謝興文主任醫(yī)師辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

牛子全，王春亮，徐世紅，李鼎鵬，呂立桃

1會(huì)寧縣人民醫(yī)院，甘肅 會(huì)寧 730799；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；3甘肅省中醫(yī)院

謝興文主任醫(yī)師辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

牛子全1，王春亮2，徐世紅3，李鼎鵬2，呂立桃2

1會(huì)寧縣人民醫(yī)院，甘肅 會(huì)寧 730799；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；3甘肅省中醫(yī)院

謝興文主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)許多骨科疾病形成了自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用分期治療，本文從病因病機(jī)、辨證分期治療和痛風(fēng)治未病3個(gè)方面就其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行闡述。

關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；中醫(yī)藥；謝興文

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝長(zhǎng)期發(fā)生紊亂，致血尿酸過高而引起的一種疾病，其臨床特點(diǎn)包括高尿酸血癥，急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和軟組織損傷等。近年來(lái)，痛風(fēng)發(fā)病率逐漸升高，且逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)［1］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis)的治療目標(biāo)通常以迅速緩解癥狀為主。現(xiàn)在臨床常用的秋水仙堿、非甾體類抗炎藥(NASIDs)等藥物大多可以迅速緩解疼痛、控制尿酸水平、減少尿酸鹽沉積，但大多存在明顯副作用和復(fù)發(fā)率較高等弊端。諸醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)各有深入見解。國(guó)醫(yī)大師朱良春［2］冠其名為“濁瘀痹”；范冠杰教授［3］認(rèn)為濕熱閉阻是其核心病機(jī)、根本原因和決定性因素，并貫穿整個(gè)發(fā)病過程；鄧運(yùn)明教授［4］認(rèn)為該病病因病機(jī)為脾失健運(yùn)、濕熱痹阻、經(jīng)絡(luò)瘀滯。謝興文系甘肅省中醫(yī)藥研究院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)流派傳承人，上海石氏傷科高級(jí)研究員。長(zhǎng)期從事醫(yī)療、科研工作，學(xué)術(shù)造詣精深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲將謝老師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 審病求因，強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”“歷節(jié)”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)主要偏重于外邪，《素問》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！敝斓は凇兜は姆āね达L(fēng)》中指出：“六氣中，濕熱為患者十之八九。”又在《格致余論·痛風(fēng)》中言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！币陨厢t(yī)者認(rèn)為，人體陰陽(yáng)失衡，外感濕邪兼雜風(fēng)寒、風(fēng)熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血滯不通，濕熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致痛風(fēng)，病因側(cè)重于外邪。然而也有醫(yī)家認(rèn)為本病主要為本虛，如《濟(jì)生方》言：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”李杲言：“脾病體重痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹?！敝赋隽似⒉?duì)痹癥的影響。還有醫(yī)家認(rèn)為乃飲食所致，如龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》言：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最多”，認(rèn)為飲食導(dǎo)致臟腑瘀熱，內(nèi)伏邪毒是其重要原因。陳士鐸在《辨證錄》中闡述：“而腎痹之成，非盡由于風(fēng)寒濕也，夫腎雖寒臟而其中原自有火，有火則水不寒而風(fēng)寒濕無(wú)從而入，無(wú)奈人過于作強(qiáng)，將先天之水日日奔泄，水去而火亦隨流而去，使生氣之原竟成為藏冰之窟，火不能敵寒而寒邪侵之矣。寒氣直入于腎宮，以邪招邪，而風(fēng)濕又相因而至，則痹癥生矣?！睆?qiáng)調(diào)了腎虛與痹癥的關(guān)系。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎肝虛弱為致病之本，濕、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物的形成為致病之標(biāo)。內(nèi)因即本虛而標(biāo)實(shí)，為致病之根源，外因即風(fēng)寒濕熱邪，是其誘發(fā)及加重因素。始終抓住本虛標(biāo)實(shí)這一基本病理特點(diǎn)是治療的主線。

