新生兒敗血癥四年臨床診治分析

王麗芳

新生兒敗血癥四年臨床診治分析

王麗芳

目的 探討近四年本院新生兒敗血癥血培養(yǎng)主要病原菌及藥敏特點、危重病例診治特點。方法 95例兒科收治、血培養(yǎng)陽性的新生兒敗血癥患兒,對致病菌及藥物敏感試驗、危重病例臨床表現(xiàn)進行回顧性分析。結果 本組新生兒敗血癥95例,占同期住院新生兒的2.05%(95/4640)。血培養(yǎng)檢出病原菌18種,共96株,其中表皮葡萄球菌60株(62.5%) ,居首位,其他依次為人葡萄球菌亞種6株(6.25%),大腸埃希氏菌和溶血葡萄球菌各5株(5.2%),金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和華納氏葡萄球菌各3株(3.1%)。G+菌87株,對青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉、阿莫西林/棒酸、頭孢唑林、紅霉素、亞胺培南耐藥性高,對克林霉素、萬古霉素敏感性高,對萬古霉素全部敏感；G-菌9株,對亞胺培南全部敏感。結論 革蘭陽性菌中葡萄球菌居首位,革蘭陰性菌中大腸埃希菌居首位,是新生兒敗血癥的主要病原菌。近4年本院新生兒敗血癥危重病例數(shù)多,并發(fā)癥多。

敗血癥；病原菌；耐藥；新生兒

新生兒敗血癥指新生兒期細菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖,產生毒素所造成的全身性感染。治療成功的關鍵在于盡早明確病原菌,選擇敏感抗生素［1］。本文分析本院新生兒科2011～2014年收治的95例新生兒血培養(yǎng)陽性的敗血癥致病菌及耐藥情況,以期為臨床診治、合理應用抗菌藥物提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2014年太倉市第一人民醫(yī)院新生兒科收治新生兒4640例,選擇其中95例新生兒血培養(yǎng)呈陽性結果、且符合2003年昆明會議制訂的新生兒敗血癥診療方案確診標準［1］的新生兒為研究對象,對致病菌及其耐藥情況、臨床診治特點進行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患兒住院時的一般資料、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室檢查結果。

1.2.2 血培養(yǎng)、鑒定及藥敏 入選患兒均于入院當日,盡量爭取在使用抗生素前以無菌法取患兒股靜脈血2ml,注入小兒血培養(yǎng)專用瓶中,60min 內送檢; 應用西門子微生物鑒定儀全自動細菌培養(yǎng)儀(2011～2013年)及法國生物梅里埃公司生產的全自動細菌培養(yǎng)儀(2014年)進行細菌培養(yǎng),在24～48 h內一旦有細菌生長報警,繼續(xù)用法國生物梅里埃公司VITEK2 微生物鑒定系統(tǒng)做菌株鑒定?？股厮幟艏埰瑸橛鳲XOID 公司產品,藥物敏感試驗采用Mueller-Hintou(MH)培養(yǎng)基,藥敏方法采用Kirby-Bauer 紙片擴散法,根據(jù)美國國家臨床實驗室標準委員會2002年版抗生素藥敏試驗操作標準［2］判斷結果。

1.2.3 質量控制 采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922 和銅綠假單胞菌ATCC27853 進行藥敏質控。質控菌株購自江蘇省臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 血培養(yǎng)陽性率及菌株 研究期間血培養(yǎng)陽性率為2.05%,95例中94例為單一菌株感染,1例為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 ),共檢出18種菌株,96株。

2.2 一般資料 血培養(yǎng)陽性95例中,男51例(53.7%),女44例(46.3%) ; 日齡≤7 d 62例(65.3%) ,＞7 d 33例(34.7%);足月兒84例(88.4%) ,早產兒10例(10.5%) ,過期產兒1例(1.1%)；順產58例(61.1%),剖宮產37例(38.9%) ; 低出生體重兒7例(7.4%),正常體重兒80例(84.2%),巨大兒8例(8.4%),羊水清亮74例(77.9%),羊水污染21例(22.1%)；有窒息16例(16.8%),無窒息79例(83.2%) ；自動出院4例(4.2 %),轉上級醫(yī)院5例(5.3%),好轉86例(90.5%)。

