晚期慢性腎病患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素

龔青

晚期慢性腎病患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素

龔青

目的分析晚期慢性腎病患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素。方法選擇本院收治的晚期慢性腎病患兒160例作為研究對(duì)象,均符合行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)相關(guān)指證,術(shù)后1 w,根據(jù)有無(wú)血栓形成分為血栓組(n=39)及非血栓組(n= 121),收集兩組臨床資料及術(shù)前1 d空腹靜脈血超敏C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂等檢測(cè)結(jié)果,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果血栓組纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白、膽固醇水平高于非血栓組,白蛋白低于非血栓組,吻合口小于非血栓組(均P<0.05);Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)比與患兒纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白、膽固醇水平呈正相關(guān)(β= 0.568～1.678),與吻合口大小、白蛋白呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論晚期慢性腎病患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素眾多,患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、吻合口大小等均為重要因素,臨床應(yīng)重視。

慢性腎病;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;成形術(shù);影響因素

晚期慢性腎病嚴(yán)重威脅患兒生命健康,并給家庭帶來(lái)極大心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),血液透析作為主要替代療法之一,維持血管通路通暢為必要條件[1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) (autologous arteriovenous fistula, AVF)作為血液透析最佳血管通路的觀點(diǎn),已經(jīng)被大多數(shù)指南認(rèn)同,通路的通暢功能狀態(tài)與患者血液透析質(zhì)量及生存狀態(tài)關(guān)系密切。早期、及時(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,可以改善晚期腎病患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果及生活質(zhì)量。血管通路順暢與否關(guān)乎替代療法能否順利進(jìn)行,但臨床文獻(xiàn)報(bào)道[2-3］,仍有部分患者發(fā)生血栓,使治療不能繼續(xù)進(jìn)行。正因如此,探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素極為必要,對(duì)治療的持續(xù)性具有重要臨床價(jià)值。目前,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多集中于成人患者,針對(duì)于小兒的相關(guān)文獻(xiàn)較少,本研究旨在探討對(duì)患兒的影響因素,以期為臨床干預(yù)提供建議。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本院于2013年1月～2016年1月收治的晚期慢性腎病患兒160例,均經(jīng)患兒及家屬知情同意,且符合倫理委員會(huì)基本要求。術(shù)后1 w,根據(jù)有無(wú)血栓形成分為血栓組(n=39)及非血栓組(n=121)。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 所有手術(shù)均由血管外科或腎內(nèi)醫(yī)生完成。評(píng)估患兒肢體血管情況,取仰臥位,側(cè)肢外旋外展,常規(guī)消毒、鋪巾,全身麻醉或臂叢麻醉狀態(tài)下,左或右腕關(guān)節(jié)處側(cè)橫切口。充分剝離組織,在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切口3～5 cm,頭靜脈起始部遠(yuǎn)端結(jié)扎,近端肝素鹽水沖洗備用;橈動(dòng)脈遠(yuǎn)近端分別阻斷,側(cè)壁切開(kāi),將頭靜脈端與橈動(dòng)脈側(cè)做端側(cè)吻合術(shù);頭靜脈不適合的可選用貴要靜脈轉(zhuǎn)體后與橈動(dòng)脈融合。采用可吸收縫線(6-0 DPS或7-0 DPS)連續(xù)縫合。開(kāi)放阻斷靜脈,觀察搏動(dòng)及震顫,充分止血,皮內(nèi)縫合切口。

1.3 內(nèi)瘺成功標(biāo)準(zhǔn)[4］術(shù)后1 w后可在吻合口附近觸及震顫,聽(tīng)診可以聞及吹風(fēng)樣血管雜音,4～6 w后內(nèi)瘺成熟可用于血液透析;內(nèi)瘺失敗標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1 w后不能在吻合口附近觸及震顫,聽(tīng)診未能聞及血管雜音。

1.4 資料收集 收集患兒入院時(shí)臨床資料,包括年齡、性別及術(shù)前1 d早晨空腹靜脈血超敏C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂水平(甘油三酯、膽固醇)、甲狀旁腺激素(PTH)、凝血功能(纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間)等檢測(cè)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素行Logistic多因素回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響單因素分析血栓組纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白、膽固醇水平顯著高于非血栓組,白蛋白水平和吻合口低于或小于非血栓組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響患兒手術(shù)成功多因素Logistic回歸分析

將表1各因素作為自變量,術(shù)后血栓形成與否(血栓形成=1,血栓未形成=0)為因變量,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與患兒纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白、膽固醇水平呈正相關(guān) (P< 0.05),與吻合口大小、白蛋白呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與其他因素關(guān)聯(lián)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后兩組各因素比較

表2 影響患兒手術(shù)成功多因素Iogistic回歸分析

3 討論

相關(guān)研究[5-6］表明,目前,我國(guó)終末期腎病患者基數(shù)呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì),血液透析作為替代治療方式,對(duì)維持患者生命具有重要臨床機(jī)制。研究指出[7-8］,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是適合終末期腎病行維持性血液透析患者的最佳選擇,然而手術(shù)失敗是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)普遍應(yīng)用的關(guān)鍵,早期失功率可高達(dá)28%～53%。兒童也在腎病血液透析中占有很大比例,且大部分終末期腎臟病患兒需要長(zhǎng)期依賴維持性透析,但其與成人手術(shù)失敗的影響因素不盡相同,故在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)教育與準(zhǔn)備前,更需要確診終末期腎臟病患兒手術(shù)成功率的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、吻合口大小、膽固醇水平均為患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素。纖維蛋白原水平與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是否成功具有密切關(guān)聯(lián),可能與高纖維蛋白原水平患者血液更容易凝集,較易形成血栓有關(guān)。白蛋白為影響手術(shù)成功的重要相關(guān)因素之一,相關(guān)研究表明[9］,尿毒癥患兒機(jī)體免疫能力顯著降低,且常合并不同類型的慢性感染,機(jī)體發(fā)生急性時(shí)相反應(yīng),白蛋白合成受到抑制,其合成水平顯著降低,且白蛋白分解加劇,合并代謝性酸中毒等易感因素,機(jī)體常存在微炎癥狀態(tài)。超敏C反應(yīng)蛋白作為炎癥標(biāo)志物之一,結(jié)果表明血栓組超敏C反應(yīng)蛋白顯著升高,說(shuō)明這些患兒的機(jī)體炎性反應(yīng)程度更高。而炎癥狀態(tài)較易使機(jī)體形成血栓,相關(guān)研究表明[10］,靜脈內(nèi)膜增生可引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,而其機(jī)制與微炎癥、氧化應(yīng)激等相關(guān)。有文獻(xiàn)表明[11］,微炎癥是維持血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要影響因素之一,血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失患者的超敏C反應(yīng)蛋白比內(nèi)瘺功能正?；颊唢@著升高,與本研究結(jié)果較為一致。膽固醇水平影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功,升高的膽固醇可能通過(guò)損害內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)來(lái)促進(jìn)血管“微炎癥狀態(tài)”,進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。吻合口大小為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功的另一影響因素,其可能原因?yàn)檩^小的吻合口血流量較少,血栓較易形成。有研究表明[12］,吻合口大小影響內(nèi)瘺成熟,對(duì)手術(shù)成功率造成影響。

綜上所述,晚期慢性腎病患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率影響因素眾多,患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、吻合口大小、膽固醇等均為重要因素,臨床應(yīng)重視。

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R 256.6

A

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2016-05-12)

435200湖北 陽(yáng)新,陽(yáng)新縣人民醫(yī)院兒科