當(dāng)事人的投入：概念、測量與影響因素*

(青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室;湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室;華中師范大學(xué)心理學(xué)院;武漢 430079)

1 前言

心理咨詢與治療的核心是幫助當(dāng)事人在心理、行為上產(chǎn)生積極的改變或改善(江光榮,1997)。只有當(dāng)事人堅持出席一定次數(shù)的會談,積極地、全身心地投入到咨詢或治療過程中去并堅持到底,改變才會發(fā)生(Bohart&Wade,2013;Nock& Ferriter,2005;Lambert,2007;Gearing,Townsend, Elkins,El-Bassel,&Osterberg,2014)。甚至有學(xué)者指出,當(dāng)事人的參與性是心理咨詢與治療效果的最重要的決定性因素之一(Bohart&Wade,2013)。遺憾的是,在心理咨詢與治療中普遍存在當(dāng)事人不能堅持完成咨詢,或者在咨詢與治療過程中投入不足的現(xiàn)象。有研究者據(jù)此提出了當(dāng)事人的投入(engagement)、參與性(participation)和堅持性(adherence)等概念(Littell,Alexander,&Reynolds, 2001;唐文,2010;Gearing,Schwalbe,Dweck,& Berkowitz,2012;Holdsworth,Bowen,Brown,& Howat,2014),來表征當(dāng)事人為了達成改變的目標(biāo)而不懈努力的心理和行為過程。在本文中,我們將這些概念統(tǒng)稱為投入,圍繞與之相關(guān)的研究對其進行介紹。

研究者對當(dāng)事人的投入的研究最早源自對脫落(dropout)現(xiàn)象的關(guān)注。脫落是指當(dāng)事人在開始接受心理干預(yù)之后,在其心理困擾或問題尚未解決之前就終止了咨詢或治療的現(xiàn)象(Swift& Greenberg,2012)。國外對脫落研究的元分析發(fā)現(xiàn),大約 46.8%的當(dāng)事人會從咨詢或治療中脫落(Wierzbicki&Pekarik,1993),其后又有關(guān)于脫落的元分析指出當(dāng)事人的總體脫落率約為20%(Swift &Greenberg,2012),甚至有研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人的脫落率高達50%～70%(Olver,Stockdale,&Wormith, 2011;Swift&Greenberg,2012)。在國內(nèi),有研究指出中國當(dāng)事人的脫落率高達80%以上(黃雪薇,周遷璋,1999;焦建英,樊佳祿,葉建國,汪雋,朱玉,2009)。

在圍繞脫落進行研究的過程中,研究者逐漸認(rèn)識到,脫落這一概念,雖然界定清晰,易于測量,然而內(nèi)涵卻相對狹窄,它只能反映當(dāng)事人是否出席會談的客觀現(xiàn)實,并不能提供更多信息,以了解當(dāng)事人為何不能出席會談。于是其后的研究者提出了投入等概念,認(rèn)為當(dāng)事人的投入不僅僅表現(xiàn)在結(jié)束會談或繼續(xù)會談,還表現(xiàn)在當(dāng)事人在咨詢內(nèi)和咨詢外主動地投入(唐文,2010; Gearing et al.,2014)。若當(dāng)事人在咨詢中缺乏投入,就很容易脫落。而且,缺乏投入不僅會妨礙當(dāng)事人從咨詢與治療中獲益,使咨詢師產(chǎn)生挫敗感、沮喪等負面情緒,還會浪費有限的心理衛(wèi)生資源(Barrett,Chua,Crits-Christoph,Gibbons,&Thompson, 2008;Schwalbe&Gearing,2012)。研究當(dāng)事人的投入,找出當(dāng)事人在心理咨詢中缺乏投入的原因,可以加深對當(dāng)事人的理解,加深對咨詢進程的理解,并有助于找出有針對性的對策,以促進當(dāng)事人的投入,增進當(dāng)事人在咨詢與治療中的收益,提高心理衛(wèi)生資源的利用率。

盡管研究當(dāng)事人的投入有著重要的價值,但迄今為止,國外對咨詢過程與效果的研究多集中于咨詢師和治療方法上,對當(dāng)事人的投入的研究相對少一些,國內(nèi)相關(guān)研究更少。本文介紹了當(dāng)事人投入的概念、評估方法,并簡要總結(jié)了投入的影響因素,旨在為中國文化背景下當(dāng)事人的投入研究的開展提供參考。

