艾　飛，劉　霞，李忠禮（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院：．第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室；．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)55000）

外科實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)策

艾飛1，劉霞2，李忠禮1
（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院：1．第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室；2．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550002）

【提要】高校教育規(guī)模的擴(kuò)大及醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)化對(duì)傳統(tǒng)通科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)。在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中調(diào)整教學(xué)方式、制訂切實(shí)有效的措施保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量是迫切需要解決的問(wèn)題。近年來(lái)，在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)帶教教師專業(yè)和教學(xué)能力的培養(yǎng)，采用以導(dǎo)師制為主線，以“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)模式不僅讓學(xué)生貫通知識(shí)和拓寬知識(shí)面，而且使外科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)質(zhì)量得到較大提高。

外科學(xué)/教育；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)生的一門(mén)重要臨床學(xué)科，在實(shí)習(xí)中培養(yǎng)良好的外科臨床思維能力和熟練的基本操作技能對(duì)醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)和成功至關(guān)重要［1］。然而隨高校教育規(guī)模不斷擴(kuò)大，近十余年來(lái)臨床實(shí)習(xí)生數(shù)量始終處于一個(gè)高水平狀態(tài)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)負(fù)荷明顯增大。而同時(shí)每年畢業(yè)生人數(shù)不斷遞增、嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)也導(dǎo)致實(shí)習(xí)生精力投放發(fā)生了變化；另一方面隨醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的提高、治療理念的不斷革新，“專病專治”已成為新的治療模式，外科學(xué)也向自己的亞專業(yè)不斷分科、分組，專業(yè)的細(xì)化對(duì)傳統(tǒng)通科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)帶來(lái)了很大影響。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中如何調(diào)整教學(xué)方式、制訂切實(shí)有效的措施保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量成為迫切需要解決的問(wèn)題。為此，本文就目前外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)，結(jié)合本院的一些教學(xué)改革進(jìn)行初步探討，進(jìn)而尋找解決對(duì)策。

1　外科實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

1.1教學(xué)資源的相對(duì)匱乏近十余年來(lái)各地醫(yī)學(xué)院校每年擴(kuò)招，而具備臨床教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)院卻無(wú)明顯增加，龐大的實(shí)習(xí)生數(shù)量明顯增加了臨床教學(xué)的壓力。每名帶教教師由原來(lái)的一輪帶教1～2名學(xué)生變化到一輪帶教3～4名學(xué)生或更多，實(shí)習(xí)生跟隨教師參與實(shí)際操作的機(jī)會(huì)相對(duì)減少，容易打擊實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性。造成有些學(xué)生理論知識(shí)講得頭頭是道，實(shí)際操作卻很生疏，甚至連無(wú)菌操作、打結(jié)、剪線等基本操作技能均不能較好地掌握；另一部分實(shí)習(xí)生在主動(dòng)性上則受到挫敗感，每天只粗糙地完成病歷、病程記錄，毫不關(guān)心其他的臨床工作，這樣的外科實(shí)習(xí)質(zhì)量是可想而知的［2］。

1.2實(shí)習(xí)生精力分散實(shí)習(xí)1年后即將面臨就業(yè)，面對(duì)就業(yè)的嚴(yán)峻形勢(shì)部分實(shí)習(xí)生不得不早早聯(lián)系用人單位，頻繁請(qǐng)假考試、面試，使本來(lái)就短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間更加缺乏；另一部分實(shí)習(xí)生選擇了繼續(xù)讀研深造，實(shí)習(xí)的大部分時(shí)間和精力均花在看書(shū)復(fù)習(xí)中，將臨床實(shí)踐放到一個(gè)很次要的位置。而縱觀其效果不難發(fā)現(xiàn)一部分住院醫(yī)師、研究生根本不能較好地勝任臨床工作，從而可知臨床實(shí)踐的重要性。

