顧雙　徐楊　李芳

【摘要】 目的 分析比較宮腔鏡電切術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床療效。方法 31例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者， 根據(jù)手術(shù)方式分為陰式手術(shù)組14例及宮腔鏡組17例， 兩組術(shù)前均給予氨甲喋呤。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時間、術(shù)后住院時間、住院費用情況。結(jié)果 兩組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院時間比較， 宮腔鏡組優(yōu)于陰式手術(shù)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 而血HCG轉(zhuǎn)陰時間及平均住院費用兩組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合氨甲喋呤治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠有一定優(yōu)勢， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰式組織清除術(shù)；宮腔鏡電切；瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.007

Analysis of curative effect by two surgical methods in the treatment of cesarean scar pregnancy GU Shuang， XU Yang， LI Fang. Shenyang City Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110031， China

【Abstract】 Objective To analyze and compare clinical effects by hysteroscopic electrocision and transvaginal surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods A total of 31 patients with endogenetic cesarean scar pregnancy were divided by surgical ways into transvaginal surgery group with 14 cases and hysteroscope group with 17 cases. Both groups received methotrexate before operation. Comparisons were made on operation time， intraoperative bleeding volume， human chorionic gonadotropin （HCG） clearance time， postoperative hospital stay time and hospitalization cost between the two groups. Results The hysteroscope group had all better average operation time， average intraoperative bleeding volume， average postoperative hospital stay time than the transvaginal surgery group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of HCG clearance time and average hospitalization cost between the two groups （P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic surgery combined with methotrexate contains advantages in treating endogenetic cesarean scar pregnancy， and it is worthy of promotion and application.

【Key words】 Transvaginal debridement surgery； Hysteroscopic electrocision； Cesarean scar pregnancy； Cesarean section

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠[1]， 是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。CSP分為2型[2]：①內(nèi)生型：羊膜囊種植在瘢痕上， 在子宮峽部和宮腔中生長， 此種可進展為活產(chǎn)， 但也增加了植入部位大出血危險， 個別形成低置或前置胎盤。②外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位， 向子宮肌層生長， 甚至突破漿膜層， 在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。本文旨在比較經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)對內(nèi)生型CSP的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 根據(jù)超聲及 MRI影像學(xué)資料， 選擇本院2010年1月～2015 年1月收治的內(nèi)生型CSP患者31例， 年齡19～36歲， 平均年齡（27.8±6.5）歲， 停經(jīng)時間35～126 d， 平均時間（57.3±23.1）d， 1 次剖宮產(chǎn)史27例， 2次剖宮產(chǎn)史4例， 手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)方式分為分為陰式手術(shù)組14例及宮腔鏡組17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方案 兩組患者術(shù)前均接受氨甲喋呤（methotrexate， MTX）全身注射， 方法為：20 mg/d， 連用3～5 d。

宮腔鏡組：麻醉成功后置入宮腔鏡， 觀察宮腔形態(tài)及妊娠病灶部位大小， 然后以刮勺刮取子宮峽部異位妊娠物或以環(huán)形電極輕柔剝離及切除病灶， 電凝出血創(chuàng)面， 催產(chǎn)素20 U 靜脈滴注， 必要時Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血。

陰式手術(shù)組：麻醉成功后導(dǎo)尿， 牽拉宮頸， 在宮頸和膀胱間行水壓分離， 于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜， 分離膀胱宮頸間隙， 上推膀胱， 可見子宮峽部妊娠組織， 縫扎兩側(cè)子宮動脈， 橫行或縱行切開病灶最突出處， 清理出切口內(nèi)妊娠組織， 修剪瘢痕組織， 縫合切口及陰道壁， 最后放置陰道紗布1塊， 留置尿管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血HCG轉(zhuǎn)陰時間、術(shù)后住院時間和住院費用情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮腔鏡組：17例CSP患者宮腔鏡手術(shù)治療均成功， 未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥， 平均手術(shù)時間 （37.6±19.7）min， 平均術(shù)中出血量（45.0±16.3）ml， 術(shù)后平均住院時間（1.2±0.9）d， 平均住院費用（9328.5±2956.9）元， 平均血HCG轉(zhuǎn)陰時間（24.5±4.9）d。陰式手術(shù)組：14例CSP患者經(jīng)陰道手術(shù)均成功， 平均手術(shù)時間（52.3±11.9）min， 平均術(shù)中出血量（61.2±25.5）ml， 術(shù)后平均住院時間（3.2±1.5）d， 平均住院費用（8076.4±1727.8）元， 平均血HCG轉(zhuǎn)陰時間（25.5±5.1）d。宮腔鏡組的平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院時間明顯少于陰式手術(shù)組， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 而平均住院費用、平均血HCG轉(zhuǎn)陰時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加， CSP的發(fā)生率也隨之提高， 該病早期主要表現(xiàn)為無痛性陰道出血， 而血β-HCG 和其他實驗室化驗結(jié)果均沒有明顯異常， 故早期診斷困難。由于該部位空間狹小、血供豐富， 病程進展往往比較迅速， 可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[3]。一旦確診， 應(yīng)及時終止妊娠。目前對早期發(fā)現(xiàn)的CSP其治療方法有多種選擇， 主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療， 但缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。

非手術(shù)治療包括①單純藥物治療：如MTX肌內(nèi)注射， 通過抑制滋養(yǎng)細胞增生使絨毛變性壞死達到治療目的。②子宮動脈栓塞：通過阻斷子宮血流， 使滋養(yǎng)細胞活性喪失， 或局部應(yīng)用殺胚藥， 但子宮動脈的阻斷是短暫的， 仍有再次出血的可能[5]。非手術(shù)治療療程較長， 病灶吸收緩慢。

手術(shù)治療包括清宮術(shù)， 經(jīng)陰道或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除術(shù)等常用的治療方法[6]， 手術(shù)治療能夠完全清除病灶， 術(shù)后血HCG下降快， 患者恢復(fù)快， 減少CSP再次發(fā)生的幾率。本研究結(jié)果顯示對于內(nèi)生型CSP， 宮腔鏡電切術(shù)更具優(yōu)勢， 其手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)陰式手術(shù)組。宮腔鏡電切術(shù)可于術(shù)中用宮腔鏡檢查妊娠著床部位后進行針對性的清宮術(shù)或電切環(huán)切除妊娠物， 術(shù)中可清楚地辨認妊娠組織及其種植部位的血管分布， 可以直視出血點進行電凝止血， 及時了解宮腔內(nèi)是否還有組織殘留， 且有研究[7]認為病灶經(jīng)過電灼處理， 可使殘留病灶機化， 同時避免盲目清宮所致的難以控制的大出血及子宮內(nèi)膜過度刮宮后的損傷， 宮腔鏡為CSP的治療開辟了新的途徑， 但其對剖宮產(chǎn)切口的局部缺損治療不夠徹底， 因該缺損無法依靠患者生理機制自行修復(fù)， 還有可能造成此類異位妊娠的再次發(fā)生。而經(jīng)陰道病灶切除術(shù)在切除瘢痕處妊娠物的同時， 也清除了與宮腔相連的腔隙與竇道， 減少了再次發(fā)生 CSP的危險， 但是陰式手術(shù)暴露困難、手術(shù)視野比較小， 且對術(shù)中的操作手法要求比較高。

總之， MTX聯(lián)合宮腔鏡電切在治療內(nèi)生型CSP患者時有較好的效果， 手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-30]