2 概念辨析

國外學(xué)者圍繞當(dāng)事人的“投入”進行了很多研究,但使用的概念有所不同。最常用的概念有engagement(投入)、participation(參與性)和adherence(堅持性)等,這些概念在內(nèi)涵上相互包含,相互重疊,經(jīng)?；Q使用。其中對adherence如何翻譯頗費思慮。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中常將其譯為“依從性”,比如患者的治療依從性或服藥依從性(treatment adherence)。依從性從字面上講有被動服從的意思,但是心理咨詢與治療中更強調(diào)當(dāng)事人的主動參與。使用adherence的研究者認(rèn)為這個概念除了表達當(dāng)事人對咨詢師、咨詢服務(wù)或咨詢安排的服從與配合,更多地是指當(dāng)事人的主動參與。正如Gearing,Schwalbe,Dweck等(2012)所述, adherence指當(dāng)事人在開始咨詢或治療之后對干預(yù)方案的積極參與程度。隨后Gearing等人(2014)總結(jié)道,adherence包括堅持出席會談(session attendance)、會談內(nèi)的投入(intro-session involvement)和會談外的投入(inter-session involvement)三個核心成分。其中出席會談雖具有服從的意味,但更強調(diào)當(dāng)事人是主動地堅持出席會談;會談內(nèi)、外的投入不僅是配合,更是當(dāng)事人的主動努力。Nock和Ferriter (2005)也明確指出,在心理咨詢或治療中,相對于compliance(依從性),adherence這個術(shù)語是更為可取的,它強調(diào)了咨訪雙方的協(xié)作。既然adherence強調(diào)當(dāng)事人的主動參與,翻譯成依從性容易誤導(dǎo)讀者。而且adherence除了遵從、服從還有堅持的意思,在此更強調(diào)當(dāng)事人長期不懈的投入。它包含了當(dāng)事人主動投入和被動配合,但從語義上說更加積極,偏向當(dāng)事人的主動堅持。因此在本文中暫將adherence譯為堅持。

投入和參與性也是該領(lǐng)域經(jīng)常使用的概念。相對參與性而言,投入的概念稍廣一些。學(xué)者們通常將投入視為當(dāng)事人的努力。例如,Holdsworth等人(2014)認(rèn)為投入是指當(dāng)事人為了實現(xiàn)改變的目標(biāo)或取得治療效果,在治療過程中所做出的所有努力;參與性或卷入(involvement)表示當(dāng)事人在治療或會談內(nèi)任何可觀測的、自愿的、積極的努力。Nix,Bierman和McMahon(2009)在針對父母管理訓(xùn)練的研究中,認(rèn)為出席會談和參與性都是投入的表現(xiàn),而參與性則包括父母在會談內(nèi)的積極參與和完成家庭任務(wù)。而Nock和 Ferriter (2005)則認(rèn)為參與性包括出席會談和“堅持”這兩個相互關(guān)聯(lián)而又不同的成分,在某種程度上,出席會談是當(dāng)事人堅持性的前提條件,而堅持就是“當(dāng)事人為了取得預(yù)防性或治療性的效果,積極、自愿、合作性地投入到治療中的行為過程”。

在此基礎(chǔ)上,有研究者將投入的含義擴大,增加了認(rèn)知動機成分,指出投入包括出席會談、堅持性和認(rèn)知準(zhǔn)備(cognitive preparation)三個成分,其中認(rèn)知準(zhǔn)備包括當(dāng)事人對角色和治療效果的期望,對療法的態(tài)度,對因果關(guān)系的歸因,對個人壓力和資源的知覺,改變的動機等(Becker et al.,2015)。而此前就有學(xué)者提出投入可劃分為5個成分：“Say yes(同意治療)”是當(dāng)事人同意并渴望參與的表現(xiàn);“Be there(在那里)”反映當(dāng)事人出席會談的情況;“Be involved(全心投入)”是指在會談中的積極卷入;“Do the homework(做作業(yè))”反映了完成家庭作業(yè)的情況;“Look for more(尋求更多信息)”是指尋求治療項目之外的有用信息(Wagner,Spiker,Linn,Gerlach-Downie,&Hernandez, 2003)。很明顯,“Be there”、“Be involved”和“Do the homework”可分別與出席會談、會談內(nèi)的投入和會談外的投入相對應(yīng),“Say yes”與當(dāng)事人的承諾、動機或意圖有關(guān)。簡言之,國外研究者非常關(guān)注當(dāng)事人在咨詢過程中的積極表現(xiàn),也考慮到當(dāng)事人的認(rèn)知和動機的重要性。

在國內(nèi),唐文(2010)提出了當(dāng)事人的咨詢堅持性(adherence)的概念,認(rèn)為堅持性具有強烈的動機色彩。她認(rèn)為,咨詢堅持性是指當(dāng)事人在沒有達到咨詢目標(biāo)之前,主動克服各種困難或付出努力,使得咨詢繼續(xù)進行下去,最終取得咨詢療效所表現(xiàn)出來的行為,包括：(1)克服困難,即克服心理內(nèi)部的障礙;(2)遵守設(shè)置,主要是指克服外部困難(時間、金錢、外部輿論壓力)按時出席會談;(3)堅持咨詢,是指在咨詢效果不明顯時當(dāng)事人表現(xiàn)出來的堅持行為;(4)主動投入,是指在咨詢內(nèi)、外主動思考和行動,努力解決問題。相比國外學(xué)者,該研究更加強調(diào)當(dāng)事人在咨詢中積極表現(xiàn)的內(nèi)在動力,突出了咨詢堅持性的動力特征,即當(dāng)事人克服困難、堅持不懈的心理和行為特點。

