張春霞　劉早霞

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·綜述·

特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力的相關(guān)因素研究進展

張春霞劉早霞

130000 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科

【摘要】特發(fā)性黃斑前膜是一種常見的眼底疾病，可嚴重影響患者視功能。玻璃體切割手術(shù)是有效的治療方式，但術(shù)后仍有視力不提高甚至視力下降，目前多認為病程長短、前膜形態(tài)、前膜結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式等與術(shù)后視力相關(guān)。該文就影響特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力的相關(guān)因素進行綜述。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性黃斑前膜；術(shù)后視力；相關(guān)因素分析

特發(fā)性黃斑前膜(iERM)位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體膜兩個界面之間，并除外繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、外傷、及網(wǎng)膜血管疾病所引起的眼部疾病。國內(nèi)外流行病學(xué)顯示，成人iERM發(fā)病率為3.4%～8.8%，并且隨年齡的增加發(fā)病率升高[1]。iERM缺乏有效的藥物治療，手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標準，當(dāng)視力在0.4 以下或視力進行性下降、視物嚴重變形、復(fù)視嚴重、視野缺損嚴重影響生活且患者主動要求時可考慮手術(shù)治療[1-2]。Machemer 等[3]在1978年首次提出手術(shù)撕除黃斑前膜患者視力得到改善，但仍有術(shù)后視力不提高者。Byon等[4]研究結(jié)果與其一致。玻璃體切割手術(shù)是有效的治療方式，但術(shù)后仍有視力不提高甚至視力下降的情況,因此本文就影響iERM患者術(shù)后視力相關(guān)因素進行綜述。

一、年齡與性別

研究表明患者年齡、性別與術(shù)后視力無關(guān)，李聰慧等[5]對78只行玻璃體切割術(shù)眼其年齡與視力相關(guān)性進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示年齡在視力提高組與不提高組的患者中術(shù)后視力改善情況基本相同。Kinoshita等[6]研究也發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別與術(shù)后視力無關(guān)。

二、病程

病程越短術(shù)后視力提高越明顯。Asaria等[7]臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前病程越短術(shù)后視力改善越明顯，其術(shù)后視力和黃斑解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)所需的時間越長，視力愈后相對較差，在不同性別之間無明顯差異。Pesin等[8]回顧性分析270例行玻璃體切割聯(lián)合前膜剝除術(shù)治療的黃斑前膜，根據(jù)術(shù)前癥狀出現(xiàn)的時間分為≤6個月組和>6個月組,>6個月組比≤6個月組術(shù)后視力差，術(shù)前病程越長，視力預(yù)后相對較差。

三、術(shù)前黃斑形態(tài)

Kinoshita等[6]根據(jù)術(shù)前黃斑形態(tài)對iERM分為:彌散性、囊性水腫型、假孔形成期及玻璃體黃斑牽拉型，并對72眼分類研究，其發(fā)現(xiàn)術(shù)前黃斑形態(tài)與術(shù)后視力相關(guān)，并指出玻璃體黃斑牽拉型患者術(shù)后視力提高明顯但復(fù)發(fā)率最高，其次為囊樣水腫型、彌散性，假孔型視力術(shù)后最差。

四、黃斑結(jié)構(gòu)

1.黃斑中心凹厚度

Chen等[9]對40眼iERM研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后黃斑中心凹厚度均降低，術(shù)前黃斑中心凹厚度與視力無關(guān)，術(shù)后黃斑中心凹厚度僅與術(shù)后最佳矯正視力呈線性相關(guān)。 Suh等[10]發(fā)現(xiàn)視力提高與黃斑中心厚度減少量呈線性相關(guān)，然而 Shimozono等[11]表明最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度無關(guān)。不同學(xué)者觀點不同，需要進一步研究論證。

2.IS/OS的連接狀態(tài)

正常的IS/OS的連接狀態(tài)表現(xiàn)為色素上皮層上方的高反射條帶，不完整者表現(xiàn)為IS/OS層反射信號明顯減低，厚度不均，信號部分或全部缺失。Inoue等[12]報道IS/OS的完整性與術(shù)后視力密切相關(guān)，其分析了術(shù)前存在感光細胞內(nèi)節(jié)外節(jié)連接IS/OS異常的iERM 患者術(shù)后視力恢復(fù)的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)前IS/OS 的損傷程度與術(shù)后視力恢復(fù)的程度和速度呈負相關(guān)，間接提示合并IS/OS 損傷的iERM術(shù)后恢復(fù)時間長、視力預(yù)后差。Mitamura等[13]也曾報道術(shù)前IS/OS的連接狀態(tài)與術(shù)后6個月的最佳矯正視力明顯相關(guān)，正常的IS/OS的鏈接狀態(tài)預(yù)示著光感受器結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。

3.感光細胞外節(jié)長度(PROS)

PROS是影響黃斑前膜手術(shù)預(yù)后的因素，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，在SD-OCT 檢測的眾多指標當(dāng)中，PROS與術(shù)后最佳矯正視力顯著相關(guān)，PROS在術(shù)后1 個月較術(shù)前減小，在術(shù)后3 個月恢復(fù)基線長度，術(shù)后PROS的變化提示手術(shù)損傷和黃斑外層的修復(fù)。2007年德國學(xué)者也觀察到感光細胞缺失的患者視力預(yù)后更差[14]。Shiono等[15]認為感光細胞外節(jié)長度越短，術(shù)后視力預(yù)后越差。

4.光感受器變型指數(shù)(PDI)

