鄭輝才，邢崇浩，鄧武興

（海南省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，三亞572000）

成功救治百草枯中毒后偶合急性腮腺炎1例

鄭輝才，邢崇浩，鄧武興

（海南省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，三亞572000）

百枯草/中毒； 急性??； 腮腺炎

百草枯（paraquat，PQ），又名克無蹤，化學名1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶二氫化物，由吡啶、金屬鈉、硫酸二甲酯反應(yīng)而成，PQ口服后吸收率為5%～15%，進入機體后迅速分布至重要組織器官，在肺部停留時間最長且濃度最高，其次是肌肉組織，2 d后PQ大部分都以原形經(jīng)腎臟排出[1]，由于中毒機制不明確，目前缺乏特效的解毒劑及有效的治療措施，中毒后病死率居高不下，死亡率高達31.3%～85.7%[2]，本院收治PQ中毒成功救治后偶合急性腮腺炎患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因誤服PQ 3 h于2015年11月16急診入院，患者因誤服PQ約30 mL，在當?shù)匦l(wèi)生院予催吐，洗胃后入住本院重癥醫(yī)學科。入科后給予口服十六角蒙脫石，硫酸鎂導瀉，血液灌流及血液透析聯(lián)合間斷治療，哌拉西林他唑巴坦抗感染，大劑量激素沖擊，護肝、護腎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)提示，白細胞計數(shù)（WBC）17.12×109L-1，中性粒細胞絕對值13.81×109L-1，中性粒細胞百分比81.20%，淋巴細胞絕對值1.08×109L-1，淋巴細胞百分比6.30%，血小板（Plt）278×109L-1，紅細胞（RBC）4.48× 1012L-1，血紅蛋白（Hb）79.00 g/L；生化指標提示，葡萄糖4.5 mmol/L，鉀3.44 mmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L，清蛋白31 g/L，總膽紅素：10.4 μmol/L，尿素氮9 mmol/L，肌酐183.8 μmol/L，淀粉酶102 U/L；胸部CT提示雙肺感染性病變。于2015年11月25日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科監(jiān)護病房，給予哌拉西林鈉他唑巴坦抗炎，口服乙酰半胱氨酸抗氧化，潑尼松30 mg治療，每天1次，轉(zhuǎn)入后下午即出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，間有咳嗽，咳少量黃白色黏痰，口腔疼痛，查體：神志清楚，口腔黏膜潰爛，有黃色膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。復查血常規(guī)提示W(wǎng)BC15.13×109L-1，中性粒細胞絕對值13.44×109L-1，中性粒細胞百分比86.10%，淋巴細胞絕對值0.74×109L-1，淋巴細胞百分比4.70%，Plt 260×109L-1，RBC4.27×1012L-1，Hb 76.00 g/L，血氣分析提示，pH7.365，二氧化碳分壓25.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分壓83.7 mm Hg，細胞外液剩余堿：-10.6 mmol/L，標準碳酸氫根17.2 mmol/L，呼吸指數(shù)0.4 mL/dL，氧合指數(shù)364.7，乳酸2.4 mmol/L；生化指標提示，葡萄糖3.7 mmol/L，鉀3.25 mmol/L，鈉136 mmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23 U/L，清蛋白34 g/L，總膽紅素8.5 μmol/L，尿素氮9 mmol/L，肌酐160 μmol/L，淀粉酶404 U/L?？紤]合并PQ肺，肺部感染，口腔潰瘍，將哌拉西林他唑巴坦鈉加量，加用左氧氟沙星抗炎，氯己定含漱，加強口腔護理，口服酚麻美敏及冰枕冰敷，亞低溫儀等物理降溫處理，轉(zhuǎn)入后3 d仍有高熱，體溫持續(xù)在38.5～39.8℃，復查血常規(guī)提示，WBC 9.93×109L-1；Plt 240× 109L-1；RBC 3.95×1012L-1；Hb 71.00 g/L，WBC較前下降，生化指標提示，淀粉酶986 U/L，淀粉酶持續(xù)升高，臨床不排除胰腺炎可能，但患者無惡心嘔吐，無腹脹腹痛，查體：頜下淋巴結(jié)腫大，有觸痛，口腔黏膜潰爛較前好轉(zhuǎn)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，胰腺CT提示：（1）胰腺CT平掃未見明顯異常；（2）膽囊結(jié)石。血培養(yǎng)：無細菌，無真菌，無厭氧菌生長；血清單純皰疹抗體測定四項均為陰性；轉(zhuǎn)入后4 d訴右頜下腫痛，查體：神志清楚，雙側(cè)腮腺腫大，觸痛，急查腮腺彩色多普勒超聲提示，雙側(cè)腮腺稍增大并實質(zhì)回聲增強，右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，左側(cè)頸部淋巴結(jié)可探及；頜下腺未見明顯異常。結(jié)合淀粉酶持續(xù)升高，腮腺腫痛，發(fā)熱等表現(xiàn)，診斷腮腺炎明確，加用阿昔洛韋抗病毒，能量支持，腮腺局部敷用仙人掌及黛青等清熱解毒處理，患者體溫峰值逐漸下降，腮腺腫痛癥狀減輕，口腔黏膜糜爛愈合，轉(zhuǎn)入后9 d，體溫正常，腮腺無腫痛，頜下腫大淋巴結(jié)消退，復查淀粉酶及腮腺彩色超聲多普勒提示正常。