根據(jù)這些不同的概念表述,可以看出學(xué)者們對當(dāng)事人投入的研究側(cè)重點不同。有的僅僅關(guān)心投入的客觀表現(xiàn)如出席會談,其對立面就是脫落;有的更關(guān)心當(dāng)事人在咨詢過程中和會談外的表現(xiàn),如會談內(nèi)的投入和會談外的投入;有的還會關(guān)心投入背后的動機,是什么讓當(dāng)事人克服困難,堅持投入?！皥猿中浴边@一術(shù)語反映了當(dāng)事人投入的動機,為達到改變的目標(biāo)而不懈努力的動力性和長期性,但沒有包括當(dāng)事人所有的行為努力,而且它要求當(dāng)事人在咨詢效果不明顯時仍堅持咨詢,這是不人本的。而“投入”則包含了當(dāng)事人出席會談和咨詢內(nèi)外的行為努力,體現(xiàn)了當(dāng)事人的主動性。相比之下,擬將國外文獻中的engagement、participation和adherence等概念統(tǒng)一放到“投入”這個概念之下進行整理,并將投入界定為當(dāng)事人為了實現(xiàn)改變的目標(biāo),在咨詢或治療過程中主動參與、不懈努力的心理和行為過程。下文中將以“投入”為主要使用的概念,但也會使用其他概念對相關(guān)研究進行介紹。

3 投入的測量

投入表現(xiàn)為三類核心內(nèi)容,但研究者常常只對某個方面進行測量。如有的研究只簡單地測量當(dāng)事人出席會談的次數(shù),有的則會評估當(dāng)事人在咨訪互動中的投入程度。單憑一個指標(biāo)來衡量當(dāng)事人的投入是不夠的,應(yīng)綜合考量投入的不同成分。一般來說,測量出席會談的情況相對容易一些,是最為常用的測量投入的指標(biāo);測量會談內(nèi)、外的投入涉及到當(dāng)事人的主觀努力和投入程度,比較復(fù)雜,在評估和操作化方面還存有很多欠缺?？傊?簡單的方法不精確,精確的方法不簡單。

首先,出席會談是當(dāng)事人在尚未達到改變目標(biāo)之前,堅持赴約進行會談的行為(Gearing et al., 2014),它是當(dāng)事人獲益的前提。對出席會談的測量是最客觀的,看起來也是最簡單的,但測量起來也有些困難。其中常用的指標(biāo)是當(dāng)事人出席會談的次數(shù)、接受干預(yù)的次數(shù)、持續(xù)時間,或者出席會談的百分比,后者即實際出席次數(shù)與建議或預(yù)期的會談次數(shù)的比值(Schwalbe&Gearing,2012; Gearing,Schwalbe,Dweck,et al.,2012;Glenn et al., 2013)。但治療師很難估計當(dāng)事人解決問題所需的會談次數(shù),而且那些斷斷續(xù)續(xù)地出席會談的當(dāng)事人和連續(xù)出席的當(dāng)事人,可能在出席次數(shù)上是一樣的,但他們在投入、努力程度上卻大不相同。雖然出席會談并不代表當(dāng)事人真正地投入到了治療中,但對出席會談的測量仍然是必要的,因為它是當(dāng)事人投入的前提。

其次,會談內(nèi)的投入是指當(dāng)事人在會談中積極參與的行為表現(xiàn)(Gearing et al.,2014)。對于會談內(nèi)的投入,目前還沒有比較成熟的評估方法。有研究通過獨立觀察者評估當(dāng)事人在會談中的行為,如與治療師一起制定治療方案時的共同決策行為、表達改變的承諾或愿望的言語行為等,來測量當(dāng)事人會談內(nèi)的投入(Glenn et al.,2013)。也有研究者提出讓當(dāng)事人報告自己在會談中的態(tài)度、投入或合作程度,如敵意或破壞性、是否逃避責(zé)任、對問題的探索和討論等(Lecomte et al.,2008);或者由治療師報告當(dāng)事人合作性行為的數(shù)量和質(zhì)量(Nock&Ferriter,2005;Nix et al.,2009),合作性行為可以是參與問題確認(rèn)、目標(biāo)設(shè)置和制定治療計劃,將覺察和技能進行整合,對治療效果提供反饋,識別新的問題、改變的障礙等 (Littell et al., 2001;Gearing et al.,2014)。這些評估方法多是參照于對工作同盟或當(dāng)事人協(xié)作性的測量,如范德比爾特心理治療過程量表(The Vanderbilt Psychotherapy and Process Scale)(Boardman,Catley,Grobe,Little, &Ahluwalia,2006)。

