林瀚++++++彭吾訓(xùn)

[摘要] 人字嵴頂點法是徒手置入腰椎椎弓根螺釘最常用的方法之一，本文從進(jìn)釘點定位、人字嵴出現(xiàn)率、毗鄰結(jié)構(gòu)、進(jìn)釘點與椎弓根軸線的關(guān)系、軸向最大拔出力、置釘角度、進(jìn)釘深度、手術(shù)時間、出血量及手術(shù)效果等方面對其進(jìn)行介紹。腰椎人字嵴變異少，其頂點與椎弓根軸線吻合較好。人字嵴頂點法在一定程度上克服了十字定位法的不足，手術(shù)顯露范圍較小，易于顯露，置釘前切口顯露時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，置釘準(zhǔn)確率高，椎弓根螺釘固定牢靠。

[關(guān)鍵詞] 人字嵴；腰椎；椎弓根螺釘；進(jìn)釘點

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0013-04

Advance in related research of herringbone crest vertex technique

LIN Han PENG Wu-xun▲

Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

[Abstract] Herringbone crest vertex technique is one of the techniques which are used the most commonly for inserting lumbar vertebra pedicle screws manually.The location of entrance point，appearing rate of herringbone crest，adjacent structures，relationship between entrance point and pedicle axis，maximum of withdrawal force，angle and depth of screw insertion，time of operation，amount of bleeding and effect of operation are described by this paper to introduce it.Herringbone crest of lumbar vertebra is hardly variant and the vertex of it shows good agreement with pedicle axis.Herringbone crest vertex technique overcomes the shortcomings of cross location technique to some extent，which is easy to expose and needless to expose too much in the operation.The exposing time of incision is short before pedicle screw，the amount of bleeding during operation and the complication is little，the accuracy of pedicle screws is high，pedicle screws is secure.

[Key words] Herringbone crest；Lumbar vertebra；Pedicle screw；Entrance point

目前，經(jīng)后路置入椎弓根螺釘是脊柱外科手術(shù)中最常用的內(nèi)固定方法[1]。脊柱椎弓根螺釘把持力強，內(nèi)固定技術(shù)對脊柱的矯形能力較好，并且可實現(xiàn)三柱固定[2-5]。成功置入椎弓根螺釘?shù)年P(guān)鍵是要確保螺釘能準(zhǔn)確地通過椎弓根到達(dá)椎體前部，如果進(jìn)釘錯誤，則可能導(dǎo)致椎弓根皮質(zhì)破裂、大血管損傷、硬脊膜破裂及脊髓或神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重后果[6-8]。在脊柱手術(shù)中，椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及特殊性給椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入帶來不少困難。眾所周知，腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、退變性腰椎管狹窄癥等腰椎疾患是脊柱外科的常見疾病，治療上述腰椎疾患往往需要手術(shù)，而手術(shù)中往往需要置入椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，因此如何準(zhǔn)確置入腰椎椎弓根螺釘一直以來都是廣大學(xué)者所關(guān)注的問題。國內(nèi)外有多位學(xué)者將自己的研究成果與手術(shù)經(jīng)驗相結(jié)合，提出了多種腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法[9]，目前主要有徒手法（人字嵴頂點法、十字定位法如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）、三維CT導(dǎo)航法[10-14]、誘發(fā)電位監(jiān)測法[15]及3D打印輔助導(dǎo)航法[16-17]等。臨床上最常用的是徒手法中的Magerl法和人字嵴頂點法[9]。對于人字嵴頂點法，國內(nèi)多位學(xué)者從解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用等角度進(jìn)行了研究和探討，本文對其相關(guān)研究成果進(jìn)行綜述。

1 進(jìn)釘點的定位

邱貴興等[18]認(rèn)為，腰椎椎板外側(cè)緣、橫突及上關(guān)節(jié)突基底的交匯點類似于“人”字頂部，故將其稱為人字嵴，這個交匯點（即人字嵴頂點）可作為進(jìn)釘點。與上述說法相比，杜心如等[19]對進(jìn)釘點的描述則更容易理解，其認(rèn)為腰椎峽部有一峽部嵴，而上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)有一副突嵴，兩嵴匯合，形成一形似“人”字的嵴，稱為人字嵴，以其匯合處（即人字嵴頂點）作為進(jìn)釘點。

