莫景生　張雪飛　張懿　梁浩標(biāo)

【摘要】 目的 觀察閉合復(fù)位三枚克氏針扇形內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 40例小兒肱骨髁上骨折患兒， 采用全身麻醉下閉合手法復(fù)位、3枚克氏針扇形內(nèi)固定治療， 觀察治療效果。結(jié)果 40例患兒手術(shù)均獲成功， 隨訪8～12個月， 均未出現(xiàn)缺血性攣縮、尺神經(jīng)麻痹、骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)23例， 良13例， 可4例， 差0例， 優(yōu)良率90.0%。結(jié)論 閉合復(fù)位3枚克氏針扇形內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折， 創(chuàng)傷小， 療效滿意， 能夠避免尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；扇形克氏針固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.039

肱骨髁上骨折是一種臨床上常見的發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁之上的骨折， 多見于5～12歲的小兒。不穩(wěn)定型骨折目前多傾向于手術(shù)治療， 較常見的如切開或閉合復(fù)位、克氏針內(nèi)固定等手術(shù)方法。目前對克氏針內(nèi)固定的差異存在分歧。本院近來采用閉合復(fù)位、3枚克氏針扇形內(nèi)固定手術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折40例， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年12月～2014年11月本院收治的肱骨髁上骨折患兒40例， 其中男23例， 女17例。年齡4～12歲， 平均年齡7.6歲。左側(cè)骨折26例， 右側(cè)骨折14例。均無明顯神經(jīng)損傷癥狀。

1. 2 方法 行全身麻醉成功后， 患兒取仰臥位， 患肢外展于手術(shù)臺上， 術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。助手握住患肢上臂， 術(shù)者雙手握住前臂作對抗?fàn)恳?然后在前臂旋前狀態(tài)下術(shù)者一手維持牽引， 另一手拇指與其余四指左右對抗推擠， 糾正橈偏或尺偏移位。然后肘關(guān)節(jié)稍屈曲位， 術(shù)者拇指放在尺骨鷹嘴后面向前推， 同時其余四指放在骨折近折端前面向后拉， 然后順勢將肘關(guān)節(jié)彎曲。C臂X線透視骨折復(fù)位滿意后， 用3枚2 mm克氏針呈扇形經(jīng)皮穿入外髁， 穿過骨折線， 并穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。中間1枚克氏針與肱骨干縱軸約成45°。術(shù)中C臂X線檢查骨折對位、對線滿意， 將3枚克氏針針尾在皮膚外折彎、剪斷、銼平， 敷料包扎。然后屈肘90°前臂功能位行石膏托外固定。3周后拆除石膏托， 帶針進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉， 約6周后拔除3枚克氏針。

1. 3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 將治療結(jié)束后患兒骨折部位的臨床愈合時間及肘關(guān)節(jié)屈伸功能實(shí)際情況作為臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)。參考Flynn臨床功能判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①優(yōu)：患兒肘關(guān)節(jié)伸屈功能減少0～5°， 攜帶角為10～15°。②良：患兒肘關(guān)節(jié)伸屈功能減少6～10°， 攜帶角為5～9°。③可：患兒肘關(guān)節(jié)伸屈功能減少11～15°， 攜帶角為0～4°。④差：患兒肘關(guān)節(jié)伸屈功能減少>15°， 攜帶角肘內(nèi)翻。并觀察患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后患兒住院3～10 d， 平均5 d。40例患兒隨訪8～12個月， 平均隨訪10個月。骨折全部愈合， 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好， 骨折愈合時間為5～7周， 術(shù)后無一例發(fā)生感染、缺血性攣縮、尺神經(jīng)麻痹、骨化性肌炎及骨骺早閉等并發(fā)癥。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)23例（57.5%）， 良13例（32.5%）， 可4例（10.0%）， 差0例（0）， 優(yōu)良率為90.0%。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折， 由于肱骨遠(yuǎn)端較扁薄， 肱骨髁上部處于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處， 前有冠狀窩， 后有鷹嘴窩， 二窩之間僅為一層極薄的骨片， 該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應(yīng)力薄弱點(diǎn)， 故易發(fā)生骨折[2]。兒童時期肘部關(guān)節(jié)囊及韌帶相對較堅固， 故兒童肘部外傷后不易發(fā)生脫位， 而多發(fā)生肱骨髁上骨折。骨骺、骺板是兒童特有的解剖結(jié)構(gòu)， 肱骨髁上骨折時這些結(jié)構(gòu)易發(fā)生損傷并導(dǎo)致生長障礙， 而尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂， 如果骨折處理不當(dāng)容易發(fā)生尺神經(jīng)麻痹、缺血性攣縮、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。因此， 選擇治療方法時既要兼顧方便有效， 又要最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

對于新鮮肱骨髁上骨折， 大多主張早期行手法復(fù)位外固定治療， 但一些不穩(wěn)定型的骨折常常出現(xiàn)復(fù)位不理想、骨折再移位等， 由于外固定相對不夠牢固， 制動時間較長， 不能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動， 易引起肘關(guān)節(jié)僵硬等。而手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定局部創(chuàng)傷較大， 對周圍軟組織損傷重， 易引起周圍組織疤痕粘連， 且術(shù)中易造成骨骺損傷， 并且遺留切口瘢痕。對于不穩(wěn)定型、復(fù)位不佳的小兒肱骨髁上骨折， 全身麻醉下行閉合手法復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定， 可避免發(fā)生骨折再移位， 達(dá)到切開復(fù)位內(nèi)固定的效果， 最大程度地降低肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床上對于選擇克氏針穿入方式存在一定分歧， 分歧主要來自于采用內(nèi)外髁交叉克氏針固定， 還是采用單純外髁克氏針固定。交叉克氏針固定牢靠， 但內(nèi)上髁穿針極易損傷尺神經(jīng)， 手術(shù)風(fēng)險大， 難度高。作者在傳統(tǒng)的外髁2枚克氏針固定的基礎(chǔ)上， 增加1枚克氏針， 使3枚克氏針呈扇形分布， 中間1枚與肱骨干縱軸約成45°。扇形固定結(jié)構(gòu)形似三角形機(jī)械結(jié)構(gòu)， 能夠保證較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)力學(xué)特征， 避免了兩針結(jié)構(gòu)在抗旋轉(zhuǎn)方面的不足。在兩針基礎(chǔ)上增加第三枚克氏針， 也能達(dá)到交叉克氏針固定的穩(wěn)定程度， 避免了內(nèi)上髁穿針尺神經(jīng)損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示3枚克氏針扇形固定牢固度較高， 未出現(xiàn)再移位， 臨床效果好。

小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥較多且嚴(yán)重， 臨床治療的主要目的是盡快恢復(fù)患兒肘關(guān)節(jié)功能及盡量減少相關(guān)并發(fā)癥。手法閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚克氏針扇形固定治療小兒肱骨髁上骨折， 在本院已經(jīng)廣泛應(yīng)用， 其創(chuàng)傷小， 效果顯著， 骨折固定牢靠， 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意， 又能避免血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Flynn JC， Matthcws JG， Bcnoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen yearsexperience with long-term follow-up. J Bonc Joint Surg（Am）， 1974， 56（2）：263-272.

[2] Klouche S， Leonard P， Zeller V， et al. Infected total hip arthroplasty revision： one or two-stage procedure. Orthop Trauma Surg Res， 2012， 98（2）：144-150.

[3] 康宇翔.兒童肱骨髁上骨折診斷與治療進(jìn)展.中國矯形外科雜志， 2013， 21（14）：1410-1413.

[收稿日期：2015-09-10]