再次,會談外的投入包括當(dāng)事人對咨詢師的反饋和會談內(nèi)容的思考、體驗和內(nèi)化,或完成家庭作業(yè)、執(zhí)行治療建議,以及努力將會談中產(chǎn)生的領(lǐng)悟或?qū)W習(xí)到的技能遷移到真實生活中的行為等(Littell et al.,2001;Wagner et al.,2003;Bohart &Wade,2013)。對其最經(jīng)常使用的評價指標(biāo)就是當(dāng)事人對家庭作業(yè)的完成情況。家庭作業(yè)可以是行為任務(wù)或認(rèn)知練習(xí),評估當(dāng)事人的完成情況需要結(jié)合家庭作業(yè)的形式,可以檢查家庭作業(yè)完成與否(二分變量),也可以用利克特量表來評定完成的質(zhì)量,或者是由當(dāng)事人評估花在家庭作業(yè)上的時間和精力(Nix et al.,2009;Clarke et al., 2015)。在認(rèn)知行為療法中,當(dāng)事人對家庭作業(yè)的完成情況是當(dāng)事人堅持性的良好的指標(biāo)(Clarke et al.,2015;Beintner,Jacobi,&Schmidt,2014)。但很多情況下咨詢師不會布置家庭作業(yè),或?qū)θ蝿?wù)的界定不清晰,這時則很難評估當(dāng)事人會談外的投入。目前對于當(dāng)事人對會談內(nèi)容的反思或內(nèi)化、努力將會談中產(chǎn)生的領(lǐng)悟或?qū)W習(xí)到的技能遷移到真實生活中等內(nèi)容,并沒有相應(yīng)的評估方法。

有研究者嘗試用問卷全面評估當(dāng)事人的投入。Drieschner和Boomsma(2008)編制了治療投入性評定量表(The Treatment Engagement Rating Scale,TER),評估當(dāng)事人的參與性、對會談的建設(shè)性利用、開放性、對行為改變的努力、做出犧牲、目標(biāo)導(dǎo)向性、會談外的反思等,評估較為全面。唐文(2010)編制了當(dāng)事人咨詢堅持性量表,對克服困難、遵守設(shè)置、堅持咨詢和主動投入這4個維度進行評估。然而,這4個維度本身就有所交叉,量表的結(jié)構(gòu)效度值得商榷。此外,也有研究者用當(dāng)事人是否完成治療作為投入的指標(biāo),但完成治療的操作定義很不統(tǒng)一,如依據(jù)治療的持續(xù)時間或會談次數(shù)來判斷當(dāng)事人是否完成了治療,除此之外,還可以結(jié)合治療效果、咨訪雙方是否對結(jié)束治療達成一致意見來判斷(Beintner et al., 2014;Burns,Cortell,&Wagner,2008)。

由于測量方法的局限,很多有關(guān)當(dāng)事人的投入的研究結(jié)果不盡一致。鑒于此,研究者需要針對具體的咨詢或治療方法來確定對當(dāng)事人的投入的測量方法,而且應(yīng)時刻注意,測量的應(yīng)是當(dāng)事人的投入而非依從性。相比于咨詢師的評估,當(dāng)事人對自己主動投入的主觀報告可能更有價值(Lecomte et al.,2008;Beintner et al.,2014),將訪談、咨詢師和當(dāng)事人的報告結(jié)合起來可能會提供更深入細致的信息。

4 投入的影響因素

回顧以往的文獻,影響當(dāng)事人的投入的因素有很多,概括起來包括以下幾個方面：當(dāng)事人因素,咨詢師因素,咨詢關(guān)系,家庭與社會文化因素以及客觀因素。

4.1 當(dāng)事人因素

當(dāng)事人是投入行為的發(fā)出者,任何因素都應(yīng)該是通過當(dāng)事人發(fā)揮影響作用的。因此有關(guān)當(dāng)事人因素的研究最多,包括人口統(tǒng)計學(xué)、癥狀和心理因素。

4.1.1 人口統(tǒng)計學(xué)因素

在當(dāng)事人的人口統(tǒng)計學(xué)變量方面,不良社會經(jīng)濟狀況與當(dāng)事人的脫落具有穩(wěn)定的相關(guān)(Barrett et al.,2008;Bohart&Wade,2013),當(dāng)事人的投入和出席會談的情況存在種族差異(Polo, Alegría,&Sirkin,2012),其他人口學(xué)因素與投入的關(guān)系并沒有得到清晰的說明。例如,有研究發(fā)現(xiàn),年輕、男性、有童年創(chuàng)傷經(jīng)驗、受教育水平低或少數(shù)族裔的當(dāng)事人容易脫落或缺乏投入(Nock&Kazdin,2001;Lecomte et al.,2008;Olver et al.,2011;Swift&Greenberg,2012);在兒童問題行為治療領(lǐng)域里對父母的管理訓(xùn)練中,父母的受教育水平和職業(yè)與父母的參與性有顯著相關(guān)(Nix et al.,2009)。但也有研究發(fā)現(xiàn)性別、種族、社會經(jīng)濟狀況等因素并不能預(yù)測兒童和青少年的脫落(Pellerin,Costa,Weems,&Dalton,2010)。在人口統(tǒng)計學(xué)方面處于劣勢的當(dāng)事人在咨詢中可能會面臨更多的困難,如缺乏社會支持、物質(zhì)等,而這些因素并不能獨立地預(yù)測當(dāng)事人的投入。