2 人字嵴出現(xiàn)率

杜心如等[19]的研究顯示，腰椎人字嵴總的出現(xiàn)率為94.8%，具體各椎人字嵴出現(xiàn)率分別為L1 96.7%、L2 98.9%、L3 100%、L4 99.0%、L5 81.0%，L1～L4人字嵴出現(xiàn)率較高，L5則較低。杜心如等[19]還發(fā)現(xiàn)，在退變腰椎標(biāo)本上，峽部嵴無骨質(zhì)增生退變發(fā)生。在其研究中，既使是上關(guān)節(jié)突嚴(yán)重增生的標(biāo)本和峽部裂標(biāo)本，腰椎人字嵴的形態(tài)仍可清晰辨認(rèn)，提示人字嵴結(jié)構(gòu)的存在比較穩(wěn)定，變異少，不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響，因此人字嵴頂點法用于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的椎弓根螺釘置入有其特殊優(yōu)勢。

3 人字嵴的毗鄰結(jié)構(gòu)

杜心如等[20]通過觀察脊柱標(biāo)本研究了腰椎人字嵴的毗鄰結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示，各腰椎標(biāo)本的乳突副突上均有小關(guān)節(jié)囊及豎脊肌附著，豎脊肌內(nèi)側(cè)的橫突棘肌群均附著于橫突副突和乳突，并覆蓋了人字嵴淺面。乳突副突嵴上有一條乳突副突韌帶，由關(guān)節(jié)囊組織分化而來。乳突副突嵴與此韌帶結(jié)構(gòu)共同圍成了一個骨性韌帶孔道，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支經(jīng)過該孔道，其走向為自外上方向內(nèi)下方，沿途發(fā)出數(shù)個分支，支配周圍組織結(jié)構(gòu)，該神經(jīng)支極為細(xì)小，直徑只有0.1～0.5 mm，肉眼無法分辨。同節(jié)段的腰動脈發(fā)出腰動脈后內(nèi)側(cè)支，經(jīng)腰椎體側(cè)方走行，在同節(jié)段出椎間孔的神經(jīng)根前方與其交叉，然后再向后走行，在橫突間肌內(nèi)側(cè)緣，從椎板外側(cè)、橫突間肌和上下兩個橫突圍成的間隙進(jìn)入人字嵴內(nèi)凹內(nèi)。多數(shù)情況下有2條靜脈支與腰動脈后內(nèi)側(cè)支伴行，動靜脈支間相互纏繞，亦有部分靜脈支迂曲或擴(kuò)張，形成串珠狀。此外，有結(jié)締組織將此動靜脈支包裹，形成一血管束，此血管束在棘突根部和橫突棘肌群有分布。上述靜脈支最后匯入腰升靜脈，并與腰神經(jīng)伴行的根靜脈、椎管內(nèi)靜脈及橫突前后靜脈有吻合。人字嵴內(nèi)凹內(nèi)走行的腰血管后內(nèi)側(cè)支其周圍由脂肪組織充填，呈球狀，這些脂肪組織向上延展，填充于橫突棘肌群和峽部嵴與峽部體之間。人字嵴的辨認(rèn)極為容易，因為峽部嵴及峽部體無肌肉和韌帶等結(jié)締組織附著，只要清除人字嵴內(nèi)凹內(nèi)的脂肪球，再將血管束牽開或?qū)⒋颂庈浗M織下壓，即可將整個人字嵴結(jié)構(gòu)清楚顯露，人字嵴結(jié)構(gòu)顯露后，人字嵴頂點即可找到。峽部嵴距神經(jīng)根很近，為1.0～1.5 cm。臨床手術(shù)在清除人字嵴內(nèi)凹脂肪時常因刮破其內(nèi)的腰血管后內(nèi)側(cè)支而導(dǎo)致出血，此時可用電刀電凝止血，但要注意，應(yīng)該用長鑷將血管束提起電凝而不應(yīng)該把鑷子尖插入肌肉內(nèi)，以免損傷離此處只有1.0 cm的腰神經(jīng)。

