張 菁，劉 蕊，劉 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

18例肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的術(shù)后護理

張 菁，劉 蕊，劉 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

總結(jié)改良McLaughlin手術(shù)治療18例肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的術(shù)后護理。護理重點為體位護理，傷口滲血的觀察及引流管護理，外固定支具的護理，術(shù)后疼痛護理，同時指導患者進行循序漸進的康復功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)粘連，加強出院指導。 18 例患者術(shù)后獲 12～60（36±16）個月隨訪。 最終肩關(guān)節(jié)活動度前屈上舉 90°～170°，平均 148°±25°；體側(cè)外旋0°～72°，平均 46°±20°；體側(cè)內(nèi)旋達到 T10～L3 水平。

改良McLaughlin手術(shù)；肩關(guān)節(jié)后脫位；骨折固定術(shù)；護理

肩關(guān)節(jié)后脫位屬于少見疾病，僅占所有肩關(guān)節(jié)脫位的 1%～5%，發(fā)生率約為1.1/100 000，多發(fā)于外傷時的直接高能量損傷,其他原因中以癲疒間發(fā)作最多見。即使沒有骨質(zhì)損傷的情況下，仍有10.8%～24.6%的患者會在1年內(nèi)形成復發(fā)性后脫位，而高達44%的患者存在后向不穩(wěn)定[1-2]。而鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折者更為少見。對于這一類損傷的治療方法主要為切開復位內(nèi)固定，對小結(jié)節(jié)骨折以及合并存在的肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨性缺損進行解剖重建或非解剖重建[3]。我科通過改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，術(shù)后體位的特殊及佩戴外固定支具的要求，使術(shù)后護理要求較高。我科2010年4月—2015年10月對18例改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位的患者術(shù)后采用針對性個性化護理，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床康復效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月—2014年12月共18例確診為肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，于我科接受改良McLaughlin手術(shù)治療。本組患者均為男性，年齡 21～58（40±11）歲。其中 11 例患者為急性損傷，閉合復位失??；另7例患者為初診時漏診，來我科就診時為陳舊鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位?；颊呤軅潦中g(shù)時間為 4～123（40±42）d。 受傷原因包括交通事故傷10例，癲疒間發(fā)作受傷 6例，電擊傷2例。

1.2 治療方法 18例患者予全身麻醉，取沙灘椅體位，采用三角肌胸大肌肌間入路。顯露并辨認肱二頭肌長頭腱，顯露肱骨小結(jié)節(jié)，必要時對小結(jié)節(jié)周圍粘連組織進行松解。陳舊骨折病例仔細辨認骨折線并將小結(jié)節(jié)自愈部位截骨。注意顯露并保護腋神經(jīng)，松解肩胛下肌的滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)面?zhèn)龋讲橛垭抨P(guān)節(jié)排除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。將肩盂后方脫位的肱骨頭復位，評估肱骨頭反Hill-Sachs損傷的骨缺損情況。將游離的小結(jié)節(jié)骨折塊復位至肱骨頭上，止點內(nèi)移，以改良的McLaughlin術(shù)式復位并固定肱骨小結(jié)節(jié)[3]。術(shù)后肩關(guān)節(jié)置于體側(cè)外旋30°，外固定支具制動6周。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 18例患者隨訪 12～60 （36±16）個月，隨訪期間均未出現(xiàn)脫位復發(fā)。最終肩關(guān)節(jié)活動度前屈上舉 90°～170°， 平均 148°±25°； 體側(cè)外旋 0°～72°，平均 46°±20°；體側(cè)內(nèi)旋達 T10～L3 水平。 患者末次隨訪視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分0～3（0.5±0.9）分；加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分（University of California-Los Angeles Shoulder Scale，UCLA）24～32（28±3）分；Constant肩關(guān)節(jié)評分 70～96（84±8）分;美國肩肘外科協(xié)會肩關(guān)節(jié)功能評分(American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score，ASES)74～95（82±8）分。