4.1.2 當(dāng)事人的癥狀因素

多數(shù)研究都認(rèn)為癥狀嚴(yán)重或更復(fù)雜的當(dāng)事人的脫落率較高?；加腥烁裾系K、在簡明精神病量表上的陽性癥狀得分高的當(dāng)事人容易脫落(Barrett et al.,2008;Lecomte et al.,2008);存在攻擊行為、反社會行為、在內(nèi)化障礙和外化障礙上得分較高的兒童更有可能脫落(Nock&Kazdin,2001;Pellerin et al.,2010)。Olver等人(2011)指出有人格障礙的罪犯在治療中脫落的可能性較大,病理學(xué)癥狀嚴(yán)重的人更難以完成治療。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)人格障礙、共病與脫落的相關(guān)很弱(Beintner et al.,2014; Callahan et al.,2014),進食障礙的嚴(yán)重程度也不能預(yù)測脫落(Sly,Morgan,Mountford,&Lacey,2013)。而Holdsworth等人(2014)則指出,當(dāng)事人癥狀的嚴(yán)重性與出席會談的情況有正相關(guān),而與當(dāng)事人在會談內(nèi)的參與性或卷入呈負相關(guān)。癥狀嚴(yán)重或心理問題復(fù)雜的當(dāng)事人心理功能損害的程度會更嚴(yán)重、缺乏主觀能動性,或投入的能力降低,也可能是當(dāng)事人的癥狀在治療中未能得到有效的處理。而正因如此,這些當(dāng)事人更加需要治療。

4.1.3 當(dāng)事人的認(rèn)知動機與人格因素

當(dāng)事人的心理因素尤其是認(rèn)知動機因素是一直是研究者關(guān)注的重點。當(dāng)事人對自身心理問題的認(rèn)知和態(tài)度、對咨詢與治療的認(rèn)知和態(tài)度對投入都有著重要的影響(Seo&Min,2005)。若當(dāng)事人不承認(rèn)自己存在心理問題,或者是認(rèn)為自己問題輕微或過于嚴(yán)重,就會缺乏改變的動機,因而投入較低(Gearing,Schwalbe,&Short,2012)。若當(dāng)事人對咨詢與治療存在錯誤信念或偏見,認(rèn)為接受心理咨詢或治療是不光彩的,或心理服務(wù)對自身問題的改善無益,也不易投入(Gu et al.,2012;Gearing,Schwalbe, &Short,2012;Olver et al.,2011)。動機強的當(dāng)事人更有可能完成治療(Olver et al.,2011)。但即使當(dāng)事人最初具有很強的改變動機,當(dāng)事人需要付出時間和金錢、進行自我暴露并可能經(jīng)受痛苦的體驗,改變是緩慢而困難的,若當(dāng)事人認(rèn)為收益大于或等于付出,則會堅持投入;若當(dāng)事人認(rèn)為所需要的付出過多而收獲不明顯,就很可能脫落(Littell et al.,2001; Swift,Greenberg,Whipple,&Kominiak,2012)。

很多研究者關(guān)心當(dāng)事人對咨詢的效果期望與投入的關(guān)系,然而得到的結(jié)果卻不一致。唐文(2010)發(fā)現(xiàn),對效果期望過高或過低的當(dāng)事人的咨詢堅持性都較低,期望過高的當(dāng)事人容易因進步很小或?qū)ψ稍兪撀?期望過低則缺乏改變的動機。但Nock和Kazdin(2001)卻發(fā)現(xiàn),在兒童治療中,父母的期望與父母參與性呈曲線相關(guān),期望很高或期望很低的父母參與性較高：那些擁有高期望的父母更容易把治療中產(chǎn)生的改變歸結(jié)為治療的效果;那些期望很低的家長,一旦發(fā)現(xiàn)有了治療性改變,就很可能增加對治療的希望,因而會堅持投入到治療中去。當(dāng)事人的咨詢預(yù)期與咨詢體驗的一致程度也會影響投入,如咨詢的持續(xù)時間、咨詢師的態(tài)度等,若與當(dāng)事人的預(yù)期不符,則缺乏投入(Swift et al.,2012)。

事實上,動機與期望有著密切的聯(lián)系。當(dāng)事人的認(rèn)知和態(tài)度會影響到改變的動機和對效果的期望,進而決定當(dāng)事人的投入行為。但當(dāng)事人的認(rèn)知和動機會隨著咨詢的進行而發(fā)生變化。而且Holdsworth等人(2014)也提到,當(dāng)事人進行咨詢或治療的動機與改變的動機不同,外部動機與內(nèi)部動機不同。因此,樹立正確的動機,把動機轉(zhuǎn)化為行動是投入的關(guān)鍵。根據(jù)計劃行為理論,樹立目標(biāo)意向并不一定能保證會有所行動,只有當(dāng)事人建立執(zhí)行意向,才會更好地管理對參與治療的消極情緒、增加出席率(Sheeran,Aubrey,&Kellett, 2007)。