脾居中焦，主運(yùn)化水液，轉(zhuǎn)輸精微，為水液升降輸布之樞紐，若脾胃虛弱，或思慮勞倦等傷脾，致脾失健運(yùn)，精微不化，氣、血、津液代謝障礙，加之(或)飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，濕濁不化，郁久化熱，與氣血相搏，血熱致瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。腎為先天之本，若腎氣虧虛，蒸騰氣化失常，氣機(jī)失和，水液停留，遇誘因引動(dòng)，則化為濕濁瘀毒積熱而流注關(guān)節(jié)肢體經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，后發(fā)關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛。此濕熱之邪又會(huì)客留于腎，惡性循環(huán)。肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)津液的運(yùn)行輸布，若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)或飲食勞倦導(dǎo)致肝陰虛，肝失疏泄而致氣機(jī)受阻，不能輔助腎將體內(nèi)濕濁瘀毒自小便排出，則體內(nèi)濕濁瘀毒愈發(fā)沉滯，加重病癥。故機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，加之外邪，致濕、熱、瘀、毒互挾而流注關(guān)節(jié)，阻滯脈道是其致病關(guān)鍵。

2 辨證施治，注重分期制宜

2.1 急性期——重解熱毒，佐以通絡(luò) 若患者因飲酒或進(jìn)食高嘌呤食物，徒步行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)誘發(fā)，以第一跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)多見，或足背、踝、足跟、腕、手指等關(guān)節(jié)，且多夜間發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，屈伸不利，這一發(fā)作類型多屬痛風(fēng)急性發(fā)作期。其癥多見局部紅腫熱痛、膚色暗紅、觸之局部灼熱，得涼則舒，壓痛明顯、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、站立或行走時(shí)疼痛加劇，可伴發(fā)熱、口苦、口渴、心煩，小便黃赤、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑或數(shù)。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為此期主要病機(jī)為濕熱、痰瘀、濁毒閉阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)所致。因此，遵循急則治其標(biāo)的原則，清熱利濕解毒是此期治療的重點(diǎn)，但為了有效緩解疼痛，疏通經(jīng)脈，應(yīng)同時(shí)予活血通絡(luò)之品，另外，由于患者本身脾胃已虛，應(yīng)少佐健脾護(hù)胃之藥，同時(shí)有減緩諸寒涼傷胃之功?？偟闹蝿t為清熱利濕解毒，化瘀祛濁通絡(luò)。謝老師經(jīng)驗(yàn)方為：忍冬藤30 g，虎杖20 g，萆薢15 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g，生地黃10 g，地龍10 g。方中忍冬藤性味甘寒，既能清利濕熱、解毒，又能通絡(luò)止痛，善治風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利等癥；虎杖苦寒，善入血分以清熱解毒，二藥為君藥，共奏解熱毒、祛濕濁、利關(guān)節(jié)、除痹痛之功?，F(xiàn)代藥理研究也已證實(shí)，忍冬藤所含有效成分具有明顯的抗炎、解熱作用［5］。萆薢味苦，歸腎、胃經(jīng)，善利濕祛濁除痹；黃柏苦寒，清熱燥濕；生地黃味甘苦性寒，清熱涼血；薏苡仁味甘淡性涼，有清熱健脾、利水滲濕之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》描述薏苡仁：“主筋脈拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣?！鄙纤奈豆矠槌妓帯Ｆ渲?，研究發(fā)現(xiàn)，萆薢所含的萆薢總皂苷能劑量依賴性地降低高尿酸血癥大鼠的血清尿酸水平，增加尿酸濃度和尿酸排泄量［6］；薏苡仁提取物對(duì)黃嘌呤氧化酶有明顯的抑制作用［7］。蒼術(shù)辛苦性溫，燥濕健脾，祛風(fēng)除痹，既可防黃柏、生地黃寒涼傷脾，又可助君藥?kù)顫癯?；地龍通絡(luò)止痛，善治經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、肢節(jié)不利之證。2味共為佐藥。全方以清熱解毒之藥為主，輔以舒筋活絡(luò)，祛濕健脾之品，有清熱利濕，解毒化濁、通絡(luò)止痛之效。

