張卓　唐佩福

100853　北京，　　中國人民解放軍總醫(yī)院骨科

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高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的處理

張卓唐佩福

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院骨科

2015年8月22日，施樂輝第十一屆國際創(chuàng)傷論壇在貴陽舉行。來自美國加州大學(xué)洛杉磯分校Harbor醫(yī)院的Stuart M. Gold教授就“高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的處理”作了專題演講，內(nèi)容生動具體，在與會者中引起強(qiáng)烈反響。作為翻譯，筆者征得Gold教授同意，特將其報告內(nèi)容整理成文，供骨科同道分享和交流。

1高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷

脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折即累及脛骨近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)端的骨折(圖1)，根據(jù)損傷機(jī)制其可分為低能量損傷和高能量損傷。低能量損傷多由跌倒、扭轉(zhuǎn)或低能量槍彈傷所引起，通常不會造成過于嚴(yán)重的軟組織破壞，可早期采用常規(guī)方法進(jìn)行處理。高能量損傷多見于交通事故、高速彈道傷或高處墜落傷，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)醫(yī)生處理骨折時應(yīng)將注意力更多地集中在預(yù)防和處理創(chuàng)傷可能導(dǎo)致的軟組織并發(fā)癥上。

圖1高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折a. 脛骨近端高速槍擊傷 b. 脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

按照骨折端是否暴露于體外，可將高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的軟組織損傷分為開放性損傷和閉合性損傷。Gustilo開放性骨折分級系統(tǒng)在臨床上已廣泛應(yīng)用，為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所熟知，而高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折所伴隨的閉合性軟組織損傷由于被忽視而引發(fā)災(zāi)難性后果的情況屢見不鮮。因此，Gold教授認(rèn)為應(yīng)重視閉合性軟組織損傷(圖2)，可應(yīng)用Oestern & Tscherne系統(tǒng)[1](表1)進(jìn)行分級，從而對高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折有全面的認(rèn)識，以作出正確的判斷和制定合理的治療策略。

表1　Oestern & Tscherne閉合性骨折分級系統(tǒng)

圖2高能量脛骨平臺骨折伴有軟組織損傷，存有體表張力性水泡(血泡)

2 高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的治療策略

高能量脛骨關(guān)節(jié)骨折的治療在過去30年經(jīng)歷了革命性的發(fā)展。在20世紀(jì)80年代和90年代，其治療策略是首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，其次是通過堅強(qiáng)內(nèi)固定恢復(fù)肢體長度和力線，最后處理軟組織。這種早期進(jìn)行最終固定的治療策略導(dǎo)致了大量軟組織并發(fā)癥如皮膚潰爛和壞死、切口不愈合，甚至感染導(dǎo)致肢體壞死的發(fā)生[1](下頁圖3)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，治療理念發(fā)生了變化。骨科醫(yī)生將脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折伴有的軟組織損傷處理放在臨床考量的首位，重點是對感染風(fēng)險防范，繼而是骨折生物固定、重建力學(xué)軸線，最后是關(guān)節(jié)平整。

圖3高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的軟組織并發(fā)癥a. 皮膚壞死b. 竇道形成c. 傷口破潰

整體治療原則一旦明確，即可根據(jù)患者情況制定合理的骨折固定方案。可選用的固定方式包括髓內(nèi)釘固定、有限切開復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架固定、外固定結(jié)合內(nèi)固定，以及新一代鋼板內(nèi)固定。早在1969年，Ruedi和Allgower即已發(fā)現(xiàn)，經(jīng)早期內(nèi)固定治療的患者有12%出現(xiàn)軟組織愈合問題，深部組織感染的發(fā)生率高達(dá)5%。大量回顧性研究[2-3]也表明，過早進(jìn)行內(nèi)固定，軟組織愈合不良的發(fā)生率為11%～27%，而深部組織感染的發(fā)生率高達(dá)6%～55%。如果早期選用環(huán)形外固定支架進(jìn)行跨越式固定(圖4)，后期根據(jù)軟組織條件再實施最終內(nèi)固定，可將感染發(fā)生率降低至4%，或不出現(xiàn)軟組織愈合問題[4]。此外，采用外固定支架對患肢進(jìn)行跨越式固定時還允許對損傷部位實施進(jìn)一步評估，例如進(jìn)行軟組織損傷范圍評估及更為詳盡的影像學(xué)檢查。

圖4高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折跨越式環(huán)形外固定支架固定a. 正位X線片b. 側(cè)位X線片

受傷區(qū)域的臨床表現(xiàn)包括局部紅腫、水泡或血泡形成及廣泛擦傷。高能量損傷后軟組織損害在傷后6 h左右達(dá)到高峰，隨后逐漸減輕直至恢復(fù)正常，傷后6 h～6 d軟組織損害嚴(yán)重，不宜實施手術(shù)(圖5)。

圖5　高能量損傷后軟組織損傷程度及手術(shù)時機(jī)

