黃仕輝，秦 晉，練鳳莉

（貴州航天醫(yī)院兒科，貴州遵義563000）

高膽紅素血癥新生兒聽力篩查方法的應(yīng)用分析*

黃仕輝，秦 晉，練鳳莉

（貴州航天醫(yī)院兒科，貴州遵義563000）

目的探討耳聲發(fā)射（OAE）和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）在高膽紅素血癥新生兒聽力篩查中的臨床應(yīng)用效果。方法隨機(jī)選擇2013年12月至2015年10月在該院就診的86例高膽紅素血癥患兒為觀察組；另選取同期86例健康新生兒為對(duì)照組。分別采用OAE、AABR進(jìn)行篩查，并比較2種方法對(duì)聽力損傷的檢出率。結(jié)果觀察組OAE及AABR方法檢測(cè)未通過率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OAE及AABR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)聽力損傷的檢出率明顯較單一方法提高。結(jié)論OAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用提高了新生兒高膽紅素血癥聽力損傷檢出率，2種方法聯(lián)合應(yīng)用較單一檢測(cè)更為合理、科學(xué)，值得臨床應(yīng)用。

重癥監(jiān)護(hù)病房，兒科； 高膽紅素血癥； 普查； 聽力檢查； 聽力障礙； 誘發(fā)電位，丁玨，腦干

新生兒中發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥病例越來越多，其中重度高膽紅素血癥早期發(fā)現(xiàn)的比例也在升高，高膽紅素血癥在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中所占比例較大，是新生兒聽力損傷的重要原因之一，如不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，部分新生兒可發(fā)生膽紅素腦病而出現(xiàn)耳聾、智力障礙、神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào)等情況，所以早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥聽力損傷尤為重要，使患兒得到早期治療，對(duì)改善智力、語(yǔ)言溝通及提高其生活質(zhì)量很大幫助，耳聲發(fā)射（OAE）為目前應(yīng)用比較多的新生兒聽力篩查方法，自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）在新生兒聽力篩查方面的應(yīng)用彌補(bǔ)了單純OAE在聽力篩查方面的不足，二者聯(lián)合應(yīng)用是檢測(cè)新生兒聽力的科學(xué)、合理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年10月在本院就診的86例高膽紅素血癥患兒作為觀察組；另選取同期本院出生的86例健康新生兒作為對(duì)照組。觀察組患兒均為足月兒，均符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男49例，女37例，無耳道發(fā)育異常，無遺傳學(xué)耳聾家族史；排除宮內(nèi)和出生后感染、排除妊娠期孕婦使用過耳毒性藥物，經(jīng)過頭顱CT、磁共振成像排除顱內(nèi)病變。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 應(yīng)用耳酷靈新生兒聽力篩查儀進(jìn)行

OAE檢測(cè)，丹麥查特Chartr EP全功能聽覺誘發(fā)電位分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)保持環(huán)境安靜且入睡、隔音，外耳道通暢干凈無異物，單耳短時(shí)刺激。AABR檢測(cè)時(shí)記錄電極放置部位符合操作說明，參考電極放置耳乳突處，通過短聲3次重復(fù)刺激，記錄結(jié)果并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射反應(yīng)值大于8為聽力正常。AABR測(cè)試參數(shù)反應(yīng)閾小于或等于40 dB為正常，＞40～70 dB為輕度，＞70～90 dB為中度，＞90 dB為重度。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組新生兒的OAE、AABR結(jié)果，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行分析，比較2種方法對(duì)聽力損傷的檢出率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組OAE及AABR方法檢測(cè)未通過率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OAE及AABR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)聽力損傷的檢出率明顯較單一方法提高，見表1。

表1 OAE、AABR單一檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)未通過情況比較[n（%）]

