楊吉春,丁 濤

人工肱骨頭置換術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療肱骨近端骨腫瘤

楊吉春,丁 濤

目的探討人工肱骨頭置換術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療肱骨近端骨腫瘤的療效。方法選取50例肱骨近端骨腫瘤患者,隨機分為兩組,對照組(24例)采用腫瘤段切除、異體骨移植聯(lián)合新輔助化療治療,觀察組(26例)采用腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療。觀察并記錄術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、隨訪情況,比較兩組術(shù)后12個月的療效。結(jié)果術(shù)后12個月,兩組肩關(guān)節(jié)功能比較,觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05);兩組術(shù)前SF-36量表評分各項得分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組(P<0.05),其余各項評分相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～24個月,平均14.6個月。觀察組中,1例骨肉瘤患者術(shù)后14個月死于肺轉(zhuǎn)移,無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能、血運與運動良好,無傷口感染、假體松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。對照組中,1例軟骨肉瘤患者于術(shù)后10個月死于肺轉(zhuǎn)移,2例骨肉瘤患者術(shù)后9個月腫瘤復(fù)發(fā);2例患者關(guān)節(jié)面塌陷,1例骨不愈合。結(jié)論人工肱骨頭置換術(shù)聯(lián)合化療對肱骨近端骨腫瘤具有較好治療效果,能明顯改善患者生活質(zhì)量,術(shù)后并發(fā)癥較少,值得臨床推廣使用。

肱骨頭置換;腫瘤;異體骨移植;療效;并發(fā)癥

肱骨近端骨腫瘤過去常以截肢手術(shù)進行治療,然而截肢后,患者生存期并未得到延長,患者對該手術(shù)方式的治療效果也不滿意[1］。隨著新輔助化療的應(yīng)用和骨科重建技術(shù)的發(fā)展,保肢治療成為治療肱骨近端骨腫瘤的主流手術(shù)方式[2］。腫瘤切除后的骨缺損重建方法很多,主要包括人工肱骨頭置換術(shù)和異體骨移植。為了比較兩種手術(shù)方式對肱骨近端骨腫瘤的療效,本研究選取50例肱骨近端骨腫瘤患者進行了對照試驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年3月～2015年9月在我院骨科住院治療的肱骨近端骨腫瘤患者50例,入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查,符合肱骨近端骨腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無骨折及自身免疫系統(tǒng)疾病; (3)經(jīng)本院倫理委員會同意,術(shù)前患者簽署書面知情同意書。以患者住院號單雙號隨機分為兩組,單號為對照組(24例),其中男11例,女13例;年齡41～73(34.67±16.54)歲;腫瘤類型：骨巨細胞瘤10例,骨肉瘤2例,惡性纖維組織細胞瘤6例,軟骨肉瘤6例;Enneking分期,分為ⅠA期10例,ⅠB期6例,ⅡA期6例,ⅡB期2例。雙號為觀察組(26例),其中男13例,女13例;年齡40～71(33.25±13.14)歲;腫瘤類型：骨巨細胞瘤11例,骨肉瘤4例,惡性纖維組織細胞瘤7例,軟骨肉瘤4例;Enneking分期,分為ⅠA期9例,ⅠB期8例,ⅡA期7例,ⅡB期2例。兩組一般資料相比,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法 術(shù)前兩組均行1～2個療程的新輔助化療,術(shù)后給予3～4個療程的新輔助化療,化療藥物主要包括甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星及異環(huán)磷酰胺。術(shù)前對附有腫瘤的上肢骨骼拍攝標(biāo)準(zhǔn)X線片,便于明確手術(shù)切除范圍。

觀察組：采用頸從聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路“7”字形切口,顯露病灶部位,根據(jù)Enneking手術(shù)切除邊緣標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤切除范圍,進行廣泛切除。以病灶周圍外5 cm正常骨作截骨平面,軟組織腫瘤包塊的切除包括腫瘤反應(yīng)帶及鄰近1 cm的正常組織。在肱骨近端進行腫瘤切除時,注意保護腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng),根據(jù)切除后骨關(guān)節(jié)的缺損程度,選取適合尺寸的人工肱骨頭假體[北京市春立正達醫(yī)療器械股份有限公司,國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第3460484號(更)］,以后傾角30～40°置入,并用骨水泥固定。測試關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性,調(diào)整至最佳位置。

對照組：腫瘤段切除手術(shù)過程同觀察組。術(shù)前選擇與患者骨解剖關(guān)系相匹配的同種異體骨 [湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司,國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3460219號］,使用前用溫生理鹽水復(fù)溫,反復(fù)刮除、沖洗髓腔內(nèi)容物后,填入異體骨碎骨條,采用鋼板螺絲釘、交鎖髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定。測試關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性,調(diào)整至最佳位置。

兩組術(shù)后均行康復(fù)訓(xùn)練,在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下,嚴(yán)格按步驟逐步進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后12個月,根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)[3］,從疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)活動范圍及解剖復(fù)位情況評價患者肩關(guān)節(jié)功能,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差;優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)生活質(zhì)量：采用SF-36量表對患者術(shù)前、術(shù)后12個月生活質(zhì)量進行評價,量表內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感智能和精神健康8個方面,分?jǐn)?shù)越高,說明生活質(zhì)量越好;(3)隨訪情況：囑患者出院后每月來院復(fù)查1次,接受常規(guī)體檢、X線片、MRI等檢查,觀察并記錄隨訪期間是否有感染、假體松動、假體斷裂、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)面塌陷、腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用秩和或χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后12個月,觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較(例)

2.2 生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前SF-36各項得分相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組(P<0.05),其余各項評分比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)。見表2。