2.3 臨床資料 有發(fā)熱9例(9.5%),體溫不升3例(3.2%),皮膚感染2例(2.1%),臍炎5例(5.3%) ,肺炎 42例 (44.2%),尿路感染2例(2.1%),心肌損害3例(3.2%),病理性黃疸66例(69.5%) ,化膿性腦膜炎1例(1.1%),雙側室管膜出血1例(1.1%),中毒性腦病1例(1.1%),中毒性腸麻痹1例(1.1%),結膜炎1例(1.1%),蛛網膜下腔出血1例(1.1%),肝損害1例(1.1%),感染性休克1例(1.1%),呼吸衰竭2例(2.1%),低血糖2例(2.1%),高血糖1例(1.1%),室上性心動過速1例(1.1%),鵝口瘡1例(1.1%),梅毒1例(1.1%),唇裂1例(1.1%),并指畸形1例(1.1%),低鈉血癥1例(1.1%),氣促11例(11.6%),呻吟6例(6.3%),呼吸暫停2例(2.1%),青紫5例(5.3%),鼻塞3例(3.2%),哭聲不暢7例(73.4%),C反應蛋白≥10mg/L 13例(13.7%),嗆奶1例(1.1%),拒奶1例(1.1%),反應欠佳1例(1.1%),少尿1例(1.1%),皮膚花紋3例(3.2%),腹瀉6例(6.3%),嘔吐2例(2.1%),腹脹3例(3.2%) ,便血1例(1.1%),抽搐 1例(1.1%)。白細胞＜5×109/L 7例(7.4%),白細胞＞20×109/L 3例(3.2%),血小板＜100×109/L 3例(3.2%),酸中毒24例(25.3%)。

2.4 危重病例診治情況 本組血培養(yǎng)陽性95例中,有13例病情危重(占13.7%),其中轉院5例,放棄自動出院4例,好轉4例。

本組血培養(yǎng)病原微生物為大腸埃希氏菌的患兒,5例均病情危重(1例出生25 d,診斷肺炎、感染性休克、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、酸中毒、低鈉血癥、應激性高血糖,經吸氧、“羅氏芬”抗感染,“丙球”支持、“甲強龍”抗炎,及“生理鹽水”擴容、“碳酸氫鈉”糾酸、胃腸減壓、糾正低鈉對癥、次日改“美平”加強抗感染、“多巴胺、酚妥拉明”改善循環(huán)、“苯巴比妥”止驚厥、“甘露醇”降顱內壓對癥治療后呻吟及皮膚花紋、腹脹減輕,但仍發(fā)熱,予轉院。其中2例為雙胎,出生15min,胎齡31+2周,且均診斷新生兒肺炎、窒息、低出生體重兒、呼吸驟停、酸中毒、高膽紅素血癥、消化道畸形、并指畸形,其中“雙胎之大”予“頭孢他啶”抗感染,吸氧、糾酸、“多巴胺”改善循環(huán)、藍光退黃、“氨茶堿”興奮呼吸,病情進展致呼吸衰竭,予氣管插管呼吸機機械呼吸,呼吸困難無好轉,脈氧不穩(wěn)定,于入院治療20 h后家屬放棄治療,其中“雙胎之小”予持續(xù)正壓通氣(CPAP)輔助通氣,“頭孢他啶”1 d后改“頭孢哌酮舒巴坦”加強抗感染,氣促好轉,但入院5 d大便未解,入院治療7 d后出現(xiàn)皮膚出血點,查血小板明顯減少18×109/L、C反應蛋白(CRP)明顯升高98mg/L,家屬放棄治療。1例出生8 d,診斷新生兒高膽紅素血癥(重度)、尿路感染、肝損害,予“頭孢他啶”抗感染,“阿拓莫蘭”保肝,藍光退黃,在血培養(yǎng)報告后,于入院第4天根據(jù)藥敏改予“阿莫西林克拉維酸鉀”抗感染治療,于入院治療10 d后病情好轉出院。1例出生1 d,胎齡31+6周,診斷肺炎、早產兒、低出生體重兒、呼吸暫停,高膽紅素血癥、結膜炎、新生兒感染,予吸氧,“頭孢地嗪”一天后改“頭孢哌酮舒巴坦”加強抗感染,“氨茶堿”興奮呼吸,藍光退黃,入院時血培養(yǎng)陰性,治療后體重增長良好,病情好轉,但治療25 d時出現(xiàn)院內感染(發(fā)熱、吃奶減少,脈氧波動),予復查血培養(yǎng),復查CRP明顯上升至19mg/L,改“美平”抗感染2 d,“丙種球蛋白”支持,“大扶康”預防真菌感染,次日再復查CRP進一步上升至69mg/L,且體溫反復,予轉院,轉院后血培養(yǎng)報告大腸埃希菌。