3 討 論

聽力損害是新生兒先天性疾病中發(fā)病率最高的一種[2]，其中高膽紅素血癥是導(dǎo)致新生兒聽力損害的常見原因之一。高膽紅素血癥是一種癥狀性診斷，主要依據(jù)是血中游離膽紅素水平升高超過正常范圍，其病因及作用機(jī)制復(fù)雜，主要來源于紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的游離膽紅素，該膽紅素不能通過細(xì)胞膜，無法從腎臟排出，具有很好的親脂性。由于新生兒血-腦脊液屏障發(fā)育不完善進(jìn)入大腦后容易發(fā)生膽紅素腦病，能夠與聽神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性結(jié)合導(dǎo)致聽力受損。核黃疸選擇性黃染基底神經(jīng)節(jié)，特別是蒼白球及丘腦下核，腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)中耳蝸神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核特別容易受累[3]。病理特征是一定區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)被游離膽紅素黃染而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死，嚴(yán)重影響神經(jīng)核團(tuán)的功能，導(dǎo)致患兒的生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量明顯下降。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥患兒的聽力障礙，及時(shí)干預(yù)，是其獲得語(yǔ)言能力、完善智力的關(guān)鍵[4]。目前，高膽紅素血癥引起聽力損傷作用機(jī)制尚不明確、有待進(jìn)一步研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為游離膽紅素的聽神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為與聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)核團(tuán)發(fā)生不可逆性結(jié)合，其中腦干部位的聽神經(jīng)核最容易受損。腦干聽覺通路對(duì)膽紅素毒性作用特別敏感，新生兒高膽紅素血癥與中樞感覺傳導(dǎo)障礙耳聾之間高度相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與新生兒臨床研究表明，高膽紅素血癥能顯著影響腦干聽覺誘發(fā)電位致中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)[5]。羅仁忠等[6]研究在蝸后聽覺神經(jīng)病變合并耳蝸功能輕度異常的病例中，67.67%的新生兒有高膽紅素血癥史，56.52%的患兒血中游離膽紅素水平明顯升高甚至達(dá)到重度水平。

新生兒聽力篩查方法中，OAE是應(yīng)用較多的新生兒聽力篩查方法，由于其具有較多優(yōu)點(diǎn)而得到多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可，正常情況下人的耳蝸可以產(chǎn)生很細(xì)微的聲音，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)至外耳道，通過OAE在外耳道能夠記錄，所以O(shè)AE結(jié)果可以客觀反映耳蝸功能，較早、較好地發(fā)現(xiàn)耳蝸病變，是目前檢測(cè)耳蝸功能的最佳方法。如果有耳蝸病變引起的聽力損傷，就不會(huì)有OAE產(chǎn)生，耳蝸外毛細(xì)胞功能受到損害，OAE結(jié)果就會(huì)減弱或消失。OAE能反映耳蝸外毛細(xì)胞和周圍結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，可對(duì)耳蝸及中耳等部分進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，具有客觀、敏感、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)[7]。OAE檢查新生兒聽力測(cè)試時(shí)間在10 min左右，操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、判斷結(jié)果快，但不能反映耳蝸后聽覺通路及腦干功能情況，容易漏診耳蝸后病變引起的聽力缺失、新生兒器官功能發(fā)育不健全，聽覺器官及通路病變均可引起聽力異常，所以O(shè)AE正常不能完全判定聽力系統(tǒng)正常。有實(shí)踐證明，利用OAE篩查新生兒聽力是可行的，對(duì)復(fù)篩未通過的應(yīng)積極查找原因，并配合腦干聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)[8]。

AABR是新生兒聽力檢查的另一種方法，主要用來檢測(cè)耳蝸后病變，可以彌補(bǔ)OAE檢查的不足，專用探頭、短聲測(cè)試，可以通過波形來判斷結(jié)果，通過觀察潛伏期、波間期及波形分化變異等不同形式來判斷有無耳蝸后病變的可能。AABR檢測(cè)是應(yīng)用聽性腦干反應(yīng)的原理，用模板吻合檢驗(yàn)算法從腦電圖中提取ABR的V波，模板來自于35個(gè)聽力健康新生兒，并合成波形，測(cè)試耳機(jī)實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)檢測(cè)方法，具有客觀、無創(chuàng)、測(cè)試時(shí)間短、無需鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，可以排除本底噪音和肌源性活動(dòng)對(duì)測(cè)試的干擾。中耳滲出和外耳道碎屑等病變對(duì)該檢測(cè)方法影響小，對(duì)環(huán)境要求不高，抗干擾效果好，方便攜帶，操作簡(jiǎn)單，自動(dòng)判斷結(jié)果，避免人為判斷的不確定性，適用于普查。AABR反應(yīng)聽覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映其功能狀態(tài)，如有周圍性聽力損害時(shí)，其聽閾值就會(huì)增高，缺點(diǎn)是不能對(duì)低頻聽閾進(jìn)行有效評(píng)估，故單純AABR也易遺漏聽力障礙患兒[9]。v波反應(yīng)及異常率與血清游離膽紅素水平升高呈正相關(guān)，膽紅素濃度小于300 μmol/L時(shí)只引起外周聽神經(jīng)通路損害；當(dāng)膽紅素濃度大于300 μmol/L時(shí)出現(xiàn)外周神經(jīng)通路及聽神經(jīng)中樞的雙重?fù)p傷。上述資料顯示，高膽紅素血癥患兒OAE和AABR未通過率明顯高于健康新生兒，說明高膽紅素血癥患兒對(duì)耳蝸、蝸后聽神經(jīng)功能等傳導(dǎo)通路均有影響，證明高膽紅素血癥是導(dǎo)致新生兒聽神經(jīng)損害的最常見危險(xiǎn)因素之一，其聽神經(jīng)損害部位是從耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞到中樞的傳入神經(jīng)通路。