1.3外科學(xué)的亞專業(yè)分化對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的影響繼外科學(xué)三級(jí)學(xué)科分化后各專科依據(jù)病種又進(jìn)行了亞專業(yè)分化。以普通外科為例，普外科是外科學(xué)基礎(chǔ)，而今按病種又分化為肝膽外科、胃腸外科、甲狀腺外科及乳腺外科等，很多專科還在科內(nèi)施行了進(jìn)一步的專業(yè)分組。這種模式的形成對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了較大的難題。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后由教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行隨機(jī)分組，進(jìn)入胃腸外科、甲狀腺外科或肝膽外科等，科內(nèi)再次分配，進(jìn)入不同的亞專業(yè)組。由于實(shí)習(xí)時(shí)間的局限，實(shí)習(xí)生不可能在所有科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在外科實(shí)習(xí)的3個(gè)月中只能選擇科室進(jìn)行實(shí)習(xí)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生不得不顧此失彼，即便在同一個(gè)科室里實(shí)習(xí)也可能因?yàn)閬唽I(yè)組的不同，跟隨帶教教師面對(duì)的僅限于該亞專業(yè)組的知識(shí)，對(duì)其他亞專業(yè)組知識(shí)知之甚少或一無(wú)所知，一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后僅能熟悉一兩種疾病，對(duì)外科其他常見(jiàn)、多發(fā)病甚至還未開(kāi)始了解就已結(jié)束了該科室的實(shí)習(xí)，知識(shí)的掌握受到了明顯局限，教學(xué)質(zhì)量自然難以達(dá)到預(yù)期要求。學(xué)科的專業(yè)分化對(duì)傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教習(xí)模式帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［3-4］。

2　教學(xué)方式的改革與對(duì)策

2.1加強(qiáng)教師隊(duì)伍的教學(xué)能力和與學(xué)生的溝通能力教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中占有主體地位，在臨床教學(xué)中身教重于言教，要求學(xué)生做到的教師首先應(yīng)該做到，這樣學(xué)生才能學(xué)有榜樣、學(xué)有目標(biāo)［5］。近年來(lái)，本院先后派送多名教師到貴州師范大學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)，只有經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)、通過(guò)考試、有帶教意識(shí)的教師才能參與帶教。同時(shí)注重溝通能力的培養(yǎng)，包括兩方面：（1）教師與學(xué)生的溝通能力，帶教教師要善于了解學(xué)生的內(nèi)心動(dòng)態(tài)，激發(fā)其主動(dòng)性，讓學(xué)生感受到應(yīng)成為與教師站在一條醫(yī)療工作線上的共同體；（2）培養(yǎng)實(shí)習(xí)生與患者的溝通能力，實(shí)習(xí)帶教中除對(duì)患者生理方面的檢查、治療外還有責(zé)任教會(huì)學(xué)生全方位了解患者的疾苦，探索患者內(nèi)心深處的需求與矛盾，進(jìn)而從深層次提升其理解能力，溝通能力，以達(dá)到為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的目的。這也是其職業(yè)道德觀形成的重要階段。

2.2實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的引導(dǎo)與監(jiān)督外科學(xué)是一個(gè)理論和操作性突顯的學(xué)科，外科學(xué)習(xí)培養(yǎng)需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，從簡(jiǎn)單的臨床基本操作技能，如換藥、拆線、拔管、胃腸減壓等到手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)操作及微創(chuàng)手術(shù)，學(xué)生只有從簡(jiǎn)單的操作開(kāi)始才能逐步向相對(duì)困難的操作過(guò)渡［6］。隨著外科亞專業(yè)的不斷分化，臨床科室逐漸增多，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后頻繁地在各科室輪轉(zhuǎn)，面對(duì)的知識(shí)眾多，每個(gè)專科實(shí)習(xí)時(shí)間又相對(duì)減少，致使很多知識(shí)來(lái)不及消化且不易抓住重點(diǎn)，學(xué)生得不到足夠的動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)，對(duì)外科疾病也是管中窺豹，幾個(gè)月的外科臨床實(shí)踐往往難以收到滿意效果。作者所在外科教研室自2007年起試行了本科實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制。由對(duì)外科感興趣的學(xué)生選擇外科導(dǎo)師。導(dǎo)師的職責(zé)是引導(dǎo)實(shí)習(xí)生的興趣、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃、督促學(xué)習(xí)進(jìn)展、與學(xué)生在學(xué)習(xí)和思想動(dòng)態(tài)上進(jìn)行交流及引導(dǎo)學(xué)生參與一些科研課題的實(shí)施。導(dǎo)師制的實(shí)施讓導(dǎo)師可以與學(xué)生長(zhǎng)期交流溝通，增加對(duì)手術(shù)解剖、技能操作的認(rèn)識(shí)，增加外科實(shí)踐機(jī)會(huì)，能更多地激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)專長(zhǎng)，收獲更多的知識(shí)［7］。