本組血培養(yǎng)病原微生物為表皮葡萄球菌的患兒中5例病情危重。(1例出生8 d,診斷肺炎、中樞感染經“頭孢他啶、氧哌嗪青霉素”抗感染,解包散熱,體溫下降正常,于入院治療19 h后家屬要求自動出院。1例出生27 d,診斷肺炎、高膽紅素血癥、化膿性腦膜炎,予“頭孢哌酮舒巴坦”4 d后仍體溫反復,予腰穿診斷“化膿性腦膜炎”,并改“美平”抗感染,入院治療7天復查腦脊液白細胞下降,體溫正常3 d,病情好轉,家屬要求轉院。1例出生5 d,診斷高膽紅素血癥、肝損害、心肌損害,予“美平”抗感染、“美能”保肝對癥,后出現(xiàn)皮膚花紋、面色蒼白、腹脹明顯,警惕感染性休克,于入院治療21 h后予轉院。1例出生3 d,診斷肺炎、感染性休克、低血糖、腦損害、蛛網膜下腔出血、腸道感染,經吸氧、“生理鹽水”擴容,“碳酸氫鈉”糾酸,調高補液滴速,“丙球”支持,“苯巴比妥”止驚厥,“甘露醇”降低顱內壓,“美平”抗感染4 d后改“頭孢地嗪”抗感染,治療11 d病情好轉出院。1例出生25 d,診斷肺炎、鵝口瘡、心肌損害、尿路感染,經“制霉菌素”涂口腔,“頭孢地嗪”5 d后改“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染5 d,治療10 d后病情好轉出院。1例出生3 d,診斷高膽紅素血癥,結膜炎,予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼,藍光退黃后好轉,入院3 d血培養(yǎng)報告后加“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染6 d,病程第8天出現(xiàn)院內感染,高熱,復查血象及CRP正常,病程第10天仍發(fā)熱,改予“美平”抗感染,家屬拒絕腰穿要求轉院,在上級醫(yī)院確診“化膿性腦膜炎”。

本組血培養(yǎng)病原微生物為銅綠假單胞菌的患兒1例,出生26 d,診斷彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭、顱內出血,消化道出血,肺出血,維生素K1缺乏可能,肺炎、早產兒、低出生體重兒,患兒白細胞1.1×109/L,血小板5×109/L,經吸氧,“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、“丙球”支持,“納洛酮”改善呼吸,“氨茶堿”興奮呼吸,“血漿”補充凝血因子支持,“速尿”利尿,氣管插管呼吸機機械呼吸等治療后脈氧心率下降,入院第2天家屬放棄治療自動出院。

本組血培養(yǎng)病原微生物為糞腸球菌的患兒1例,出生30min,診斷感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、壞死性腸炎、酸中毒,經氣管插管呼吸機機械呼吸,胃腸減壓,糾酸對癥,“頭孢他啶”抗感染3 d后復查白細胞3.6×109/L,改“美平”抗感染,治療5 d后脫管,氣促好轉,脈氧穩(wěn)定,改頭罩吸氧,仍稍氣促,予轉院。