4 進(jìn)釘點與椎弓根軸線的關(guān)系

于海龍等[21]的研究顯示，與Magerl法、Roy-Camille法相比，人字嵴頂點法進(jìn)釘點與腰椎椎弓根軸線吻合較好。杜心如等[19]的觀察顯示，L1～L4的人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，其人字嵴頂點在椎弓根軸線上或者在椎弓根軸線周圍1.0 mm范圍以內(nèi)；L5的人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合則較差，其人字嵴頂點位于椎弓根軸線內(nèi)側(cè)4.0～5.0 mm處。L5為腰椎與骶椎之間的過度椎，解剖結(jié)構(gòu)變異較常見，因此其人字嵴頂點與椎弓根軸線的吻合度不如L1～L4。張丙磊等[22]的觀察亦顯示，如果以人字嵴頂點作為L5椎弓根螺釘進(jìn)釘點，釘?shù)烙衅珒?nèi)傾向，這時釘?shù)郎杂衅录匆走M(jìn)入神經(jīng)通道，所以在L5置釘應(yīng)注意選取人字嵴頂點偏外側(cè)進(jìn)釘。楊敬等[23]的研究結(jié)果顯示，與人字嵴頂點上法及人字嵴頂點下法相比，人字嵴頂點法的進(jìn)釘點與椎弓根軸線吻合更好，提示該進(jìn)釘點定位方法較為理想。其研究結(jié)果顯示，L1、L2的人字嵴頂點法進(jìn)釘點略高于椎弓根軸線，所以在L1、L2置釘時，選取進(jìn)釘點應(yīng)注意略低于人字嵴頂點。L3、L4的人字嵴頂點法進(jìn)釘點與椎弓根軸線吻合較好，置釘時無需特殊調(diào)整。人字嵴頂點法在L5的進(jìn)釘點略低于椎弓根軸線，所以在L5置釘時，選取進(jìn)釘點應(yīng)注意略高于人字嵴頂點。

5 軸向最大拔出力

評價椎弓根螺釘穩(wěn)定性有一個經(jīng)典實驗，即軸向最大拔出力實驗。軸向最大拔出力與椎弓根螺釘穩(wěn)定性呈正相關(guān)。翁永前等[9]的實驗結(jié)果顯示，Magerl法與人字嵴頂點法置入螺釘?shù)钠骄S向最大拔出力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)用人字嵴頂點法置釘能夠獲得與Magerl法置釘相同的生物力學(xué)穩(wěn)定。

6 置釘角度

有研究[24]顯示，應(yīng)用人字嵴頂點法時應(yīng)注意內(nèi)傾角不宜過大，以避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。亦有研究[25]顯示，以人字嵴頂點法置釘，其置釘內(nèi)傾角度在5°～10°時，螺釘多能通過椎弓根中心準(zhǔn)確置入，而當(dāng)內(nèi)傾角度<5°時，置入的螺釘則容易偏于椎弓根外側(cè)，甚至有可能穿破外側(cè)骨皮質(zhì)；另一方面，當(dāng)內(nèi)傾角度>10°時，置入的螺釘則容易偏于椎弓根內(nèi)側(cè)，甚至有可能穿破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。至于具體置釘角度，杜心如等[18]認(rèn)為，L1～L4入釘內(nèi)傾角度在5°～10°之間，而L5一般為10°，最大不得超過15°。

7 進(jìn)釘深度

通常認(rèn)為，無論用何種方法置釘，腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般為40～45 mm，側(cè)位片上進(jìn)釘深度以不超過椎體前后徑的80%為宜[18]。杜心如等[26]的研究顯示，以人字嵴頂點法置釘，在側(cè)位片上L1～L5進(jìn)釘深度的最佳比率為85%～90%。

