李恩　吳祖光　李志旺　劉宏濤　陳楷　張灼新　曾海敬　張日雄　鄧雪涌

?

腹腔鏡與開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃在進展期胃中上部癌中的療效評價

李恩吳祖光李志旺劉宏濤陳楷張灼新曾海敬張日雄鄧雪涌

514031 梅州，廣東省梅州市人民醫(yī)院胃腸外一科

【摘要】目的探討進展期胃中上部癌行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及臨床療效。方法回顧性分析行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃的進展期胃中上部癌46例，其中行腹腔鏡手術(shù)25例，稱腹腔鏡組；行開腹手術(shù)21例，稱開腹組。對比2組患者術(shù)中、術(shù)后情況的差異。結(jié)果2組患者一般臨床病理資料的差異均無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(28.5±9.1)枚/例，與開腹組的(27.3±8.5)枚/例相當，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與開腹組相比，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量較少，脾門淋巴結(jié)清掃的時間短，術(shù)后首次下床活動時間、進食半流質(zhì)時間早，且術(shù)后住院時間較短(P均<0.05)；而2組患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間及進食流質(zhì)時間相當(P均>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%相似(P>0.05)；2組均無術(shù)后住院死亡病例。結(jié)論與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，具有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠達到開腹手術(shù)相當?shù)母涡Ч?/p>

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；脾門淋巴結(jié)清掃

胃癌是常見惡性腫瘤之一，近年來胃中上部癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。進展期胃中上部癌易發(fā)生No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%～27.9%,且淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與生存期密切相關(guān)[3-5]。故日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定，對于進展期胃中上部癌，脾門淋巴結(jié)屬于D2淋巴結(jié)清掃的范圍[6]。但是，由于脾門區(qū)域復(fù)雜的血管解剖及脾臟深在的解剖位置，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃即使在開放手術(shù)中也較為困難[7]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進及操作技術(shù)的不斷優(yōu)化，尤其是“黃氏三步法”等方法的推廣和運用，使腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)得予簡化和易于操作，顯示了較好的優(yōu)勢[8-10]。但是，目前有關(guān)腹腔鏡與開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)在進展期胃中上部癌中運用的療效尚未見報道，我們通過總結(jié)我科同一時期施行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃的46例進展期胃中上部癌患者的臨床病理資料，以探討腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及療效。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2015年6月，我科對46例進展期胃中上部癌患者施行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃，其中行腹腔鏡輔助手術(shù)者25例，稱腹腔鏡組；同期行常規(guī)開腹手術(shù)者21例，稱開腹組。全組患者術(shù)前均詳細告知2種術(shù)式的相關(guān)優(yōu)缺點，根據(jù)患者意愿選擇行腹腔鏡或開腹手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查，包括上消化道內(nèi)鏡和上消化道造影評估腫瘤位置，胸片、全腹CT 和腹部超聲，必要時行PET-CT 和骨掃描評估是否存在遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤分期根據(jù)2010年第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期標準進行TNM分期[11]。淋巴結(jié)清掃時間為自腹腔鏡下分離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸附著緣至完成胃周淋巴結(jié)清掃的時間。脾門淋巴結(jié)清掃時間是從分離胰體尾部胰腺被膜進入胰尾上緣的胰后間隙，顯露脾血管末段開始，至脾門淋巴結(jié)清掃結(jié)束為止。

納入標準：①術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下活檢病理證實為胃中上部癌；②術(shù)前胸片、腹部超聲及腹部CT等檢查無肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前腹部超聲、CT等檢查無腹主動脈周圍明顯腫大淋巴結(jié)，無腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等；④術(shù)后病理學診斷為胃切緣顯微鏡下未見癌細胞(R0切除)。排除標準：①術(shù)中見腫瘤腹腔播散或是遠處轉(zhuǎn)移；②病理學診斷資料不全。