另外,投入可能與某些人格特質(zhì)有關(guān),例如當(dāng)事人的焦慮、逃避、無望感、敵意、冒險性與參與性有負相關(guān)(Greener,Joe,Simpson,Rowan-Szal, &Lehman,2007;Simpson et al.,2009),但目前還缺乏足夠的證據(jù)。

4.2 咨詢師因素及咨訪雙方的互動

咨詢師的人口學(xué)因素和背景特征與當(dāng)事人的投入有關(guān)。一般來說,咨訪雙方種族相似,咨詢師的受教育水平、經(jīng)驗水平及專業(yè)性較高,當(dāng)事人的投入較好(Meier,Donmall,McElduff,Barrowclough, &Heller,2006;Grimes&Grimes,2013)。

工作同盟也是研究者廣為關(guān)注的變量。實證研究表明脫落與工作同盟有高度相關(guān)(Sharf, Primavera,&Diener,2010)。良好的工作同盟可以降低當(dāng)事人脫落的可能性,特別是初期階段的工作同盟(Sly et al.,2013)。工作同盟的核心是當(dāng)事人和咨詢師之間的雙向互動,其中咨詢師的行為對當(dāng)事人的投入有重要影響。若咨詢師未能對咨詢與治療作出清楚的解釋、實施復(fù)雜的方案、缺乏幫助當(dāng)事人探索的意愿、內(nèi)容反應(yīng)和解釋不準(zhǔn)確、未幫助當(dāng)事人表達情感、未能識別當(dāng)事人的體驗等,當(dāng)事人容易脫落(Ackerman&Hilsenroth, 2003)。強調(diào)當(dāng)事人有選擇出席會談的自由、在會談中發(fā)揮著重要作用,會促進當(dāng)事人的投入(Gearing, Schwalbe,&Short,2012)。咨詢師的真誠、可信賴性、自信、溫暖等品質(zhì),對當(dāng)事人的尊重、共情和積極關(guān)注,有助于建立良好的工作同盟,進而促進當(dāng)事人出席會談和會談內(nèi)的投入(Ackerman &Hilsenroth,2003;Moyers,Miller,&Hendrickson, 2005)。咨詢師的這些品質(zhì)和行為有助于當(dāng)事人產(chǎn)生被理解、尊重和關(guān)注的體驗,激發(fā)當(dāng)事人改變的信心和動力。

4.3 家庭和社會文化因素

家庭和社會網(wǎng)絡(luò)可以為當(dāng)事人提供情感、物質(zhì)支持。多數(shù)亞裔美國人在進行治療時需要家人的陪伴,因此家庭因素很可能是當(dāng)事人的投入的中介變量(Fancher,Lee,Cheng,Yang,&Yang,2014)。尤其是對于兒童和青少年當(dāng)事人,父母對治療的投入發(fā)揮著關(guān)鍵作用(Nock&Ferriter,2005;Pellerin et al.,2010)。Nix等人(2009)的研究發(fā)現(xiàn),家庭特征與出席會談無關(guān),但能夠預(yù)測當(dāng)事人在會談中參與性的質(zhì)量。Holdsworth等人(2014)則指出當(dāng)事人的家庭狀況會影響當(dāng)事人家庭作業(yè)的完成情況,但是這對出席會談和會談中的投入影響較小。

此外,文化、社會規(guī)范、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、社會人口學(xué)因素也會給當(dāng)事人的投入帶來一定的障礙(Fanche et al.,2014;Gearing et al.,2014)。相比歐美國家,我國的心理衛(wèi)生資源更有限,且分布很不均衡(Fancher et al.,2014),很多民眾對心理衛(wèi)生缺乏足夠的重視。在中國文化背景下,人們通常認(rèn)為心理障礙是由非生物學(xué)因素引起的,如個性特征、社會或環(huán)境因素,當(dāng)事人的投入不足可能與這種文化信念、公眾對心理障礙的污名有關(guān)(Fancher et al.,2014)。

4.4 其他客觀因素

一些客觀因素會阻礙當(dāng)事人的投入,比如時間安排、交通和經(jīng)濟上的困難,心理服務(wù)機構(gòu)條件設(shè)施、環(huán)境和氛圍欠佳等,這些都屬于具體的、結(jié)構(gòu)性的阻礙(Coatsworth,Santisteban,McBride, &Szapocznik,2001;Gearing,Schwalbe,&Short, 2012)。有研究表明當(dāng)事人的脫落率與機構(gòu)類型有相關(guān),在普通醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、精神病機構(gòu)、心理健康服務(wù)機構(gòu)和社會服務(wù)機構(gòu)中,普通醫(yī)療機構(gòu)中當(dāng)事人脫落的可能性最大;自助團體中的當(dāng)事人脫落率較低(Olfson et al.,2009)。相比于普通醫(yī)療機構(gòu),專門的心理服務(wù)機構(gòu)和自助團體可能更傾向于強調(diào)當(dāng)事人的主動性和積極性,而不是把當(dāng)事人看作為被動配合的個體,這有利于促進當(dāng)事人的投入。此外,機構(gòu)內(nèi)員工的壓力與當(dāng)事人的投入呈負相關(guān)(Landrum,Knight,&Flynn,2012)。