2.2 緩解期——巧利濕濁，兼調(diào)臟腑 患者關(guān)節(jié)紅腫、熱痛明顯緩解，活動(dòng)改善，病程可歸為緩解期，但此期常伴肢重乏力、倦怠納差、腰膝酸軟、舌淡或暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白膩或黃膩、脈弦滑。究其原因，謝老師認(rèn)為此期熱毒雖解，但因濕性黏滯，纏綿難盡，濕性重濁，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致，此時(shí)若進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果常顯示血尿酸仍偏高。此期以脾虛濕盛、腎虛肝瘀為主，應(yīng)在治標(biāo)的基礎(chǔ)上兼顧改善臟腑功能，標(biāo)本兼治。謝老師擬定利濕化濁，健脾益腎的治療原則，用藥常在除濕清熱用藥的基礎(chǔ)上配用健脾益腎之品?；痉剑喝潭?0 g，牛蒡子15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，川芎10 g，澤蘭10 g，木瓜10 g，僵蠶15 g，地龍15 g。此方中忍冬藤清利濕熱、解毒通絡(luò)，重用為君；牛蒡子、黃柏、蒲公英燥濕清熱解毒，消腫止痛；木瓜、澤蘭舒筋活絡(luò)和血，祛濕除痹，使?jié)駸釓膬?nèi)而解；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。以上6味共為臣藥。地龍清熱通絡(luò)以止痛，僵蠶化痰散結(jié)，止痙止痛，二者共奏祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之功效，為佐藥。全方側(cè)重于利濕化濁，若再配伍以健脾益腎之薏苡仁、牛膝等，可使?jié)裥俺?，臟腑調(diào)。

2.3 間歇期——調(diào)補(bǔ)脾腎，防止復(fù)發(fā) 經(jīng)過前兩期的治療，此期患者已無(wú)明顯臨床癥狀，血尿酸水平亦或正常。謝老師強(qiáng)調(diào)此時(shí)是對(duì)患者機(jī)體臟腑功能進(jìn)行調(diào)理和穩(wěn)固的關(guān)鍵時(shí)期，把握好此期可以減少痛風(fēng)的再發(fā)作。由于痛風(fēng)患者久病脾腎虛弱，應(yīng)謹(jǐn)防脾胃虧虛再生濕熱，治療重在健脾益腎，可用四君子湯加枸杞子、杜仲、牛膝等補(bǔ)益之品進(jìn)行適當(dāng)調(diào)理，形體肥胖、痰濁壅盛者加瓜蔞、陳皮等化痰去脂藥，同時(shí)注意健康飲食，如此，脾胃健則濕無(wú)以生，肝腎強(qiáng)則痹無(wú)以成。謝老師囑咐在此期間，要定期監(jiān)測(cè)患者血尿酸，如果尿酸偏高，或者飲食不慎，食用高嘌呤食物，則建議改服上述緩解期方藥或平時(shí)不定期服用，以起到預(yù)防鞏固之效果。

2.4 反復(fù)發(fā)作期——止痛去石，內(nèi)外合治 若痛風(fēng)日久不愈或緩解期、間歇期調(diào)護(hù)不當(dāng)，則易反復(fù)發(fā)作。此期常伴關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石形成，甚至伴有腎臟病變，癥見關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，肌膚色紫黯，常有皮下結(jié)節(jié)，甚則潰破，局部發(fā)熱刺痛，或腰部酸痛，體倦肢腫，尿濁，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔黃膩，脈滑。謝老師認(rèn)為本期患者，多因濕熱留滯日久，瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)或客留于腎所致，治療應(yīng)祛濕化瘀，通絡(luò)散結(jié)，益腎泄?jié)帷Ｓ盟幎嘁匀潭?、絡(luò)石藤、雞血藤、僵蠶、全蝎、秦艽、桃仁、紅花、生地黃、三七等通絡(luò)止痛和活血化瘀藥為主。小便不利者加石韋，海金沙等排石利尿藥；皮下結(jié)節(jié)嚴(yán)重者，可加用膽南星、半夏、白芥子等軟堅(jiān)化痰散結(jié)之品。熱毒甚者加山慈菇，白花蛇舌草等以清熱解毒。另外，謝老師不拘泥于單一療法，如對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛明顯者常配以活血化瘀、通絡(luò)止痛之膏劑外敷或中藥離子導(dǎo)入等；對(duì)于破潰創(chuàng)面，則進(jìn)行清創(chuàng)處理，輔以斂瘡生肌藥物應(yīng)用；痛風(fēng)石較大符合手術(shù)指征者，則切開取石。