2.3 隨訪情況 所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～24個月,平均14.6個月。觀察組中,1例骨肉瘤患者術(shù)后14個月死于肺轉(zhuǎn)移,無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能、血運與運動良好,無傷口感染,假體松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。對照組中,1例軟骨肉瘤患者于術(shù)后10個月死于肺轉(zhuǎn)移,2例骨肉瘤患者術(shù)后9個月腫瘤復(fù)發(fā),2例患者關(guān)節(jié)面塌陷,1例骨不愈合。兩組死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后SF-36量表評分比較

3 討論

肱骨近端是原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤好發(fā)部位之一。由于上肢在人體日常行為中發(fā)揮著重要的生理功能,因此,保肢治療尤其重要。肱骨近端骨腫瘤的保肢治療,主要面臨腫瘤切除和功能重建兩大挑戰(zhàn)。對于肱骨近端骨腫瘤的治療,目前以人工關(guān)節(jié)假體置換和異體骨移植為主[4］。

無論采用何種手術(shù)方式,術(shù)前徹底切除腫瘤是進行骨缺損重建的重要前提。骨巨細胞瘤、骨肉瘤由于其腫瘤學(xué)特征較為活躍,易復(fù)發(fā)、惡化及向遠端軟組織轉(zhuǎn)移,因此,對于這些類型腫瘤的切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣3～5 cm;如衍變成為惡性腫瘤,則切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣5～7 cm[5］。腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術(shù)是骨缺損重建的常用方法之一,具有預(yù)后好、感染率低、無排斥反應(yīng)、早期活動等優(yōu)點,缺點是假體費用較高。該方法適應(yīng)證為：(1) Enneking分期Ⅰ、ⅡA期和對化療敏感度較好的ⅢB期惡性腫瘤;(2)腫瘤切除后仍具有良好重建條件的患者;(3)單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌,原發(fā)病灶已經(jīng)切除或控制;(4)患者身體狀況較好,肩關(guān)節(jié)部位主要血管神經(jīng)未受到腫瘤浸潤,并且有條件接受化療者[6］。

能否保持上肢原有功能,關(guān)鍵在于骨及軟組織重建。異體骨來源廣泛,具有良好的自然結(jié)構(gòu)、形態(tài)、強度和較強的骨誘導(dǎo)能力,適用于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面及軟組織附著點,但異體骨移植一直存在免疫反應(yīng)問題[7］。有研究表明,冷凍保存的大段同種異體骨,可使骨免疫排斥反應(yīng)達到最低,與宿主骨愈合效果最佳[8］。

本研究根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后12個月兩組肩關(guān)節(jié)功能比較,觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05),說明腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術(shù)對肱骨近端骨腫瘤具有較好的治療效果,能重建骨與關(guān)節(jié),保留和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。崔太安等[7］認(rèn)為,瘤段切除后,術(shù)中應(yīng)重視肌腱、肌肉組織的良好重建,以保障肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,這也是術(shù)后患肢能獲得良好功能的基礎(chǔ)。術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下,合理地進行患肢康復(fù)訓(xùn)練,也是恢復(fù)患肢功能的重要保障。人工肱骨頭置換術(shù)的應(yīng)用,能讓患者在早期進行康復(fù)訓(xùn)練,有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

術(shù)后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組,其余SF-36各項評分相比,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示人工假體的應(yīng)用對患者的生活質(zhì)量改善更明顯。進一步研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后觀察組無傷口感染,假體松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,而對照組中有2例患者關(guān)節(jié)面塌陷,1例骨不愈合。由于人工肱骨頭置換術(shù)在臨床應(yīng)用已累積大量經(jīng)驗,技術(shù)成熟,故術(shù)后并發(fā)癥少。而使用同種異體骨進行骨缺損重建,由于化療藥物的介入,抑制了骨細胞的生長,從而影響到異體骨愈合和“爬行替代”,易引起骨不愈合、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。

綜上所述,人工肱骨頭置換術(shù)聯(lián)合新輔助化療對肱骨近端骨腫瘤具有較好治療效果,能明顯改善患者生活質(zhì)量,術(shù)后并發(fā)癥較少,值得臨床推廣使用。

[1］樊靖,張湘生,萬軍,等.新輔助化療聯(lián)合肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤的13例療效分析[J］.中國矯形外科雜志,2012, 20(13):1241-1244.

[2］Stokke J,Sung L,Gupta A,et al.Systematic review and meta-analysis of objective and subjective quality of life among pediatric,adolescent,and young adult bone tumor survivors[J］. Pediatr Blood Cancer,2015,62(9):1616-1629.

[3］Roudbari S,Haji Aliloo Sami S,Roudbari M.The clinical results of benign bone tumor treatment with allograft or autograft[J］. Arch Iran Med,2015,18(2):109-113.

[4］陳志偉,鄧焱,侯子鑫,等.定制人工肱骨頭假體置換治療肱骨近端骨腫瘤的療效[J］.中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(4): 511-512.

[5］曲小雨.人工肩關(guān)節(jié)假體置換治療肱骨近端骨腫瘤臨床分析[J］.中國實用醫(yī)藥,2011,6(9):101-102.

[6］王永貴,劉江濤.腫瘤假體置換在肱骨近端惡性骨腫瘤治療中的應(yīng)用[J］.中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,3(7):511-515.

[7］崔太安,盧波,鄭華,等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤[J］.四川醫(yī)學(xué),2008,29(5):552-553.

[8］Chen S,Yang L,Pu F,et al.High birth weight increases the risk for bone tumor:a systematic review and meta-analysis[J］.Int J Environ Res Public Health,2015,12(9):11178-11195.

R 738.1

A

1004-0188(2016)11-1309-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.032

2016-06-01)

726300陜西商南,商南縣人民醫(yī)院骨科(楊吉春);延安市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科(丁 濤)