PDI是指中心凹外核層厚度與旁中心凹外核層厚度及外叢狀層厚度之和的比值，Hosoda等[16]對44眼iERM患者行手術(shù)治療后觀查患者術(shù)后3、6、12個月患者PDI指數(shù)與患者術(shù)后最佳矯正視力進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出并指出術(shù)前PDI與術(shù)后最佳矯正視力密切相關(guān)，并與患者術(shù)后最佳矯正視力呈負相關(guān)。

5.錐體外節(jié)尖端(COST)線

COST線是位于光感受器IS/OS連接光帶與視網(wǎng)膜色素上皮之間的高反射帶。Shimozono等[11]研究指出，光感受器輕、中、重度損傷可能分別引起COST線、IS/OS連接光帶及外界膜的紊亂，COST線的紊亂可能是光感受器損害的早期標志。米蘭等[17]研究比較發(fā)現(xiàn)COST線缺失組患者年齡較COST線完整組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。COST線缺失組視力較COST線完整組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且COST線缺失組黃斑中央?yún)^(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)及外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度均較COST線完整組厚，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

五、是否撕除內(nèi)界膜

Chang等[18]報道黃斑前膜內(nèi)界膜剝除不能影響視力的預(yù)后,但是能減少黃斑前膜的復(fù)發(fā)。Lee等[19]報道內(nèi)界膜剝除患者黃斑厚度以及黃斑形態(tài)的變化比單純剝除黃斑前膜的患者更常見，內(nèi)界膜剝除對最后的視功能沒有破壞，卻可以導(dǎo)致多焦電生理異常，可能破壞細胞及黃斑結(jié)構(gòu)。王泓等[20]研究表明內(nèi)界膜剝除組與內(nèi)界膜未剝除組手術(shù)后BCVA均明顯提高，但2組間手術(shù)后BCVA差異并不明顯。提示聯(lián)合內(nèi)界膜剝除與不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除在改善視力方面的效果相近。鑒于iERM復(fù)發(fā)率約為5%，而剝除內(nèi)界膜能夠減少iERM復(fù)發(fā)，并能改善復(fù)發(fā)性iERM患者視功能。因此，臨床工作中聯(lián)合內(nèi)界膜剝除主要目的應(yīng)著眼于預(yù)防iERM復(fù)發(fā)，而并非提高手術(shù)后視力。

六、手術(shù)時機選擇

Byon等[4]對58例視力≥0.5且無視物變形的iERM患者進行2年研究，并根據(jù)OCT形態(tài)將分為完全黏附型、部分黏附型、假孔型、玻璃體黃斑牽拉型。研究發(fā)現(xiàn)大部分iERM患者視力保持穩(wěn)定，但是前膜結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，且部分黏附型相對不穩(wěn)定，應(yīng)密切隨訪觀察。

七、剝膜術(shù)后藥物的應(yīng)用

曲安奈德于20世紀80年代開始運用于眼科，與其他的類固醇類藥物相比，具有眼內(nèi)局部濃度高、持續(xù)作用時間長等特點，而且其有抗增殖及抗炎的作用。正因如此，曲安奈德減輕了術(shù)后視網(wǎng)膜的水腫，術(shù)后眼底也更清晰可見。有研究分析iERM患者術(shù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)畢注入1 mg曲安奈德能夠加速解剖和功能的修復(fù)[4]。而Lai等[21]研究術(shù)畢應(yīng)用曲安奈德對黃斑前膜手術(shù)后解剖和功能恢復(fù)的研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度大多不能恢復(fù)正常，故不支持應(yīng)用曲安奈德。

另一類治療黃斑水腫的藥物是抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。李志強等[22]研究顯示黃斑前膜剝離聯(lián)合貝伐單抗玻璃體腔注射組較單純膜剝除組能明顯減少術(shù)眼的黃斑水腫。Chen等[23]對黃斑前膜術(shù)后持續(xù)的、頑固的黃斑水腫患者行球內(nèi)注射抗VEGF治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對黃斑水腫的消退無治療效果。因此，關(guān)于曲安奈德和抗VEGF藥物能否改善黃斑前膜術(shù)后的黃斑水腫尚存爭議，有待于前瞻性的隨機對照研究來科學(xué)的評價術(shù)后應(yīng)用這些藥物對黃斑水腫的影響。

八、總結(jié)

iERM是一種常見疾病，隨著先進檢查儀器的問世，iERM的診斷并不困難，手術(shù)治療是安全可靠的，但仍有患者術(shù)后視力并未提高甚至下降，因此術(shù)前術(shù)后患者視力預(yù)測尤為重要，盡管許多學(xué)者對術(shù)前術(shù)后視力相關(guān)因素進行研究，并取得巨大進展，但仍存在很多爭議，有待進一步的臨床研究。

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(本文編輯：楊江瑜)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.002

(收稿日期：2016-01-06)

Research progress of related factors of postoperative visual acuity in patients with idiopathic epiretinal membrane

ZhangChunxia,LiuZaoxia.

DepartmentofOphthalmology，theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China

【Abstract】Idiopathic epiretinal membrane is a common fundus disease, which severely affects the visual function of the patients. Although vitrectomy is an effective surgical approach, sometimes postoperative visual acuity is not improved and even deteriorates. Currently, course of disease, epiretinal membrane morphology and structure and surgical approach have been considered to be associated with postoperative visual acuity. In this article, we summarize the factors related to postoperative visual acuity in patients with idiopathic epiretinal membrane.

【Key words】Idiopathic epiretinal membrane; Postoperative visual acuity; Analysis of related factors