朱衛(wèi)國 鄭小平

[摘要] 目的 探討腹腔鏡技術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果。 方法 選擇2010年1月～2014年12月在我院治療的急性膽囊炎患者84例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者的治療方法分為腹腔鏡組44和開腹組40例。腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)治療，開腹組采用開腹手術(shù)治療，比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著少于開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率顯著低于開腹組，術(shù)后3 d內(nèi)的體溫顯著低于開腹組，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食比例顯著高于開腹組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的引流管放置率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同手術(shù)時(shí)機(jī)：腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組48 h內(nèi)手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少（P<0.01）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，對患者創(chuàng)傷小，且手術(shù)時(shí)機(jī)越早，患者術(shù)后恢復(fù)越快。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡技術(shù)；急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號] R575.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0032-03

Clinical analysis of laparoscopic techonology in treatment of acute cholecystitis

ZHU Wei-guo ZHENG Xiao-ping

Department of General Surgery，F(xiàn)ogang People′s Hospital in Guangdong Province，F(xiàn)ogang 511600，China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of laparoscopic techonology in treatment of acute cholecystitis. Methods Clinical data of 84 cases with acute cholecystitis from January 2010 to December 2014 were respectively analyzed.All cases were divided into laparoscopic group （44 cases） and laparotomy group （40 cases） according to operation method.Laparoscopic group was treated with laparoscope，and laparotomy group was treated with laparotomy.Clinical efficacy between two group was compared. Results Bleeding amount during operation in laparoscopic group was obviously less than that of laparotomy group，analgesic rate after operation was obviously lower than that of laparotomy group，the body temperature in 3 days after operation was obviously lower than that of laparotomy group，feeding rate after 24 h operation was obviously higher than that of laparotomy group，operative time and hospital stay was obviously shorter than that of laparotomy group respectively （P<0.01）.Different operation opportunity：bleeding amount during operation in laparoscopic group was less than that of laparotomy group，operative time and hospital stay was shorter than that of laparotomy group respectively （P<0.01）.In laparoscopic group，operative time，hospital stay of cases with surgery within 48 h were shortest，and blood loss was least （P<0.01）.The complication rate after operation between two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional laparotomy surgery，laparoscopic cholecystectomy can promote postoperative recovery，shorten hospital stay with less trauma，and the earlier timing of surgery，the faster is postoperative recovery in patients.

[Key words] Laparoscopic techonology；Acute cholecystitis；Cholecystectomy；Laparotomy

手術(shù)治療是治療急性膽囊炎的有效方法，開腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎有100多年的歷史，因其具有較好的安全性、徹底性，至今仍在臨床上被廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)技術(shù)也越來越成熟，目前已成為治療急性膽囊炎的常規(guī)方法[1]。急性膽囊炎作為臨床急腹癥，對其的手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭議。本研究通過對84例患者臨床資料的回顧性分析，分析腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎膽囊切除術(shù)的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2014年12月在我院治療的急性膽囊炎患者84例的臨床資料。按照手術(shù)方法分為腹腔鏡組44例和開腹組40例，然后每組根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同，分為<48 h亞組，48～72 h亞組，>72 h亞組，所有患者均為急性膽囊炎，腹腔鏡組排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他疾病或膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹的患者。排除合并3級高血壓、糖尿病、膽管結(jié)石、胰腺炎等患者，排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者以及有凝血功能異常的患者。腹腔鏡組：男21例，女23例，平均年齡（50.2±7.9）歲，術(shù)前體溫（37.5±0.8）℃，30例有發(fā)作病史，36例有膽囊腫大，12例48 h內(nèi)手術(shù)，15例48～72 h手術(shù)，17例>72 h手術(shù)；開腹組：男18例，女22例，平均年齡（49.6±7.5）歲，術(shù)前體溫（37.4±0.9）℃，31例有發(fā)作病史，36例有膽囊腫大，11例48 h內(nèi)手術(shù)，13例48～72 h手術(shù)，16例>72 h手術(shù)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。開腹組按照常規(guī)膽囊切除術(shù)進(jìn)行。腹腔鏡組在全身麻醉下手術(shù)。取仰臥位，頭高腳低，左傾15°。臍上做1 cm切口，穿入氣針，建立氣腹，在右側(cè)肋緣下鎖骨中線做0.5～0.6 cm切口，劍突下做1～1.2 cm切口。腔鏡下探查腹腔，觀察膽囊炎癥、與周圍粘連情況。根據(jù)膽囊炎癥、與周圍粘連情況分為順行性切除及逆行性切除，粘連嚴(yán)重者選擇逆行性切除。處理膽囊三角，鈦夾夾閉膽囊血管及膽囊管，剝離膽囊，電凝止血。從劍突下切口取出膽囊，根據(jù)滲出及滲血情況，放置引流管，術(shù)畢撤出器械，排出氣體，閉合腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管放置情況、術(shù)中出血量、術(shù)后患者體溫、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率顯著低于開腹組，術(shù)后3 d內(nèi)體溫顯著低于開腹組，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食比例顯著高于開腹組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的引流管放置率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

不同手術(shù)時(shí)機(jī)：腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組48 h內(nèi)手術(shù)患者，術(shù)中出血量最少，手術(shù)時(shí)間最短，住院時(shí)間最短（P<0.01）（表2）。

表2 兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較（x±s）

與<48 h亞組比較，術(shù)中出血量：t=6.097，9.247，*P<0.01；手術(shù)時(shí)間：t=3.923，4.075，*P<0.01；住院時(shí)間：t=2.939，3.675，*P<0.01。兩組間比較，術(shù)中出血量：t=8.652，6.396，4.137，P<0.01；手術(shù)時(shí)間：t=8.220， 5.041，5.997，P<0.01；住院時(shí)間：t=4.328，3.189，2.968，P<0.01