8 手術(shù)時間、出血量

十字定位法（如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）手術(shù)操作時均需逐個顯露橫突及小關(guān)節(jié)，軟組織剝離范圍較大，而顯露人字嵴時只需將椎旁肌剝離至小關(guān)節(jié)外緣，不需將整個橫突剝開，也不需切開小關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離范圍較小，對小關(guān)節(jié)造成的影響也較輕，整個顯露過程的手術(shù)操作較為容易[19]。軟組織剝離范圍小則創(chuàng)傷小，且能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少出血量。李玉茂等[27]的研究顯示，Magerl法置釘前切口顯露時間為（32.0±5.7） min，人字嵴頂點法為（26.0±3.5） min，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示人字嵴頂點法置釘前切口顯露時間較Magerl法明顯縮短。薛勇[28]在腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)中以人字嵴頂點法置入椎弓根螺釘，從皮膚切開到完成置入4枚椎弓根螺釘?shù)臅r間為25～45 min，平均30 min，較其原先采用的Weinstein法平均縮短約25 min。成本強等[29]采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加植骨術(shù)治療腰椎疾患，其中Weinstein法手術(shù)出血量為（398±37） ml，人字嵴頂點法為（235±25） ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示人字嵴頂點法的手術(shù)出血量較Weinstein法明顯減少。

9 手術(shù)效果

腰椎人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，應(yīng)用人字嵴頂點法置釘準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，固定牢靠。李玉茂等[27]在腰椎手術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點法置釘，術(shù)后常規(guī)隨訪6個月～2年，未見螺釘松動或者斷裂。薛勇[28]亦在腰椎手術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點法置釘，全部病例的椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確，無一例馬尾、神經(jīng)根或大血管損傷，術(shù)后隨訪3個月～1年，全部病例的椎弓根螺釘固定均牢固。成本強等[29]在腰椎手術(shù)中采用Weinstein法的不良置釘率為6.5%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為8.9%；人字嵴頂點法的不良置釘率為2.0%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為2.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示人字嵴頂點法的不良置釘率和神經(jīng)血管損傷發(fā)生率明顯低于Weinstein法。

10 小結(jié)

應(yīng)用Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等十字定位法在腰椎置入椎弓根螺釘，盡管確定進(jìn)釘點的具體方法不同，但都是依據(jù)上關(guān)節(jié)突及橫突作為定位標(biāo)志，手術(shù)顯露范圍大，創(chuàng)傷也大，出血多，手術(shù)時間長，當(dāng)麻醉效果欠佳、肌肉張力大時，顯露橫突非常困難，進(jìn)而影響了進(jìn)釘點定位的準(zhǔn)確性；當(dāng)遇到橫突骨折的患者時，這些方法根本無法適用。人字嵴頂點法在一定程度上克服了十字定位法的不足。腰椎人字嵴變異少，不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響，適用于腰椎退行性疾病如腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等。手術(shù)操作時，人字嵴的顯露比較簡單、容易，不需將整個橫突剝開，也不需切開小關(guān)節(jié)囊，只需將椎旁肌剝離至小關(guān)節(jié)外側(cè)緣即可，置釘前切口顯露時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥也少。腰椎人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，置釘準(zhǔn)確率較高，椎弓根螺釘固定牢靠。應(yīng)用人字嵴頂點法時，應(yīng)注意置釘內(nèi)傾角不宜過大。若術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點法確定進(jìn)釘點感覺無把握時，可幾種方法聯(lián)合應(yīng)用，相互參考，確定進(jìn)釘點。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Boos N，Webb JK.Pedicle screw fixation in spinal disorders：a European view[J].Eur Spine J，1997，6（1）：2-18.

[2] Gaines RW.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82-A（10）：1458-1476.

[3] Lee SM，Suk SI，Chung ER.Direct vertebral rotation：a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（3）：343-349.

[4] Bridwell KH.Surgical treatment of idiopathic adolescent scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），1999，24（24）：2607-2616.

[5] Kim YJ，Lenke LG，Cho SK，et al.Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation inposterior spinal fusion ofadolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（18）：2040-2048.