二、手術(shù)方式

2組術(shù)前準備相同，采用氣管插管全身麻醉，胃周圍淋巴結(jié)的清掃(D2淋巴結(jié)清掃)按照日本第14版胃癌處理規(guī)約規(guī)定進行[6]。其中腹腔鏡組采用“黃氏三步法”進行脾門淋巴結(jié)清掃[8-9]。開腹組則采用紗布鋪墊的方法將脾臟墊起，進行保脾脾門淋巴結(jié)清掃。

三、觀察指標

觀察2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)時間、脾門淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量、首次下床時間、首次肛門排氣時間、首次進食流質(zhì)時間、首次進食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥及病死率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、胰瘺、腹腔感染、腸梗阻、肺部感染、心血管疾病。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、2組進展期胃中上部癌患者一般臨床病理資料比較

所有患者的臨床病理特征見表1。2組患者在Charlson合并癥指數(shù)、分化程度、腫瘤部位、腫瘤大小、pT分期、pN分期及TNM分期等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1　2組進展期胃中上部癌患者

續(xù)表

項 目腹腔鏡組(n=25)開腹組(n=21)t/χ2/Z值P值腫瘤大小(cm)4.8±2.65.0±2.51.3430.131腫瘤部位(例)0.3780.539 胃大彎1716 胃小彎85病理類型(例)0.0020.966 分化型76 未分化型1815浸潤深度(例)-0.4390.661 T232 T3910 T4a139淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(例)-0.2610.794 N033 N132 N253 N31413病理分期(例)-0.2500.802 Ⅰb21 Ⅱ76 Ⅲ1614

二、2組進展期胃中上部癌患者淋巴結(jié)清掃情況比較

所有患者均行全胃切除并D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(28.5±9.1)枚/例，脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.6±2.0)枚/例；開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(27.3±8.5)枚/例，脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.3±1.8)枚/例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.0%(3/25)，開腹組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.5%(2/21)，2組比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

三、2組進展期胃中上部癌患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

腹腔鏡組所有患者均在腹腔鏡下完成D2淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。與開腹組相比，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量較少，脾門淋巴結(jié)清掃的時間短，術(shù)后首次下床活動時間、進食半流時間早，且術(shù)后住院時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。而2組患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間及進食流質(zhì)時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

四、2組進展期胃中上部癌患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較

全組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，發(fā)生率為15.2%，2組患者均無住院死亡病例。其中，腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例(12.0%)，吻合口瘺1例、腹腔感染1例、腸梗阻1例；開腹組4例(19.0%)，胰瘺1例、腹腔感染1例、肺部感染1例、心血管疾病1例；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.686)。

表2　2組進展期胃中上部癌患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

討論

2010年新版日本胃癌治療指南明確規(guī)定胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為胃癌的標準手術(shù)，因此腹腔鏡治療進展期胃中上部癌必須徹底清掃脾門淋巴結(jié)，才能達到標準D2根治手術(shù)的要求[6]。早年許多中心以脾臟切除的方式來清掃該區(qū)域的淋巴結(jié)[12-14]。但隨著研究的深入，人們逐漸認識到脾臟的抗感染和抗腫瘤等免疫功能對于維持患者健康的重要意義。且隨著外科解剖技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的進步，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸被外科醫(yī)生所認可[15-16]。但是，由于脾門區(qū)域血管走形復(fù)雜、解剖變異多，且脾門區(qū)空間狹小、位置深在，加上胃底網(wǎng)膜組織被覆其中，使其裸化暴露更為困難，在淋巴結(jié)清掃時易致血管損傷引起出血，使保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)成為胃癌根治手術(shù)中的難點之一。故在開腹手術(shù)中我們通常將脾后方游離，采用紗布鋪墊的方法將脾臟墊起，進行保脾脾門淋巴結(jié)清掃。近年來，我國腹腔鏡外科專家黃昌明教授結(jié)合腹腔鏡放大的視覺優(yōu)勢和器械操作的特點，總結(jié)出一套程序化的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)——“黃氏三步法”，將原本復(fù)雜的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃進行循序漸進的分步操作，手術(shù)過程中助手配合主刀，牽拉特定的部位，其暴露方式也分為三步，上一步均為下一步作好鋪墊，使暴露和清掃均簡單化[8-9]。我們中心在完成200余例腹腔鏡胃癌手術(shù)的基礎(chǔ)上開展該技術(shù)，而且本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃時間明顯短于開腹手術(shù)。我們認為“黃氏三步法” 這種團隊的配合模式降低了腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的難度，縮短了手術(shù)時間，可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，使腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，有利于促進腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展。