在咨詢或治療過程中,咨詢師可能難以幫助當(dāng)事人解決物質(zhì)或時間上的困難,也難以克服家庭支持和社會文化、心理衛(wèi)生資源等方面的局限。因此,幫助當(dāng)事人投入到咨詢或治療中去,應(yīng)主要從當(dāng)事人和咨詢師方面入手,幫助當(dāng)事人增強的改變動機和對效果的期望,同時在咨詢或治療過程中盡量減少阻礙當(dāng)事人投入的因素。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外學(xué)者對投入的關(guān)注均是起因于當(dāng)事人的脫落現(xiàn)象,但脫落只是咨詢或治療的消極后果,從積極的視角研究當(dāng)事人投入更有價值。其首要的意義在于,它提醒我們,當(dāng)事人也是心理咨詢與治療發(fā)揮作用的關(guān)鍵,至少是與咨詢師同等重要的治療工具。當(dāng)事人只有堅持前來進行咨詢或治療,持續(xù)地參與和投入到這個過程中才能獲益。這對臨床實踐者和研究者有著重要啟示意義,它促使我們深入地思考如何使心理咨詢與治療發(fā)揮更大的效用。本研究也說明,并不是所有人都可以從心理咨詢中獲益,當(dāng)事人有改變的動機,并建立起執(zhí)行意向,并且具備處理自身問題的能力,才有可能獲得改善。但是,目前對當(dāng)事人的投入的研究還存在諸多不足。

5.1 對當(dāng)事人的投入概念的再思考

就目前來看,很多研究者主要從當(dāng)事人的行為表現(xiàn)出發(fā)定義投入,這首先表現(xiàn)在概念的表述上,但也有學(xué)者指出投入有著強烈的動機成分,當(dāng)事人的動機是其投入到咨詢與治療中的關(guān)鍵。顯然,當(dāng)事人的動機與投入行為有著密切的聯(lián)系,未來還需對投入的動機性進行更多探討。對此我們認(rèn)為,投入是個動機過程,需要有內(nèi)部動力來激勵和維持人的行動,并使行動導(dǎo)向某一目標(biāo),以滿足個體某種需要。當(dāng)事人的投入就是當(dāng)事人為了實現(xiàn)改變或改善的目標(biāo)而不懈努力的心理過程,向外表現(xiàn)為持續(xù)的行動輸出過程,前提是當(dāng)事人具有改變的目標(biāo)和動機,而且有通過繼續(xù)努力來獲得改變的希望。因此,當(dāng)事人的動機應(yīng)是投入的重要影響因素,而非投入的成分。我們應(yīng)該把重點放在投入對當(dāng)事人的主觀意義上,進一步從動機的角度思考當(dāng)事人的投入的特點和表現(xiàn)。

雖然學(xué)者們一致認(rèn)為,投入的表現(xiàn)包括出席會談、會談內(nèi)的投入和會談外的投入,但顯然,只有當(dāng)事人出席會談,會談內(nèi)、外的投入才會發(fā)生。因此,當(dāng)事人的投入是個過程變量,我們應(yīng)以動態(tài)的眼光來研究當(dāng)事人的投入,而且會談內(nèi)的投入和會談外的投入可能是出席會談與治療效果之間的調(diào)節(jié)變量,未來研究可以對此進行檢驗。

值得一提的是,脫落并非投入的對立面。因為在中國目前的心理咨詢的發(fā)展背景下,由于咨詢師所接受的專業(yè)培訓(xùn)的局限或咨詢師自身的局限性,一些當(dāng)事人確實難以在心理咨詢中獲益,他們也就沒有投入的必要,因此脫落并不完全意味著當(dāng)事人沒有投入。亦或是當(dāng)事人已經(jīng)從治療中得到了他們想要的東西,亦或是治療外的因素免除了他們的困擾。因而咨詢師與當(dāng)事人對投入的認(rèn)識可能不一致,未來研究也應(yīng)考慮到這一點。

5.2 對當(dāng)事人的投入的測量需要改進

與概念界定相對應(yīng)的,對當(dāng)事人的投入的測量方法也存在很多欠缺。由于對投入的評估方法不一致,致使許多研究結(jié)果不能統(tǒng)一。首先,國內(nèi)外對當(dāng)事人的投入的測量已有了很多實踐,但在不同的背景下,當(dāng)事人的投入的內(nèi)容和表現(xiàn)不一致,在研究中要考慮測量方法的適用性。其次,對當(dāng)事人會談內(nèi)的投入的測量方法多是來源于對工作同盟或當(dāng)事人合作性的測量。雖然工作同盟或合作性與當(dāng)事人的主動投入有所重疊,但投入是一個當(dāng)事人變量,直接采用工作同盟量表來測量當(dāng)事人的投入是不妥的。因此,研究者應(yīng)結(jié)合咨詢或治療的實際情況,選出當(dāng)事人在會談內(nèi)的投入的代表性行為樣本,開發(fā)有效的測量工具或方法。最后,會談外的投入不僅僅包括完成家庭作業(yè),還涉及對會談內(nèi)容的回顧與思考,實踐或應(yīng)用學(xué)習(xí)到的技能等等,是當(dāng)事人的投入的重要組成部分。因此對于會談外的投入的測量方法,需要進行更多的探索。