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組2例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，1例膽管損傷，1例膽管出血，開腹組有2例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，1例膽瘺，1例切口感染。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P>0.05）。

3 討論

開腹膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病是一種成熟的外科技術(shù)，在臨床上有較長的應(yīng)用歷史，且療效較好，具有較好的安全性，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)、發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸成為良性膽囊疾病的首選治療方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受[2-4]。

開腹手術(shù)存在小切口與充分暴露之間的矛盾，為了達(dá)到充分暴露，必須要有足夠大的切口，對患者創(chuàng)傷較大，如果一味強(qiáng)調(diào)小切口，會影響術(shù)中病灶的充分暴露，而腹腔鏡克服了這個(gè)矛盾。腹腔鏡操作在腔鏡下觀察病灶，顯示更清晰，這在一定程度上解決了切口小不能徹底探查病灶的矛盾。另外，在手術(shù)操作過程中，腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)者的手并不進(jìn)入腹腔，可減少對臟器被膜的損傷，降低對臟器功能的干擾，且避免打開腹腔后，將臟器暴露在空氣中，從而減少術(shù)后臟器粘連等并發(fā)癥[5-8]。腹腔鏡手術(shù)切口小，瘢痕小，相對更美觀，減少了手術(shù)瘢痕造成的精神上的創(chuàng)傷。且切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后切口疼痛輕，術(shù)后愈合更快，全身炎癥反應(yīng)也更輕，患者術(shù)后較早就能下床活動，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。

手術(shù)作為創(chuàng)傷除了造成疼痛外，還可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。另外，手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后臥床、禁食水等，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等，影響患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，導(dǎo)致腸麻痹，影響術(shù)后進(jìn)食。腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹，光源可達(dá)體內(nèi)，在腹腔鏡下，有良好的操作視野，手術(shù)創(chuàng)傷小，全身炎癥反應(yīng)輕[12-13]。在本研究中，腹腔鏡組患者在術(shù)后3 d內(nèi)的體溫均顯著低于開腹組，說明腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)更輕。手術(shù)時(shí)間是評價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷、難易程度的指標(biāo)之一。腹腔鏡手術(shù)隨著器械的發(fā)展，加上醫(yī)生嫻熟的技術(shù)，其手術(shù)時(shí)間也越來越短。在本研究中，腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于開腹手術(shù)，說明目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)并不增加患者的手術(shù)時(shí)間，甚至較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短。腹腔鏡手術(shù)中內(nèi)臟不暴露在空氣中，減少了內(nèi)臟水分的蒸發(fā)，加上術(shù)者手不進(jìn)入腹腔，減少了對內(nèi)臟的干擾，因此術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)更快[14-15]。在本研究中，81.8%的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24 h就可進(jìn)食流食，只有1例患者在術(shù)后72 h進(jìn)食流食，而開腹患者只有5%的患者在術(shù)后24 h進(jìn)食流食，67.5%的患者在術(shù)后72 h進(jìn)食流食，說明腹腔鏡手術(shù)對患者消化系統(tǒng)臟器的干擾較小，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)。住院時(shí)間反映了衛(wèi)生資源的利用情況，是評價(jià)臨床路徑的有效指標(biāo)。住院時(shí)間縮短，說明患者恢復(fù)快，能減輕因住院時(shí)間延長而增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且能降低醫(yī)療資源成本，提高醫(yī)療資源利用率。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，因此術(shù)后住院時(shí)間短，本研究中，腹腔鏡組患者的住院時(shí)間顯著短于開腹組。兩組的引流管放置率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中放置引流管主要是利于滲液及時(shí)排出，避免手術(shù)失敗，且有利于觀察是否有出血、膽漏，以便及時(shí)給予處理，主要是針對創(chuàng)面滲血多、膽囊水腫嚴(yán)重、膽囊周圍滲出多等情況。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)并不增高并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥主要是膽管出血、膽管損傷、周圍臟器損傷。本研究中，有1例患者膽管出血，1例患者膽管損傷。開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后容易發(fā)生感染，包括切口感染、全身感染。本研究中，開腹手術(shù)患者術(shù)后有1例患者發(fā)生切口感染，而腹腔鏡組患者無切口感染。

本研究還按照兩組患者的不同手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，不同的手術(shù)時(shí)機(jī)下，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組。但值得注意的是，腹腔鏡組，在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少，考慮可能與早期手術(shù)，病灶區(qū)粘連較少，更容易手術(shù)操作有關(guān)。但是在本研究中，腹腔鏡組有1例患者發(fā)生膽管損傷，就是48 h內(nèi)手術(shù)的患者，考慮可能是在早期，膽囊膽管水腫嚴(yán)重，術(shù)中容易損傷有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，在72 h以上發(fā)生者，容易發(fā)生膽囊壞疽，增加手術(shù)操作難度，增高并發(fā)癥發(fā)生率，因此在臨床工作中，主張盡可能早地進(jìn)行手術(shù)，但是要求術(shù)中操作輕柔，避免損傷膽管及血管，造成膽漏及出血。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，對患者創(chuàng)傷小，且手術(shù)時(shí)機(jī)越早，患者術(shù)后恢復(fù)越快，但是需注意，早期進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中注意操作輕柔，避免損傷膽管、血管、肝臟等。

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（收稿日期：2015-09-06 本文編輯：許俊琴）