2 術(shù)后護理

2.1 體位護理 全麻術(shù)后去枕平臥6 h后，給予半臥位，以利于呼吸及引流。由于患者術(shù)后需要佩戴特制的肩關(guān)節(jié)外固定支具，予患肩下墊一軟枕，盡量使患肩局部感覺舒適，注意觀察患肢末梢血液循環(huán)和感覺運動情況，囑患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第1天即可讓患者下地活動，第1次下地必須有人陪伴保護，活動不宜時間過長，以免患者因全麻術(shù)后體位改變引起頭暈，防止摔倒。本組1例患者出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐癥狀，護士耐心解釋是因為術(shù)后麻醉反應引起，及時通知醫(yī)生給予止吐藥胃復安靜脈小壺滴入后癥狀緩解。

2.2 傷口滲血的觀察及引流管護理 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者因傷口較大，患處敷料包扎較厚，滲出不明顯，重點觀察傷口滲血情況及有無異味，注意觀察滲血范圍。本組1例患者傷口滲血較多，及時匯報醫(yī)生給予傷口重新更換新敷料加壓包扎處理。注意監(jiān)測患者體溫變化，避免傷口感染，本組未發(fā)生1例術(shù)后體溫升高的患者。為防止改良McLaughlin手術(shù)術(shù)后發(fā)生傷口內(nèi)積血引起傷口感染，傷口內(nèi)放置負壓引流管，一般放置1～2 d，引流液體＜50 mL時考慮拔管。本組2例患者傷口引流液＞50 mL，引流管予延長1 d時間拔除，其余均在術(shù)后1 d拔除引流管。

2.3 外固定支具的護理 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者術(shù)后即佩帶外固定支具，外固定支具是術(shù)前訂制的，由3部分組成：1個三角椎體海綿包、2條長帶和1條短帶、1個前臂吊帶。1條長帶環(huán)繞在腰背部固定三角錐海綿包；另1條長帶固定三角錐海綿包從斜上方將肩關(guān)節(jié)固定于外展45°、前屈30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°的位置；前臂吊帶由1條短帶將前臂固定于三角錐海綿包遠體側(cè)。護理注意：支具邊緣四周與身體接觸部位松緊度適宜，以患者臥床和站立時感到舒適為宜。經(jīng)常巡視病房檢查外固定支具松緊度，避免因重力下垂作用導致復位的肱骨頭牽拉作用影響傷口愈合，及時調(diào)整[4]。支具佩戴松緊度合適，防止過緊影響患肩遠端肢體血液循環(huán)或引起壓瘡，過松造成移動引起疼痛。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括顏色、毛細血管回流、腫脹。避免支具固定不當，壓迫臂叢神經(jīng)，導致前臂感覺異常[5]。本組1例年齡最大的58歲患者由于佩戴特制的肩關(guān)節(jié)支具不習慣，護士給予反復調(diào)整直到患者感覺舒適為止。