3 痛風(fēng)防治，貫徹“防”字當(dāng)先

謝老師認(rèn)為，隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活方式也發(fā)生著很大的改變，飲食不節(jié)，貪涼飲冷，縱欲勞累，均易損傷脾腎，加之嗜食肥甘辛辣，致嘌呤、脂肪攝入過多而引發(fā)本病。故建議平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，調(diào)暢情志，規(guī)律飲食，切勿貪涼飲冷，少食動(dòng)物內(nèi)臟，厚味膏湯，煎炸燒烤，魚蝦海鮮，酒類等助濕生熱之品，宜適當(dāng)食用新鮮果蔬，注重飲水。血尿酸偏高之人則應(yīng)嚴(yán)格控制尿酸水平。肥胖癥、高血壓、糖尿病等疾病患者要積極治療，防治誘發(fā)本病。若不慎發(fā)為痛風(fēng)，應(yīng)及早配合治療，以防疾病加重，變生他病。且愈后要鞏固治療，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4 病案舉例

患者，男，43歲，2014年7月9日初診。主訴：右第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛14小時(shí)。患者7月8日下午飲酒、吃夜宵，夜間右第一跖趾關(guān)節(jié)突然劇烈疼痛，痛不可耐，難以入睡，活動(dòng)受限。癥見：右第一足趾紅腫疼痛，活動(dòng)受限，行走困難，口苦、口干、心煩，腹脹，小便黃赤、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)。查體：形體微胖，表情痛苦，右第一跖趾關(guān)節(jié)皮膚紅腫，皮溫增高，壓痛明顯，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西醫(yī)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為痹證，屬急性期，辨證為濕熱郁閉，治以清熱利濕解毒。謝老師給予方藥：忍冬藤30g，虎杖20 g，土茯苓15g，萆薢15 g，黃柏15g，蒲公英15g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g，生地黃10 g，地龍10 g。處方7劑，1劑/d。期間，忌飲酒、海鮮、油膩等高嘌呤食物，注意飲食清淡，多飲水。

患者2014年7月16日再診，自述足趾疼痛明顯緩解，壓痛減輕，活動(dòng)行走自如，但仍有納差，大便稀溏，舌暗，苔黃膩、脈滑。復(fù)查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。謝老師認(rèn)為此時(shí)患者病情已進(jìn)入緩解期，宜標(biāo)本兼治，擬利濕化濁，健脾益腎。方藥：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，澤蘭10 g，僵蠶15 g，地龍15 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g。共9劑，服法同前。

2014年7月26日三診，患者足趾已無(wú)疼痛，活動(dòng)自如，納可，二便調(diào)，舌脈亦無(wú)濕象。復(fù)查血尿酸417 umol/L、血沉16 mm/h，囑患者健康飲食，戒除煙酒。5個(gè)月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

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Experiences of Chief Physician XIE Xingwen in Diagnosing and Treating Gouty Arthritis

NIU Ziquan1,WANG Chunliang2,XU Shihong3,LI Dingpeng2,LYU Litao2
1 Huining People's Hospital,Huining 730799,China;2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine;
3 Gansu Provincial Hospital of traditional Chinese Medicine

XIE Xingwen,a chief physician,developed an unique understanding and obtained rich clinical experiences to lots of diseases during long term clinical practice.For the treatment of gouty arthritis,he adopted stage-based treatment and explained his academic thoughts from three parts as etiology and pathogenesis,syndrome differentiation and stage-based treatment as well as gout with preventive treatment of disease.

arthritis,gouty;traditional Chinese medicine;XIE Xingwen

R684.3

A

1004-6852(2016)08-0043-03

2016-02-27

牛子全(1964—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：骨傷科疾病的診治。