本組有1例血培養(yǎng)病原微生物為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 )的患兒1例,出生30min,診斷新生兒窒息、肺炎、低血糖、早產兒、心肌損害、高膽紅素血癥,予吸氧,藍光退黃,“頭孢地嗪”抗感染7 d后根據(jù)血培養(yǎng)報告,予改“頭孢哌酮舒巴坦”5 d好轉出院。

2.5 血培養(yǎng)病原微生物構成情況 95例血培養(yǎng)標本共培養(yǎng)出96株細菌(其中1例為雙重菌株生長) ,革蘭陽性菌 87株,占檢出病原菌的90.6%,其中凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)79株(82.3%)(表皮葡萄球菌60株,人葡萄球菌亞種6株,溶血葡萄球菌5株,華納氏葡萄球菌3株,頭狀葡萄球菌3株,松鼠葡萄球菌1株,孔氏葡萄球菌孔氏亞種1株),共檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCN)52株(54.2%)；凝固酶陽性葡萄球菌3株(3.1%),共檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1 株(1.0%)。革蘭陰性菌9株,占檢出病原菌的9.4%,其中大腸埃希菌居首位共5株,占檢出病原菌的5.2%。見表1。

2.6 藥敏結果 革蘭陽性菌87株,對紅霉素耐藥70株(80.5%),青霉素耐藥的69株(79.3%),對苯唑青霉素耐藥52株(59.8%)、對氨芐青霉素耐藥68株(78.2%)、對阿莫西林/棒酸耐藥47株(54%) ,對頭孢唑林耐藥35株(40%)、對亞胺培南耐藥34株(39.1%),對克林霉素耐藥25株(28.7%),對頭孢曲松耐藥16株(18.4%),對萬古霉素耐藥0株(0)。見表2,表3。

革蘭陰性菌9株,對氨芐青霉素耐藥5株(55.6%)、對氧哌嗪青霉素耐藥5株(55.6%),對阿莫西林/棒酸耐藥2株(22.2%) 、對頭孢唑林耐藥4株(44.4%),對頭孢西丁耐藥2株(22.2%),對頭孢曲松耐藥4株(44.4%),對頭孢他啶耐藥3株(33.3%) ,對頭孢噻肟耐藥4株(44.4%),對亞胺培南耐藥的0株(0)。見表4。

表1 95例新生兒敗血癥血培養(yǎng)病原菌菌種18種96株分布及構成比(n,%)

表2 數(shù)量多的G+致病菌耐藥情況及構成 ［n(%)］

表3 數(shù)量少的G+致病菌耐藥情況及構成［n(%)］

表4 G-致病菌耐藥情況及構成比 ［n(%)］

3 討論

國外有研究報道,發(fā)展中國家住院新生兒敗血癥的發(fā)生率為2.1%～17.0%［3］本組新生兒敗血癥發(fā)生率為2.05%。近年來,國內外資料顯示,CoNS已成為新生兒血培養(yǎng)的首位菌［4］。本組資料顯示本院近4 年新生兒敗血癥主要病原菌是CoNS,占82.3%,與本科前期報道的一致［5］。其他依次為人葡萄球菌亞種、溶血葡萄球菌,革蘭陰性菌敗血癥為9.4%,其中大腸埃希菌仍占重要地位。

本組新生兒敗血癥根據(jù)藥敏結果,革蘭陽性菌87株中,對紅霉素、青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸耐藥性高,耐藥率均＞50%,革蘭陰性菌9株中,對氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素耐藥性高,耐藥率均＞50%,故紅霉素及青霉素類已不宜作為新生兒敗血癥的首選藥物;革蘭陽性菌87株中,對頭孢唑林、亞胺培南、頭孢曲松、克林霉素敏感性高,耐藥率較低(18.4%～40.0%),革蘭陰性菌9株中,對阿莫西林/棒酸、頭孢菌素敏感性高,耐藥率較低(22.2%～44.4%),提示頭孢菌素仍是新生兒敗血癥重要的選擇藥物。本組資料革蘭陽性菌對萬古霉素全部敏感,但國內已報道新生兒敗血癥耐萬古霉素病原菌株［6］。本組資料革蘭陰性菌對亞胺培南全部敏感。