未來對當(dāng)事人的投入的測量中,應(yīng)考慮主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)相結(jié)合,除了測量其表現(xiàn)之外,還可以關(guān)注當(dāng)事人的執(zhí)行意向的建立情況,這在不同的咨詢或治療取向中是共通的。鑒于投入是個動態(tài)的過程,在整個咨詢或治療過程中,應(yīng)選取多個時間點來進行評估,才能準(zhǔn)確地反映當(dāng)事人投入的質(zhì)量。

5.3 從認(rèn)知和動機的角度思考當(dāng)事人的投入的影響因素及干預(yù)

已有研究探索了當(dāng)事人、咨詢師以及雙方的互動、家庭與社會文化等因素對當(dāng)事人投入的影響,其中當(dāng)事人的認(rèn)知動機因素、咨訪雙方的互動過程與當(dāng)事人的投入有著密切的聯(lián)系。但是很多因素與當(dāng)事人的投入的關(guān)系并沒有得到清晰的說明。其中一個原因可能是沒有把投入作為一個長期的過程進行測量。更重要的一點是,投入并非單個因素所能獨立地預(yù)測的,而是多種因素共同作用于當(dāng)事人的認(rèn)知和動機的結(jié)果。國外研究者提出的治療阻礙模型(barriers to treatment model)也指出當(dāng)事人體驗到的阻礙越多,越難以堅持下去,包括：(1)對壓力源和障礙的體驗(the experience of stressors and obstacles);(2)不良的治療關(guān)系(a poor relationship with the therapist);(3)治療無意義的觀念(perceptions that treatment is not relevant);(4)治療需要投入太多的觀念(perceptions that treatment is too demanding)(Kazdin,Holland, &Crowley,1997;Kazdin,Holland,Crowley,& Breton,1997)。該研究強調(diào)當(dāng)事人對外部困難、情感聯(lián)結(jié)或心理阻礙的認(rèn)知和體驗,未來應(yīng)繼續(xù)著重從當(dāng)事人的認(rèn)知和動機方面研究阻礙當(dāng)事人投入的因素。此外,當(dāng)事人的人格特質(zhì)與投入的關(guān)系也有待進一步驗證。

在對促進當(dāng)事人投入的干預(yù)中也應(yīng)重視從當(dāng)事人的認(rèn)知動機方面減少當(dāng)事人的治療障礙。目前已有的干預(yù)方法中,只有動機性訪談(motivational interview,MI)較為成熟和完善(Rollnick&Miller, 1995;Nock&Kazdin,2005),但動機性訪談最初是針對成癮行為提出的,在一般心理咨詢與治療中的推廣和應(yīng)用還不夠。對于幫助當(dāng)事人糾正錯誤認(rèn)知、認(rèn)識到自己有改變的需要、確定目標(biāo)、激發(fā)改變的動機等,還須建立有針對性的、系統(tǒng)的干預(yù)方法,而非消極地減少治療障礙。未來還可以嘗試有創(chuàng)新之意的方法。例如,在每次會談之后讓當(dāng)事人和咨詢師對療效、雙方的合作情況進行評定,并相互反饋。這可能有助于激發(fā)當(dāng)事人的主動性,使咨訪雙方察覺阻礙咨詢進程的困難,增強努力合作、克服困難的決心。

5.4 當(dāng)事人的投入與咨詢效果的關(guān)系需要進一步驗證

很多學(xué)者都強調(diào)當(dāng)事人的投入的重要性,當(dāng)事人要想取得良好的效果,需要出席足夠次數(shù)的會談并積極努力、協(xié)作,遺憾的是脫落一般都發(fā)生在咨詢或治療的早期,這便阻礙了當(dāng)事人從咨詢或治療中獲益(Coatsworth et al.,2001;Swift& Greenberg,2012)。也有研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人早期的投入可能對咨詢效果具有決定性的作用(Tang& DeRubeis,1999)。但是,鑒于對投入的測量方法的局限性,對于投入決定當(dāng)事人能否從咨詢與治療中獲益還需要進一步的證據(jù)。我們可以在完善對投入的評估方法的基礎(chǔ)上,對當(dāng)事人的階段性和長期性的咨詢效果進行評估,檢驗當(dāng)事人的投入是否確實可以預(yù)測咨詢效果,以此為當(dāng)事人的投入的重要性提供更有說服力的證據(jù)。

總之,在中國文化背景下,對心理咨詢與治療中當(dāng)事人的投入的研究中,還有廣闊的未知領(lǐng)域等待著我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

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