[6] Amiot P，Lang K，Putzier M，et al.Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screws installation in thethoracic，lumbar，and sacral spine[J].Spine，2000，25（5）：606-614.

[7] Di Silvestre M，Parisini P，Lolli FA.Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment[J].Spine（Phila Pa 1976），2007，32（15）：1655-1661.

[8] Diab M，Smith AR，Kuklo TR，et al.Neural complications in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2007，32（24）：2759-2763.

[9] 翁永前，丁自海.兩種腰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的生物力學(xué)對比研究[J].臨床生物力學(xué)，2008，26（3）：332-334.

[10] Scheufler KM，Cyron D，Dohmen HA.Less invasive surgical correction of adult degenerative scoliosis，part Ⅰ：technique and radiographic results[J].Neurosurgery，2010，67（3）：696-710.

[11] Scheufler KM，Cyron D，Dohmen HA.Less invasive surgical correction of adult degenerative scoliosis，part Ⅱ：complications and clinical outcome[J].Neurosurgery，2010，67（6）：1609-1621.

[12] Cui G，Wang Y，Kao TH，et al.Application of intraoperative computed tomography with or without navigation system in surgical correction of spinal deformity a preliminary result of 59 consecutive human cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（10）：891-900.

[13] Haberland N，Ebmeier K，Grunewald JP，et al.Incorporation of intraoperative computerized tomography in a newly developed spinal navigation technique[J].Comput Aided Surg，2000，5（1）：18-27.

[14] Tormenti MJ，Kostov DB，Gardner PA，et al.Intraoperative computed tomography image-guided navigation for posterior thoracolumbar spinal instrumentation in spinal deformity surgery[J].Neurosurg Focus，2010，28（3）：E11.

[15] 韓今華，馬德春，白淼，等.腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點的個體化定位[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（48）：9066-9069.

[16] Gloria A，Russo T，De Santis R，et al.3D fiber deposition technique to make multifunctional and tailor-made scaffolds for tissue engineering applications[J].J Appl Biomater Biomech，2009，7（3）：141-152.

[17] Hoque ME，Chuan YL，Pashby I.Extrusion based rapid prototyping technique：an advanced platform for tissue engineering scaffold fabrication[J].Biopolymers，2012，97（2）：83-93.

[18] 邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1416.

[19] 杜心如，葉啟彬，趙玲秀，等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002， 20（2）：86-88.

[20] 杜心如，趙玲秀，張一模，等.腰椎人字嵴頂點毗鄰結(jié)構(gòu)的觀察及其臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11（2）：89-91.

[21] 于海龍，雷偉，朱錦宇，等.三維CT重建模擬三種腰椎椎弓根螺釘置入方法的安全性分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（10）：606-608.

[22] 張丙磊，趙東升，余楓，等.腰5椎弓根分型及螺釘固定的相關(guān)解剖學(xué)測量[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：133-137.

[23] 楊敬，常鑫，王強，等.腰椎“人”字嵴頂點定位的三維CT影像研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31（1）：60-63.

[24] 崔新剛，張佐倫，王道軍，等.腰椎三種椎弓根定位方法的對比解剖學(xué)研究及意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2005， 15（7）：433-435.

[25] 杜心如，張一模，趙玲秀，等.腰椎椎弓根螺釘人字嵴頂點進(jìn)釘方法的放射解剖學(xué)研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（3）：206-208.

[26] 杜心如，趙玲秀，葉啟彬，等.腰椎側(cè)位片判斷椎弓根螺釘進(jìn)釘深度的放射解剖學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志，2000，7（11）：1120-1122.

[27] 李玉茂，王劍火，林奇益.兩種腰椎椎弓根螺釘置入方法對比[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：49-51.

[28] 薛勇.人字嵴頂進(jìn)釘法治療腰椎骨折及臨床分析[J].四川解剖學(xué)雜志，2008，16（3）：28-29.

[29] 成本強，龍朝儀，張愛寧，等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006， 29（4）：24-26.

（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：祁海文）