張河新，高慧，夏天，王皓月

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000

3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

夏天主任中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張河新1，高慧2，夏天3，王皓月1

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000

3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合治療

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，Ems，以下簡稱內(nèi)異癥)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜以外部位出現(xiàn)增生、浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，最常見的臨床表現(xiàn)為疼痛和不孕。內(nèi)異癥在一般人群中的發(fā)病率為1%～7%，而內(nèi)異癥患者中不孕癥的發(fā)病率為30%～50%[1]，顯著影響了育齡期女性的生育能力。

中醫(yī)古籍中并無內(nèi)異癥的記載，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬在中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”等疾病范疇之中?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)內(nèi)異癥的研究日趨深入，認(rèn)為血瘀是本病最基本的病機(jī)。腎藏精，主生殖，婦人以血為本，氣血之根在于腎，先天腎氣不足或后天傷腎，腎虛則氣血瘀滯而為腎虛血瘀；或瘀血久積，化精乏源，亦可成腎虛血瘀，阻滯于沖任胞宮，胞脈瘀阻，沖任不能相資，兩精不能相搏，故不孕。

夏天主任是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育科主任，師從韓冰教授，韓教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為治法，自擬婦痛寧(組成包括三棱、莪術(shù)、血竭、丹參、穿山甲、皂角刺、海藻、鱉甲、薏苡仁等)加減治療內(nèi)異癥不孕，療效顯著[2]。夏主任將此法靈活應(yīng)用于臨床，根據(jù)患者年齡、臨床病理類型、卵巢儲(chǔ)備功能、輸卵管通暢狀況及男方精液檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者制定合理的診療方案，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療內(nèi)異癥不孕的患者，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)將其對(duì)內(nèi)異癥不孕具體的診療思路與方法總結(jié)如下。

1 綜合評(píng)估，制定方案

內(nèi)異癥診治指南中指出，腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥合并不孕首選的治療方式，單純藥物治療對(duì)自然妊娠無效，對(duì)于年輕、輕中度內(nèi)異癥、內(nèi)異癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index，EFI)評(píng)分高的患者，術(shù)后6月可期待自然妊娠，而EFI評(píng)分低、有高危因素的患者應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproduced Technology，ART)助孕。夏主任認(rèn)為須對(duì)內(nèi)異癥不孕的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者制定合理的診療方案。

首先，判斷臨床病理類型并評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能?，F(xiàn)代研究顯示，內(nèi)異癥會(huì)破壞卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)，影響排卵；盆腔積液中巨噬細(xì)胞增多，產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子從而損傷卵巢功能；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)治療也會(huì)對(duì)卵巢功能造成損傷[3]。進(jìn)一步評(píng)估輸卵管通暢狀況，如進(jìn)行子宮輸卵管造影術(shù)，以明確輸卵管是否通暢。與此同時(shí)，男方行精液常規(guī)檢查以排除男方因素導(dǎo)致的不孕。結(jié)合患者年齡及以上各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果為患者制定合理的診療方案：①對(duì)于年齡＜35歲的輕中度內(nèi)異癥不孕患者，若評(píng)估結(jié)果顯示卵巢儲(chǔ)備功能正常、至少一側(cè)輸卵管通暢、男方精液正常，可先行單純中醫(yī)藥方法治療6月～1年，必要時(shí)可配合西藥促排卵治療；若超過1年仍未受孕者，建議患者行手術(shù)治療，術(shù)后積極調(diào)治備孕。②年齡＞35歲、中重度(Ⅲ～Ⅳ期)或深部浸潤型內(nèi)異癥、卵巢儲(chǔ)備功能減退、雙側(cè)輸卵管不通、男方精液異常，滿足以上任一高危因素者，建議患者行ART助孕。在ART過程中建議配合中醫(yī)藥綜合調(diào)治，以提高患者的臨床妊娠率。