2.3以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式在臨床帶教中的實(shí)施有別于傳統(tǒng)的說(shuō)教式教學(xué)，PBL教學(xué)模式，即“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”在促進(jìn)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、提高臨床綜合素質(zhì)等方面具有較大的優(yōu)越性。近年來(lái)，作者所在的普通外科在對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)中引入該模式。對(duì)每期輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生定期進(jìn)行小講座和教學(xué)查房。小講座由教師承擔(dān)，講述外科常見(jiàn)病的診治，溫習(xí)及強(qiáng)調(diào)知識(shí)要點(diǎn)。而教學(xué)查房則采取PBL模式，每次就具體的一個(gè)常見(jiàn)、多發(fā)病例讓實(shí)習(xí)生通過(guò)查閱資料、體格檢查、現(xiàn)場(chǎng)討論的方式提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。最后由教師根據(jù)學(xué)生討論、分析情況歸納總結(jié)，整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)以學(xué)生為中心［8］。對(duì)同一知識(shí)反復(fù)的灌輸未必能收到良好的效果，因?yàn)榻處煵荒艹浞至私鈱?shí)習(xí)生對(duì)該知識(shí)能理解多少、有何疑問(wèn)、在臨床中實(shí)踐碰到什么困難？采用PBL教學(xué)模式，可使實(shí)習(xí)生在綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中更好地發(fā)揮主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，加深對(duì)基本知識(shí)的理解，拓寬了知識(shí)面和思維空間，有利于臨床思維能力的鍛煉和思維邏輯性的培養(yǎng)，也反映了對(duì)該知識(shí)的把握度和實(shí)用度；而教師的歸納總結(jié)能起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用，事半功倍［9］。特別針對(duì)普外科急腹癥的診斷與鑒別診斷、診療計(jì)劃的制訂具有良好效果。

總之，在近幾年的外科實(shí)習(xí)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)帶教教師專業(yè)和教學(xué)能力的培養(yǎng)，采用以導(dǎo)師制為主線，以PBL教學(xué)模式讓學(xué)生貫通知識(shí)、拓寬知識(shí)面，使外科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)質(zhì)量得到了較大提高。然而教育模式和醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，在不同的新形勢(shì)下如何因時(shí)制宜、因校制宜地調(diào)整教學(xué)模式仍需要不斷地探索和總結(jié)。

［1］何宋兵.PBL教學(xué)在培養(yǎng)外科實(shí)習(xí)生臨床思維中的作用［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（11）：128.

［2］劉浩，高琴，陳進(jìn)才，等．臨床五年制醫(yī)學(xué)生普通外科實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀和思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（4）：732-734．

［3］劉洪彬，文燦．外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)方法探討［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（3）：152．

［4］唐波，彭志紅，余佩武，等.普通外科亞專業(yè)分組對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的影響及對(duì)策［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（2）：138．

［5］王槐志，別平，王曙光，等.如何培養(yǎng)外科實(shí)習(xí)生的臨床思維能力［J］．重慶高教，2009，22（1）：65-66.

［6］殷自振．普通外科實(shí)習(xí)帶教體會(huì)［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（20）：122-123.

［7］李凡，張安平，童衛(wèi)東，等.胃腸外科臨床實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的初步實(shí)踐和探索［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（3）：329-330．

［8］王蓮香．PBL教學(xué)模式在外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（6）：23-24．

［9］黃華興，沈歷宗，肇毅，等．PBL與LBL相結(jié)合在基礎(chǔ)外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2011，11（3）：227-229．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.058

C

1009-5519（2016）06-0943-02

（2016-01-02）