2.4 康復護理 術(shù)后牢固的外固定支具需用6周以上。術(shù)后第1—第2天，患肢手部可輕微活動，以掌指指間關(guān)節(jié)屈伸為主，用健側(cè)手輔助患手做屈伸活動，以減輕水腫發(fā)生，促進血液循環(huán)。本組18例患者均能完成手部屈伸活動。術(shù)后第3天開始，以抬腕旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)等活動為主，既能及早恢復關(guān)節(jié)功能，又可防止血栓形成。本組18患者均能完成腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后1周，囑患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習。術(shù)后第7—第10天開始酌情練習肘關(guān)節(jié)的被動活動，方法是：患者取坐位，雙下肢垂于床旁，撤掉支架，囑患者身體放松，1名護士站在患側(cè)，按原角度雙手扶托患者患肢上臂固定肩關(guān)節(jié)；另1名護士站于患者對面，協(xié)助做患肢被動肘關(guān)節(jié)屈伸運動，每組20次，2組/d。依據(jù)切口疼痛緩解情況，屈伸幅度逐漸加大，以每日遞增5°～100°為宜，直至關(guān)節(jié)恢復正?；顒臃秶?。以后根據(jù)肌瓣恢復情況，逐步由被動運動向輔助主動屈伸運動過渡。防止長時間固定造成的肘關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。本組1例對疼痛比較敏感的患者沒有按要求在術(shù)后1周完成規(guī)定的練習，推遲患者出院時間，延長鍛煉時間至2周，直到患者達到規(guī)定動作要求后準許出院。其余大部分患者1周后出院,指導患者2周后行聳肩運動，3次/d，20下/次。進行主動肩外展鍛煉，每日充分被動活動肩關(guān)節(jié)100次，主動500次，可分多次完成，并逐漸增加主、被動鍛煉的次數(shù)。術(shù)后3周本組18例患者回院復查，所有患者均能達到鍛煉要求。復查時醫(yī)生指導下一步鍛煉方法，護士教會每例患者正確的鍛煉方法。術(shù)后6周，撤除支具后進行功能鍛煉，制定肩臂鍛煉三法做成彩色照片圖示，以方便患者學習效仿，具體方法：（1）爬墻劃弧法?；颊呙娉瘔φ玖?，患側(cè)手指從低處向高處爬行，在疼痛允許范圍內(nèi)盡量向上[6]，再做向外劃弧動作。主要目的是鍛煉外旋外展肌群[7]。（2）上臂上舉觸肩法?；急凵吓e緊貼同側(cè)耳廓后，上臂反折，手指觸摸對側(cè)耳廓并滑行至患側(cè)肩部。主要是鍛煉內(nèi)旋內(nèi)收肌群[8]。（3）雙臂背伸互握法。雙臂背伸，以健側(cè)手握住患側(cè)手，盡可能背伸上舉。主要目的是鍛煉背伸肌群[9]。這樣既鍛煉了三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同時也鍛煉了胸大肌、大圓肌、肩胛下肌與三角肌的協(xié)同作用，對患肢功能恢復至關(guān)重要[10]。身體鍛煉循序漸進，因人因手術(shù)損傷程度而定，根據(jù)患者鍛煉及耐受情況，制定個人的鍛煉計劃。術(shù)后持續(xù)鍛煉3～6個月。

2.5 出院指導 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者恢復時間較長，且患者康復訓練大多在出院后進行，患者出院時加強出院指導。改良McLaughli手術(shù)患者在術(shù)后3周開始包括前屈上舉、外旋在內(nèi)的被動功能鍛煉；因此要求患者術(shù)后3周回院復查，以后為每個月復查1次。由醫(yī)生指導，告知患者術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周內(nèi)嚴格佩戴好外固定支具，避免患肢提重物，以免導致肩關(guān)節(jié)脫位的復發(fā)。

[1]Provencher M T,Frank R M,Leclere L E,et al.The Hill-Sachs Lesion:Diagnosis,Classification,and Management[J].J Am Acad Orthop Surg,2012,20(4):242-252.

[2]Robinson C M,Seah M,Akhtar M A.The Epidemiology,Risk of Recurrence,and Functional Outcome after an Acute Traumatic Posterior Dislocation of the Shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(17):1605-1613.

[3]劉 心,朱以明,魯 誼,等.改良McLaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折的臨床研究[J].中華外科雜志,2014,52（3）：184-187.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.03.007.

[4]馮景艷.背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)位重建肩外展功能的術(shù)后護理及康復指導[J].中華護理雜志,2008,43(1)：35.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.01.010.

[5]真啟云,費文勇,張云飛,等.肩關(guān)節(jié)外展支具在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(8):1011-1012.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.08.029.

[6]戴 蓮.15例等離子刀肩蜂下關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者的術(shù)后護理[J].中華護理雜志,2006,41(6)：505.

[7]錢金仙.上肢骨折康復期病人的功能鍛煉[J].護理研究,2003,17(s1)：132.

[8]王 軍,劉順慧.痛點阻滯加針刀松解配合功能鍛煉治療凍結(jié)肩189例報告[J].中華臨床醫(yī)學實踐雜志,2005,4(6)：517.

[9]楊 蘊,宋金綱,張 瑾,等.三角肌軟組織惡性腫瘤肌室切除背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)位重建肩外展功能的臨床應用[J].中國腫瘤臨床,2006,33(22):1291-1293.DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.2006.22.010.

[10]呂 霞.擴展型背闊肌皮瓣聯(lián)合假體植入乳房再造術(shù)的觀察護理[J].護士進修雜志,2015,30(7):650-651.

R473.6 [文獻標識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.048

2015-12-26

張 菁（1964-），女，北京人，本科學歷，主管護師。

[本文編輯:吳艷妮]