然而，手術(shù)的根治效果是腹腔鏡能否成為治療進展期胃中上部癌常規(guī)方法最重要的方面之一。目前文獻報道腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)平均獲取脾門淋巴結(jié)為2.0～3.6枚/例[17-19]。本研究中腹腔鏡組脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.6±2.0)枚/例，而且與開腹手術(shù)相似，表明腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃能夠獲得開腹手術(shù)相當?shù)母涡Ч５牵捎诟骨荤R保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)是一項較為困難的新技術(shù)，其是否仍具有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢目前尚缺乏更多的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血少，術(shù)后首次下床活動時間、進食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院天數(shù)短，與既往文獻報道相符，顯示了較開腹手術(shù)更好的近期療效[20-22]。同時，作為衡量手術(shù)安全性的重要指標，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率被廣泛應(yīng)用于不同中心、不同術(shù)式間的比較。Li等[23]的研究中，腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，且病死率為0%，認為腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的可行性和近期療效。我們的研究中，腹腔鏡組并無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹手術(shù)相當，表明腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的安全性，可以推廣。本研究為回顧性研究，樣本量較少，固有的選擇偏倚不可避免。

綜上所述，腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的臨床療效，可以作為進一步前瞻性隨機對照研究的前期基礎(chǔ)。

參考文獻

[1]Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, Jeong SH, Park DJ, Kim HH, Kim WH, Lee KU, Yang HK. Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period. Br J Surg，2011，98(2):255-260.

[2]白鴿，初建虎，鄭超，馬樂,包永星,瑪依努爾·艾力. 胃癌Lauren分型臨床特點及預(yù)后分析.新醫(yī)學，2015，46(10)：682-684.

[3]M?nig SP, Collet PH, Baldus SE, Schmackpfeffer K, Schr?der W, Thiele J, Dienes HP, H?lscher AH. Splenectomy in proximal gastric caner:frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus. J Surg Oncol，2001，76(2):89-92.

[4]Zhu GL, Sun Z, Wang ZN, Xu YY, Huang BJ, Xu Y, Zhu Z, Xu HM.Splenic hilar lymph node metastasis independently predicts poor survival for patients with gastric cancers in the upper and/or the middle third of the stomach. J Surg Oncol，2012， 105(8):786-792.

[5]Sasada S, Ninomiya M, Nishizaki M, Harano M, Ojima Y, Matsukawa H, Aoki H, Shiozaki S, Ohno S, Takakura N.Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer. Anticancer Res，2009，29(8): 3347-3351.

[6]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer，2011，14(2):101-112.

[7]Schwarz RE. Spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy at the time of gastrectomy for cancer: technical feasibility and early results. J Surg Oncol，2002，79(1): 73-76.

[8]Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW. Huang’s three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving No. 10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer. Chin J Cancer Res，2014，26(2):208-210.

[9]Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lu J, Yang XT. Laparoscopic suprapancreatic lymph node dissection for advanced gastric cancer using a left-sided approach. Ann Surg Oncol，2015，22(7):2351.

[10]Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lin JX, Lu J, Chen QY. A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving no.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer: a single center study. PLoS One，2014，9(9):e108480.

[11]Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. International Union Against Cancer (UICC) TNM classication of malignanttumours. 7th edition. New York: Wiley-Liss, 2010.

[12]Lee JH, Ahn SH, Park do J, Kim HH, Lee HJ, Yang HK. Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer. World J Surg，2012，36(10):2394-2399.

