO分期的一個重要指標(biāo)，同時也是宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立高危因素。有研究提示，宮旁韌帶浸潤者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險提高38.5倍（優(yōu)勢比為38.50，P＜0.01）［10］。有回顧性分析顯示，宮旁脈管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，甚至建議在早期宮頸癌患者若沒有宮旁脈管浸潤、腫瘤直徑小于2 cm者可考慮免除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［9］。

1.3肌層浸潤許多研究表明，宮頸肌層浸潤深度是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要指標(biāo)。浸潤深度為淺-中肌層患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.7%，浸潤至深肌層患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.3%，浸潤全層患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.0%，隨浸潤深度的增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高（P=0.001）［11］。

1.4腫瘤直徑腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。有研究分析了早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后與腫瘤直徑大小的關(guān)系，以2 cm為分界點，結(jié)果表示，患者總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.8%，其中腫瘤直徑小于或等于2 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.0%，腫瘤直徑2～4cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.4%，腫瘤直徑4～6 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.6%，隨著腫瘤直徑的增大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯上升（P=0.001）［12］。

1.5腫瘤標(biāo)志物鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinomantigen，SCC-Ag）是1997年從宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中分離出來的大相對分子質(zhì)量糖蛋白，其血清水平不受年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠及吸煙等因素的影響，對宮頸癌的診斷、療效評估和預(yù)后監(jiān)測具有較高的臨床價值。SCC-Ag陽性率與腫瘤大小、FIGO分期相關(guān)，F(xiàn)IGO分期越高、腫瘤直徑越大SCC-Ag陽性率越高。當(dāng)血清SCC-Ag陽性界定值為大于或等于4 ng/mL時結(jié)果顯示，與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（P＜0.05）［13］。

2　宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查方法

2.1影像學(xué)篩查目前，對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)常用檢查方法有CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和正電子發(fā)射斷層掃描/電子計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）。MRI是一項可多方位、多序列成像的影像學(xué)診斷方法，可在盆腔內(nèi)部各器官、組織及組織間和器官內(nèi)部呈現(xiàn)較好層次，已被廣泛用于宮頸癌術(shù)前診斷。目前，臨床對宮旁浸潤及其侵犯范圍的判斷主要依靠查體進(jìn)行評估，受多種因素的影響，且具有較強的主觀性，且當(dāng)組織呈炎性或部分炎性狀態(tài)時硬度變化較小，臨床檢查鑒別難度大，易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象［14］。MRI軟組織分辨率明顯高于常規(guī)影像學(xué)檢測方法，可清晰顯示癌灶侵犯情況，正常宮頸的黏膜層、子宮肌內(nèi)層、子宮肌外層在MRIT2W1序列上分別呈現(xiàn)高、低、低信號，當(dāng)宮頸低信號纖維基質(zhì)環(huán)未被高信號的腫瘤破壞，即說明腫瘤細(xì)胞局限在宮頸內(nèi)，可排除宮旁浸潤；而宮頸低信號纖維基質(zhì)環(huán)呈現(xiàn)中斷甚至突破，提示腫瘤細(xì)胞已向?qū)m旁組織侵犯［15］。此外MRI還可通過測量淋巴結(jié)最大橫徑判斷淋巴結(jié)有無異常。淋巴結(jié)受癌灶侵犯后形態(tài)發(fā)生變化，T1W1序列呈均勻性低信號，T2W1抑脂序列呈均勻性高信號［16］。術(shù)前進(jìn)行MRI檢查對宮頸癌患者宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定具有較高的診斷效能。CT灌注成像是一項利用各項灌注參數(shù)定量評價腫瘤生長過程中新生血管變化情況的功能成像方法，具有重復(fù)性好等優(yōu)點。癌灶宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時主要表現(xiàn)均為新生血管異常增多。CT灌注成像對宮頸癌患者宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定具有較高的診斷效能［17］。術(shù)前進(jìn)行MRI與CT灌注成像檢查判斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果具有良好一致性，但MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤優(yōu)于CT，CT檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于MRI，結(jié)合二者優(yōu)勢可提高診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。PET/CT是一種將PET（功能代謝顯像）和CT（解剖結(jié)構(gòu)顯像）2種先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)有機結(jié)合在一起的新型影像學(xué)設(shè)備，是將微量正電子核素示蹤劑注射到人體內(nèi)，然后采用特殊體外探測儀（PET）探測這些正電子核素人體各臟器的分布情況，通過計算機斷層顯像方法顯示人體主要器官生理代謝功能，同時應(yīng)用CT技術(shù)為這些核素分布情況進(jìn)行精確定位，PET/CT集合功能成像與形態(tài)學(xué)成像于一身，其靈敏度可達(dá)58.0%，特異性可達(dá)98.0%，是目前診斷價值較大的診斷方法。

2.2熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）FISH是由細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新技術(shù)，用熒光色素標(biāo)記的核酸作為探針，按照堿基互補的原則，與待檢材料中的核酸進(jìn)行特異性結(jié)合，形成可被檢測的雜交雙鏈核酸。Wangsa等［18］對31例早期宮頸癌（ⅠB～ⅡA）患者通過FISH（靶基因為LAMP3、PROX3、PRKAA1）方法進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率預(yù)測，結(jié)果提示，該檢查方法對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的準(zhǔn)確率和特異性分別為75.0%、87.0%（P=0.001），陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率分別為86.0%、76.0%。

2.3前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢為提高患者生活質(zhì)量、減少手術(shù)創(chuàng)傷范圍有學(xué)者根據(jù)腫瘤局域淋巴結(jié)引流規(guī)律提出將腫瘤區(qū)域淋巴引流第一站稱為SLN，進(jìn)行SLN活檢判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?，F(xiàn)如今前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛應(yīng)用于陰莖癌［19］、外陰癌［20］等淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測，但由于宮頸癌不是體表腫瘤，SLNB有一定困難，且淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確性仍存在一定爭議。但也有研究證實，宮頸癌SLNB能較準(zhǔn)確地預(yù)測ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，SLNB陰性預(yù)測率高達(dá) 88.0%～ 100.0%［21-22］。通過SLN檢測可避免不必要的淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少手術(shù)對淋巴系統(tǒng)的損害，縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后腸梗阻、感染及淋巴水腫等風(fēng)險。但SLNB是否可取代傳統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、能否在不影響患者生存率情況下提高患者的生活質(zhì)量尚需進(jìn)一步大樣本的研究證實［23］。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.023

A

1009-5519（2016）06-0867-03

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（2015-11-08）