聽力障礙是常見的出生缺陷，新生兒中不同類型和程度的聽力障礙發(fā)生率為0.1%～0.3%[10]。有研究表明，影響最終語(yǔ)言能力的唯一相關(guān)因素是聽力障礙發(fā)生時(shí)間的早晚，而不是聽力損害的程度[11]，所以早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)新生兒聽力損害尤為重要。OAE和AABR均是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽力損傷的主要篩查方法，安全無創(chuàng)。目前大多數(shù)醫(yī)院采用OAE進(jìn)行新生兒聽力篩查，AABR使用少，會(huì)導(dǎo)致聽力受損的新生兒漏診。OAE簡(jiǎn)便易行，但評(píng)估高膽紅素血癥引起的聽力損傷不能替代AABR，對(duì)于高膽紅素血癥患兒，尤其對(duì)有膽紅素腦病的高危因素的患兒建議應(yīng)將OAE與AABR相結(jié)合，才能達(dá)到準(zhǔn)確評(píng)估是否有聽力損傷、腦損傷的發(fā)生[12]。有資料顯示，OAE和AABR的敏感度及特異度有待進(jìn)一步提高，觀察組單純檢測(cè)OAE未通過的患者11例，單純檢測(cè)AABR未通過患者有23例，說明有OAE和AABR在檢測(cè)患者聽力損害方面具有互補(bǔ)性，二者在敏感度和特異度方面有一定差異。聯(lián)合應(yīng)用AABR與OAE對(duì)新生兒聽力進(jìn)行篩查，對(duì)新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路、腦干功能能夠有較全面的了解。如果僅使用OAE進(jìn)行聽力篩查，只能反映耳蝸病變引起的聽力損傷，不能明確有無耳蝸后病變引起的聽力損害。所以有引起聽力損害因素的新生兒，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用OAE和AABR進(jìn)行聽力篩查，防止新生兒聽力損傷引起的漏診。如果早期臨床發(fā)現(xiàn)OAE漏診的聽覺神經(jīng)功能異常的患者，AABR可以彌補(bǔ)其檢測(cè)功能的不足，因此AABR的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)突出。OAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用，不但能夠全面檢查新生兒聽力損傷，同時(shí)能夠判斷聽力損傷的部位，是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽力損傷可靠的理想方法。

參考資料

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)[J].中華兒科雜志，2014，52（10）：745.

[2]楊國(guó)鳳，田紅梅.影響新生兒聽力篩查的因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（1）：63.

[3]杜志方，劉芳，李建紅，等.高膽紅素血癥聽力損傷的研究[J].臨床兒科雜志，2011，29（9）：845-847.

[4]徐發(fā)林，莊方莉，白瓊丹，等.聽性腦干反應(yīng)和耳聲發(fā)射在足月新生兒高膽紅素血癥聽力篩查中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2012，30（3）：275-278.

[5]林云，朱玲玲，陳琦晗.高膽紅素血癥對(duì)新生兒聽力影響初探[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，27（11）：1343-1344.

[6]羅仁忠，溫瑞金，黃振云，等.小兒蝸后聽覺神經(jīng)損害并耳蝸受損的聽力學(xué)特征分析[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2008，16（1）：32-35.

[7]李玉娟，林英，楊艷.新生兒聽力篩查相關(guān)因素調(diào)查分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（5）：716-717.

[8]楊國(guó)鳳，田紅梅.影響新生兒聽力篩查的因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（1）：63.

[9]李晶，錢燕.新生兒聽力篩查研究進(jìn)展[J].中國(guó)兒童保健雜志，2006，14（5）：498-499.

[10]顧婷婷，王喬麗，張春香.新生兒聽力篩查及相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（12）：2241-2242.

[11]唐沂，黃進(jìn)潔，劉智屏，等.聽力篩查在新生兒高膽紅素血癥中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（9）：1231-1232.

[12]杜志方，劉芳，李建紅，等.高膽紅素血癥聽力損傷的研究[J].臨床兒科雜志，2011，29（9）：845-847.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.028

：B

：1009-5519（2016）24-3821-03

2016-05-17

2016-07-17）

遵義市科技計(jì)劃課題（遵義市科合社字[2013]30號(hào)）。