[13]Nakata K, Nagai E, Ohuchida K, Shimizu S, Tanaka M. Technical feasibility of laparoscopic total gastrectomy with splenectomy for gastric cancer: clinical short-term and long-term outcomes. Surg Endosc， 2015，29(7):1817-1822.

[14]Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Diaz JC, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery，2002，131(4):401-407.

[15]Zhang CH, Zhan WH, He YL, Chen CQ, Huang MJ, Cai SR. Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer. Ann Surg Oncol, 2007, 14(4):1312-1319.

[16]Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg, 2006, 93(5):559-563.

[17]Hyung WJ, Lim JS, Song J, Choi SH, Noh SH. Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer. J Am Coll Surg, 2008, 207(2):e6-e11.

[18]李平，黃昌明，鄭朝輝，謝建偉,王家鑌,林建賢.腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃在胃上部癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志，2011,49(9)：795-798.

[19]Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, Wang YN, Li GX.Laparoscopic splenic hilum lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer: a modified approach for pancreas-and spleen-preserving total gastrectomy. World J Gastroenterol, 2013, 19(30): 4992-4999.

[20]Nam BH, Kim YW, Reim D, Eom BW, Yu WS, Park YK, Ryu KW, Lee YJ, Yoon HM, Lee JH, Jeong O, Jeong SH, Lee SE, Lee SH, Yoon KY, Seo KW, Chung HY, Kwon OK, Kim TB, Lee WK, Park SH, Sul JY, Yang DH, Lee JS.Laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: design and rationale of a phase II randomized controlled multicenter trial (COACT 1001). J Gastric Cancer，2013, 13(3):164-171.

[21]黃昌明,王家鑌,鄭朝輝, 李平,謝建偉,盧輝山.腹腔鏡輔助胃遠端癌淋巴結(jié)清掃術(shù)近期療效.中華胃腸外科雜志，2009，12(6)：584-587.

[22]Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lu J. Laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer without serosa invasion: a matched cohort study from South China. World J Surg Oncol, 2013, 11:4.

[23]Li P, Huang CM, Zheng CH, Xie JW, Wang JB, Lin JX, Lu J, Wang Y, Chen QY.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy in 108 consecutive patients with upper gastric cancer. World J Gastroenterol, 2014，20(32): 11376-11383.

(本文編輯：楊江瑜)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.014

(收稿日期：2016-02-06)

Evaluation of clinical efficacy of laparoscopic and open spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for advanced middle-proximal gastric cancer

LiEn，WuZuguang，LiZhiwang，LiuHongtao，ChenKai，ZhangZhuoxin，ZengHaijing，ZhangRixiong，DengXueyong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for advanced middle-proximal gastric cancer. MethodsClinical data of 46 patients diagnosed with advanced middle-proximal gastric cancer undergoing total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were retrospectively analyzed. Twenty five patients were assigned into the laparoscopic operation group and 21 in the open surgery group. Intraoperative and postoperative conditions were statistically compared between two groups. ResultsGeneral clinical and pathological data did not significantly differ between two groups. In the laparoscopic surgery group, the quantity of dissected lymph nodes was (28.5±9.1) for each patient, which did not considerably differ from (27.3±8.5) in the open surgery group (P>0.05). Compared with the open operation group, intraoperative bleeding loss was less, the time of splenic hilar lymph node dissection was shorter, the time of postoperative out-off-bed activity was earlier, the time of intake of semifluid diet was earlier and postoperative length of hospital stay was shorter in the laparoscopic operation group(all P>0.05). However, operation time, anal exsufflation time and time of eating liquid diet did not significantly differ between two groups (all P>0.05). In the laparoscopic group, three patients (12.0%) presented with postoperative complications, similar to that in the open surgery group(19.0%)(P>0.05). No patient died in two groups during hospitalization. ConclusionCompared with the open operation, laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection is safe, feasible, and minimally invasive and can achieve the clinical efficacy equivalent to open surgery.

【Key words】Gastric neoplasm; Laparoscopic surgery; Splenic hilar lymph node dissection