盡管有研究[5]表明外固定支架的固定針與內(nèi)固定區(qū)域有所重疊并不真正影響內(nèi)固定的效果，但Gold教授還是建議在選用外固定支架進(jìn)行跨越式固定時，固定針的進(jìn)針點避開軟組織損傷區(qū)域，這樣既可防止釘?shù)栏腥荆帜転楹罄m(xù)可能的內(nèi)固定治療保留足夠的空間。此外，在進(jìn)行外固定時，務(wù)必注意不要將固定針打入骨折斷端或關(guān)節(jié)內(nèi)。如果在術(shù)中不能確定軟組織損傷范圍，則應(yīng)盡可能擴(kuò)大跨越式固定的距離。

跨越式固定損傷肢體后，應(yīng)處理并觀察軟組織損傷直至康復(fù)穩(wěn)定，手術(shù)時間窗期間完善其他相關(guān)檢查，為實施最終內(nèi)固定做好準(zhǔn)備。CT檢查對于脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷和評估很有幫助，但推薦在急診完成外固定后進(jìn)行，這樣能對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作出更為準(zhǔn)確的評估，同時減輕患者痛苦，避免過度劑量的輻照。確認(rèn)手術(shù)時機(jī)合適后，根據(jù)軟組織條件和骨折類型選擇最終的固定方式。

3 閉合性脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折的治療方法選擇

對于Oestern & Tscherne 1級脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折，其軟組織損傷和骨折相對簡單，屬于低能量損傷，可采用常規(guī)手法，行鋼板螺釘內(nèi)固定(圖6)。

圖6Oestern & Tscherne 1級脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定a. 術(shù)前X線片b. 內(nèi)固定術(shù)后正位X線片c. 內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片

Oestern & Tscherne 2級脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折軟組織損傷和骨折雖然相對較輕，但損傷組織位于深部。對于此類骨折，應(yīng)一期行跨越式固定，待軟組織條件穩(wěn)定后行內(nèi)固定治療(圖7)。

圖7Oestern & Tscherne 2級脛骨遠(yuǎn)端骨折治療a. 術(shù)前X線b. 術(shù)前大體照片c.一期行跨越式外固定術(shù)后X線片d. 內(nèi)固定術(shù)后X線片

對于高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折，Gold教授并不推薦選用內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)行重建，因為脛骨內(nèi)側(cè)的軟組織菲薄，皮下空間小，在高能量損傷后多出現(xiàn)局部軟組織脫套，這種情況下在內(nèi)側(cè)置入植入物，會嚴(yán)重破壞內(nèi)側(cè)軟組織血供，進(jìn)而出現(xiàn)軟組織愈合問題，甚至引發(fā)感染(圖8)，因此他推薦前外側(cè)鋼板和后方鋼板。切口和內(nèi)固定物的選擇取決于局部軟組織條件和骨折類型。

圖8內(nèi)側(cè)鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折的弊端a. 術(shù)后X線片顯示鋼板位置b. 術(shù)后大體照片顯示鋼板表面皮膚破潰

Oestern & Tscherne 3級脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折軟組織損傷通常很嚴(yán)重且范圍廣，常累及計劃放置植入物的區(qū)域。其治療須分期，先用外固定支架進(jìn)行跨越式固定，固定針遠(yuǎn)離骨折及計劃放置植入物的部位，積極處理軟組織，等待或促進(jìn)其康復(fù)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，酌情進(jìn)行最終內(nèi)固定手術(shù)，求得骨折愈合(圖9)。

圖9Oestern & Tscherne 3級脛骨近端骨折治療a. 術(shù)前X線片b. 傷后肢體外觀c. 術(shù)中透視顯示有限內(nèi)固定d. 術(shù)中透視顯示近端置放環(huán)形外固定支架e. 有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)后X線片f. 骨折愈合后X線片

對于發(fā)生筋膜間室綜合征的高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折，需進(jìn)行間室切開減壓，在這種情況下一期進(jìn)行跨越式外固定后，即使在手術(shù)時間窗期間軟組織條件也不允許放置大型內(nèi)固定物，因此有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定或單純外固定手術(shù)可能是最佳的治療方案。

對于嚴(yán)重軟組織損傷、開放性骨折伴有骨與軟組織缺損的高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折，由于創(chuàng)面不能得到有效覆蓋，可直接選用外固定作為最終固定方式。部分骨缺損嚴(yán)重的患者則可考慮行骨轉(zhuǎn)運治療(圖10)。

圖10典型病例：患者，高速槍擊傷，脛骨近端開放性骨折伴有嚴(yán)重骨缺損a. 術(shù)前X線片b. 急診清創(chuàng)后遺留脛骨節(jié)段性缺損，采用環(huán)形外固定支架進(jìn)行骨搬運術(shù)后X線片c. 術(shù)后X線片顯示近側(cè)骨端已靠攏d. 術(shù)后X線片顯示骨缺損成功修復(fù)

4 結(jié)語

高能量脛骨關(guān)節(jié)周圍骨折是一類較難處理的損傷。術(shù)者應(yīng)對高能量損傷有全面的理解和認(rèn)識，一切治療均應(yīng)以軟組織條件為中心和出發(fā)點逐步展開，給予軟組織損傷以足夠的重視，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。對于低能量損傷，可遵循骨折治療的一般原則，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對于軟組織條件不佳的高能量損傷，環(huán)形外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定可能是最理想的治療策略。

參考文獻(xiàn)

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[2]Shah SN, Karunakar MA. Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007, 65(2):115-119.

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(收稿：2015-09-25)

(本文編輯：盧千語)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.001

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