2 單純中醫(yī)藥治療

經(jīng)綜合評(píng)估后，對(duì)符合條件的輕中度內(nèi)異癥患者行單純中醫(yī)藥治療。中醫(yī)辨證治療有助于調(diào)整內(nèi)分泌及排卵，避免假孕與假絕經(jīng)療法治療期間對(duì)妊娠的限制，可以有效提高患者的自然妊娠率。內(nèi)異癥不孕的中醫(yī)藥治療當(dāng)以補(bǔ)腎治其本，化瘀治其標(biāo)，并根據(jù)經(jīng)期及不同的證型靈活用藥，其臨床常用中藥有：當(dāng)歸、川芎、菟絲子、丹參、補(bǔ)骨脂、山萸肉、山藥、血竭、山慈菇、夏枯草、生牡蠣、三棱、莪術(shù)等。其中當(dāng)歸、川芎、菟絲子、丹參等藥，取自韓教授補(bǔ)腎調(diào)沖方，意在補(bǔ)腎調(diào)理沖任，使患者“腎氣盛、精血充”“任通沖盛”而為胎孕準(zhǔn)備好物質(zhì)基礎(chǔ)；補(bǔ)骨脂歸腎、脾經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽；山藥“益腎氣，健脾胃”(《本草綱目》)；丹參、血竭活血化瘀；山慈菇、夏枯草、生牡蠣均歸肝經(jīng)，散結(jié)消積；三棱、莪術(shù)相須為用，消積止痛，活血行氣。遣方用藥應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)周期及兼夾證加減，如經(jīng)期當(dāng)活血化瘀，因勢利導(dǎo)，加用益母草、月季花、桃紅、澤蘭等活血化瘀之品；經(jīng)后期血?？仗?，應(yīng)注重應(yīng)用滋腎養(yǎng)血，調(diào)理沖任之品，如菟絲子、丹參、補(bǔ)骨脂、山萸肉等，以促進(jìn)卵子的生長發(fā)育；排卵期應(yīng)加用活血化瘀、疏肝理氣之品，如丹參、穿山甲、月季花、橘葉等以促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵子的排出；排卵后期注重溫補(bǔ)腎陽，維持黃體功能，以助攝精成孕，常用菟絲子、補(bǔ)骨脂、苧麻根、阿膠珠等。若經(jīng)單純中醫(yī)藥治療1年以上仍未受孕者，則建議患者考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

3 術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合診療

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療后的內(nèi)異癥不孕患者，建議術(shù)后可配合中醫(yī)藥治療以調(diào)經(jīng)促孕，不建議患者術(shù)后使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)治療。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者腹腔鏡手術(shù)后1年內(nèi)的自然妊娠率可達(dá)到41.9%，超過1年妊娠率下降20%，術(shù)后妊娠機(jī)會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸降低，且內(nèi)異癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大70%[4～5]。對(duì)于不同階段的內(nèi)異癥患者，聯(lián)合應(yīng)用口服短效避孕藥、GnRHa等，與不用藥及安慰劑相比，自然妊娠率和活產(chǎn)率的差異均不顯著[6]，故夏主任建議患者腹腔鏡術(shù)后盡快調(diào)治備孕，以免貽誤最佳的懷孕時(shí)機(jī)。

術(shù)后結(jié)合患者月經(jīng)周期調(diào)整中藥，適當(dāng)使用克羅米芬或來曲唑等促排卵藥物治療，B超監(jiān)測排卵并指導(dǎo)同房時(shí)間，患者排卵后給予支持黃體功能的中藥及西藥，顯著提高了患者的臨床妊娠率。采用中藥辨證治療的同時(shí)可適當(dāng)配合針灸、灌腸等方法積極調(diào)治，以期調(diào)整月經(jīng)，避免復(fù)發(fā)，使機(jī)體達(dá)到最佳的備孕狀態(tài)。經(jīng)后期及排卵期針刺，以助調(diào)理沖任氣血，促進(jìn)卵子的生長發(fā)育及排出，提高患者的臨床妊娠率。主穴選用關(guān)元、三陰交、天樞、子宮、風(fēng)池、百會(huì)、印堂、陰陵泉、內(nèi)關(guān)等穴。配穴：痰濕阻滯者加中極、氣沖、四滿、豐??；氣滯血瘀者加中極、合谷、行間、血海；氣血虛弱者加氣海、血海、足三里等。亦可在針刺的同時(shí)配合中藥保留灌腸，將藥液經(jīng)肛門灌入直腸，通過直腸黏膜吸收，可使藥物達(dá)到病灶，從而起到消炎止痛、祛瘀通絡(luò)的作用。中藥灌腸方組成包括：敗醬草、大血藤、九香蟲、生薏苡仁、路路通、皂角刺等活血散結(jié)通絡(luò)中藥，囑患者行灌腸治療的當(dāng)月嚴(yán)格避孕，停止灌腸治療后的下個(gè)月即可試孕。中醫(yī)藥綜合調(diào)理配合西藥促排卵治療，對(duì)于改善患者臨床癥狀、調(diào)理月經(jīng)及提高臨床妊娠率，效果顯著。