2 討 論

患者服用20%PQ原液30 mL（6 g），已經(jīng)達到成人致死量，住院后逐漸出現(xiàn)口腔疼痛，黏膜糜爛，肺、肝、腎等各大臟器功能損害表現(xiàn)，與PQ中毒臨床表現(xiàn)相符[3]。1962年報道了首例急性PQ中毒事件后，各大器官損害的報道較多，目前國際上救治方案首選“加勒比方案（Caribbean Scheme）”[4]，即環(huán)磷酰胺+地塞米松+呋塞米，聯(lián)合維生素B和維生素C處理，有研究提出“齊魯方案”[5]，即甲潑尼松龍+環(huán)磷酰胺為主要措施的綜合治療方案，治愈率達66%[6]，2個方案均推薦激素免疫治療，使用激素后出現(xiàn)股骨頭壞死屢有報道，但PQ中毒成功救治后并發(fā)急性腮腺炎尚未有報道。查閱相關(guān)文獻資料，出現(xiàn)腮腺炎可能與以下因素有關(guān)：（1）PQ中毒后過氧化、免疫損傷機制，曹鈺等[7]報道PQ在體內(nèi)代謝過程中生成大量活性氧自由基，可引起機體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、蛋白失活、激活炎癥細胞等，Dinis-Oliveira等[8]研究發(fā)現(xiàn)大量氧自由基可直接激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，NF-κB活化后可樞紐性地調(diào)控細胞因子和其他促炎性介質(zhì)構(gòu)成的復雜網(wǎng)絡(luò)[9]，通過調(diào)控腫瘤壞死因子和白介素等炎癥因子的產(chǎn)生，形成“級聯(lián)放大效應(yīng)”加速炎癥的形成，而免疫反應(yīng)改變、氧化損傷，機體抵抗力下降均可感染腮腺炎。（2）大劑量使用激素，李洋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，激素可通過抑制巨噬細胞對抗原提呈，抑制輔助性T細胞及B淋巴細胞功能，抑制IL-2等細胞因子等眾多途徑達到免疫抑制的效果，但長時間、大劑量使用，也會出現(xiàn)免疫機制及功能紊亂，導致機會性感染增加。（3）廣譜抗生素的使用，入住ICU病房，也是導致免疫功能低下，合并其他感染的原因之一。

肺臟是PQ的主要靶器官，多器官功能衰竭和嚴重肺纖維化是導致PQ中毒患者死亡的主要原因[11]，目前PQ中毒早期應(yīng)用大劑量激素救治尚存在爭議，劉鵬等[12]研究認為，大劑量甲潑尼龍可能加速急性PQ中毒小鼠死亡，免疫抑制劑可能加劇毒物的毒性反應(yīng)。該病例患者為PQ中毒成功救治后偶合腮腺炎，可能與救治時使用激素，免疫損傷有關(guān)，臨床上應(yīng)高度重視該類患者，在救治時應(yīng)考慮激素的使用劑量及療程時間，權(quán)衡利弊，給予優(yōu)化治療。

[1]高云仙.百草枯的中毒診斷與治療芻議[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：369.

[2]胡玉峰，汪紅友，李君，等.大劑量環(huán)磷酰胺與甲強龍聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療百草枯中毒的臨床研究 [J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（18）：410-412.

[3]楊俊，郭小剛，陳麒麟.百草枯中毒致自發(fā)氣胸、縱隔及皮下氣腫一例[J].海南醫(yī)學，2014，25（1）：139-140.

[4]Botella de Maglia J，Belenguer Tarín JE.Paraquat poisoning.A study of 29cases and evaluation of the effectiveness of the"Caribbean Scheme[J]. Med Clin（Barc），2000，115（14）：530-533.

[5]百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”專家組，菅向東.百草枯中毒診斷與治療 “泰山共識”（2014）[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，27（2）：117-119.

[6]菅向東，張華，隋宏，等.百草枯中毒救治“齊魯方案”（2014）[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，27（2）：119-120.

[7]曹鈺，董玉龍，姚堯，等.急性百草枯中毒所致急性肺損傷機制研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4（4）：303-305.

[8]Dinis-Oliveira RJ，Sousa C，Remi?o F，et al.Full survival of paraquat-exposed rats after treatment with Sodium salicylate[J].Free Radic Biol Med， 2007，42（7）：1017-1028.

[9]陳貴洪，劉世平，曹小平.百草枯中毒致?lián)p傷機制以及最新治療進展[J].川北醫(yī)學院學報，2014，29（5）：514-520.

[10]李洋，陳規(guī)劃.肝癌肝移植免疫抑制治療中激素的撤離[J].器官移植，2014，5（3）：149-151.

[11]羅雅娟，何旭.百草枯中毒致肺纖維化的機制研究及治療現(xiàn)況[J].毒理學雜志，2013，27（3）：218-221.

[12]劉鵬，周越塑，孟慶義，等.大劑量甲潑尼龍可能加速急性百草枯中毒小鼠死亡的初步研究[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，26（5）：330-334.

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