本組檢出耐藥菌株MRCN、MRSA菌共53 例,占55.8%,MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一,關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機制是青霉素結合蛋白(PBPs)性質的改變,因此,MRSA幾乎對所有的β-內酰胺類抗生素耐藥,本組資料顯示MRCN、MRSA菌對萬古霉素敏感。

本組資料中,王麗芳等報道［5］總結的本地區(qū)菌種流行病學特點和耐藥菌情況,及早、足療程、靜脈使用抗生素,新生兒敗血癥經積極治療,好轉率高達90.5%(86例)。但本組資料顯示近4年本院新生兒敗血癥危重病例數(shù)多(13.7%),并發(fā)癥多(呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)為常見并發(fā)癥),起病隱匿,部分患兒有呼吸增快或暫停、反應差、發(fā)熱、嘔吐、吃奶少,哭聲低、黃疸等非特異性表現(xiàn),病情進展迅速,故分析其臨床特點有重要意義,應引起高度重視,需重點觀察心率、呼吸、神志反應、末梢循環(huán)、血壓、尿量等,正確認識和積極干預治療并發(fā)癥,降低死亡率［6］。本組資料顯示,新生兒敗血癥的臨床癥狀因病原菌不同而有較大差異,所有大腸埃希菌感染、少部分表皮葡萄糖球菌感染、1例銅綠假單胞感染、1例糞腸球菌感染、1例血培養(yǎng)病原微生物為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 )所致敗血癥的患兒的全身癥狀較為嚴重,提醒臨床醫(yī)師對新生兒出現(xiàn)全身中毒癥狀者要考慮大腸埃希菌致病菌所致敗血癥的可能性。

白細胞和CRP是反應感染狀況的傳統(tǒng)指標,敗血癥時其升高越明顯,往往提示感染程度越重,對敗血癥的診斷有一定的價值。近年來研究發(fā)現(xiàn),敗血癥是導致血小板減少的明確危險因素,發(fā)生率為49.1%,且新生兒敗血癥的嚴重性與血小板之間存在負相關［7,8］。本資料中的13例嚴重病例中,有1例是血小板明顯減少同時CRP明顯升高,1例為CRP明顯升高,1例為白細胞及血小板明顯減少,故提示在病程中需及時復查血常規(guī)及CRP了解病情變化。

綜上所述,新生兒敗血癥為新生兒時期較常見的感染性疾病,病死率高,積極抗感染治療同時應加強支持和對癥治療,積極治療原發(fā)病和合并癥,從而提高治愈率,降低病死率。

［1］中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志,2003,41(12):897-899.

［2］胡繼紅,高振翔,尹銘芳.美國NCCLS 2002年版抗生素藥敏試驗操作標準更新內容.中華檢驗醫(yī)學雜志,2002,25(6):367-369.

［3］Satar M,Oz lü F.Neonatal sepsis: a continuing disease burden.Turk J Pediatr,2012,54(5):449-457.

［4］胡紅兵,楊勞榮,夏維,等.凝固酶陰性葡萄球菌致新生兒敗血癥的病原學及體外耐藥監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(2):227-228.

［5］王麗芳,楊劍虹.新生兒敗血癥的病原菌分布及耐藥性分析.中國實用醫(yī)藥,2010,5(1):127-129.

［6］劉玲,王春香.新生兒敗血癥的細菌分布和耐藥率分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(5): 582.

［7］姚明珠,郭佳林,胡勇.血小板動態(tài)監(jiān)測在新生兒敗血癥中的臨床價值.中國新生兒科雜志,2009,24(5):305-306.

［8］焦建成,余加林.血小板計數(shù)與新生兒敗血癥預后關系分析.重慶醫(yī)學,2010,39(15):1970-1972.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.115

2016-03-07］

215400 江蘇省蘇州大學附屬太倉市第一人民醫(yī)院兒科