4 輔助生殖技術(shù)配合中醫(yī)藥治療

對(duì)于中重度(Ⅲ～Ⅳ期)或深部浸潤型內(nèi)異癥、年齡＞35歲、EFI評(píng)分≤4分、復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥以及以術(shù)后經(jīng)中醫(yī)藥和(或)西藥促排卵治療超過3～6月仍未受孕，建議行ART助孕?；颊咴谛蠥RT時(shí)可配合中醫(yī)藥綜合調(diào)治，中藥與針灸配合使用可以改善卵巢的功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善卵細(xì)胞的質(zhì)量；可以改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)著床；針灸的使用能緩解患者在輔助生殖過程中緊張、焦慮等不良情緒，提高其臨床妊娠率。此外，受孕后采用補(bǔ)腎填精安胎的中藥，如菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、覆盆子、苧麻根、酒萸肉、炒白術(shù)、山藥、紫蘇梗等，可提高患者黃體功能，固腎安胎，降低流產(chǎn)率。除以上中藥、針灸治療外，還可以配合耳穴治療，選用神門、子宮、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、卵巢、肝、脾、腎等穴位，進(jìn)一步加強(qiáng)中藥及針灸的作用，提高患者的臨床妊娠率。

5 病案舉例

梁某，女，34歲。2011年12月12日初診，未避孕未孕一年半，G0(孕0)，性生活規(guī)律，B超示左卵巢內(nèi)可見一大小2.5 cm×2.1 cm囊性回聲團(tuán)，內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，右側(cè)卵巢內(nèi)見一大小2.2 cm×1.7 cm囊性回聲團(tuán)，內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，提示：雙附件巧克力囊腫。2011年“達(dá)菲林”治療2月。月經(jīng)初潮12歲，周期28～32天，經(jīng)期7天，經(jīng)量適中，色紅，痛經(jīng)(+)，末次月經(jīng)(LMP)：2011年11月22日。輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢；查激素：促卵泡成熟素(FSH)：5.46 mIU/mL，黃體生成素(LH)：3.77 mIU/mL，孕酮(P)：0.65 ng/mL，雌二醇(E2)：43.00 pg/mL，垂體泌乳素(PRL)：14.94 ng/mL，睪酮(T)：0.26 ng/mL；男方精液常規(guī)正常。患者平素身體無明顯不適，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：不孕癥、痛經(jīng)(腎虛血瘀型)；西醫(yī)診斷：內(nèi)異癥、原發(fā)性不孕。采用補(bǔ)腎活血，散結(jié)消癥類中藥，處方：當(dāng)歸、川芎、補(bǔ)骨脂、三棱、莪術(shù)各10 g，郁金、白芍各15 g，皂刺、夏枯草、山慈菇各20 g，鱉甲、生薏苡仁、生牡蠣、丹參各30 g，炙甘草6 g。月經(jīng)后口服中藥配合中藥灌腸理療，針灸治療主穴取關(guān)元、中極、子宮，雙側(cè)三陰交、血海、太沖等以增強(qiáng)補(bǔ)腎活血、調(diào)理沖任功效。復(fù)診根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)治，卵泡期在活血散結(jié)中藥的基礎(chǔ)上加山茱萸、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、紫河車、石斛等填補(bǔ)腎精之品；黃體期加生黃芪、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、茯苓、白術(shù)、山藥等溫補(bǔ)腎陽藥物，去郁金、丹參等。間斷調(diào)治6月后患者自然妊娠。

按：該患者卵巢儲(chǔ)備功能良好，排除輸卵管因素及男方因素導(dǎo)致的不孕，考慮為內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕。根據(jù)其臨床癥狀及體征，辨證分型考慮以腎虛血瘀型為主，采用補(bǔ)腎活血、散結(jié)消癥及調(diào)理沖任等法，中藥調(diào)治的同時(shí)，配合中藥灌腸及針灸治療，以增強(qiáng)活血化瘀，消散癥結(jié)之功。根據(jù)患者月經(jīng)周期調(diào)整中藥并應(yīng)用B超檢測卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)患者同房時(shí)間并在排卵后給予增強(qiáng)黃體功能的中藥及黃體酮，以固腎安胎，降低流產(chǎn)率。

中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)異癥不孕具有優(yōu)勢互補(bǔ)的獨(dú)特作用，積極調(diào)治并根據(jù)病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨概c方法是成功助孕的關(guān)鍵。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

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A

0256-7415（2016）06-0219-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.096

2015-12-05

張河新（1988-），女，在讀碩士研究生，研究方向：婦科內(nèi)分泌、中西醫(yī)結(jié)合助孕。

夏天，E-mail：xiatian76@163.com。