羅文君，周雪貞，黃 科，湯西康，羅麗英

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510120）

35例血液病患兒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

羅文君，周雪貞，黃 科，湯西康，羅麗英

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510120）

報(bào)道35例血液病患兒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)包括：患兒有呼吸窘迫、低氧血癥癥狀，合理使用機(jī)械通氣；控制呼吸道感染，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢；做好飲食、病房環(huán)境管理；密切觀察有無活動(dòng)性出血，尤其觀察有無顱內(nèi)出血、消化道出血癥狀，做好預(yù)防出血的措施；對(duì)臨終患兒，做好疼痛管理，關(guān)注患兒家屬的心理狀況，給予安慰、同情及理解。

患兒；血液??；肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；護(hù)理

近年來，隨著兒童血液病治療技術(shù)的進(jìn)步、化療方案和支持治療不斷完善，兒童血液病的無病生存率已得到明顯提高，但因患兒免疫功能低下，化療后合并粒細(xì)胞缺乏，易發(fā)生嚴(yán)重感染，尤其是肺部感染，重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，死亡率高達(dá) 38%～74.5%[1-2]。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指非心源性的各種肺內(nèi)外致病因子所引發(fā)的急性進(jìn)行性呼吸衰竭[3]。急性呼吸窘迫綜合征最突出的臨床癥狀是呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥。肺部損傷的原因可能為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，氣道黏膜屏障破壞，免疫功能損傷，病原體入侵肺部后通過各種方式損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全和呼吸衰竭[4]。2012年3月—2015年1月我院PICU收治35例血液病患兒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例血液病患兒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征，男 22例，女 13例，年齡 1～13（5.7±3.5）歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病18例，急性髓系白血病6例，噬血細(xì)胞綜合征3例，再生障礙性貧血3例，地中海貧血移植術(shù)后3例，淋巴瘤1例，陣發(fā)性睡眠血紅蛋白病1例。處于化療中14例，化療間歇期11例，化療維持階段9例，未予化療1例。35例患兒均有發(fā)熱，其中高熱25例，咳嗽30例，氣促31例，唇周、四肢末端發(fā)紺26例，三凹征陽(yáng)性26例，雙肺部啰音23例。肺部檢查，胸部X線示4例為點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影；13例為斑片狀浸潤(rùn)影，部分呈磨砂玻璃樣改變；18例呈彌漫性滲出、大片實(shí)變。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 35例患兒根據(jù)其血?dú)夥治鼋Y(jié)果及胸部X線肺部病變情況選擇給予氧療，其中面罩高流量吸氧5例，予機(jī)械通氣則有30例。遵醫(yī)囑所有患兒給予早期、聯(lián)合、足量抗菌藥物治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果給予抗真菌、抗病毒藥物。粒細(xì)胞缺乏且原發(fā)病已緩解者予瑞白刺激粒細(xì)胞，血小板、血紅蛋白低下者予成分輸血支持治療。35例患兒入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間（14.0±5.9）d，機(jī)械通氣治療時(shí)間為1～34（7.6±8.3）d。 其中 5 例患兒予面罩高流量吸氧治療后好轉(zhuǎn)，30例患兒予機(jī)械通氣，首選無創(chuàng)通氣16例，其中5例病情好轉(zhuǎn)后撤離呼吸機(jī)，另11例因治療無效改用有創(chuàng)通氣，10例患兒病情惡化死亡，僅1例病情好轉(zhuǎn)撤離呼吸機(jī)；首選有創(chuàng)通氣14例，13例病情惡化死亡，1例病情好轉(zhuǎn)順利撤離呼吸機(jī)。死亡23例患兒中，死亡原因?yàn)楹喜⑵鞴俟δ苷系K綜合征（metadata object description schema，MODS）12 例,呼吸衰竭5例，顱內(nèi)出血4例，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）2例。35例患兒治療后病情好轉(zhuǎn)有12例，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1 合理使用機(jī)械通氣 急性呼吸窘迫綜合征最突出的臨床癥狀是呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥[5]。本組患兒中30例予機(jī)械通氣，其中首選無創(chuàng)通氣16例，其中5例好轉(zhuǎn)后撤機(jī)，另11例因治療無效改用有創(chuàng)通氣，機(jī)械通氣治療時(shí)間（7.6±8.3）d。給予4～6 L/h高濃度氧氣吸入，必要時(shí)加壓給氧，首選無創(chuàng)通氣，選擇的通氣模式為無創(chuàng)輔助通氣模式，為防止氧中毒，注意觀察氧分壓的變化，氧分壓始終低于 50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需行有創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用壓力控制模式，每班記錄氣管插管管徑及插入深度，并做好標(biāo)記。設(shè)置潮氣量10～12mL/kg， 呼吸頻率 25～35 min，吸呼比 1∶（1.5～2），注意使用呼氣末正壓通氣，患兒呼吸末正壓一般由 3～4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）逐漸增加，不超過 15 cmH2O，維持二氧化碳分壓30～35 mmHg，氧分壓＞80 mmHg。呼吸末正壓過高影響靜脈回流致循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重血容量不足。呼吸末正壓水平的選擇需考慮患兒呼吸、循環(huán)狀況及全身情況[6]。每次調(diào)整呼吸末正壓后密切觀察血壓變化,60 min檢測(cè)血?dú)夥治?次，及時(shí)通知醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察呼吸頻率、胸廓的起伏度、呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)、有無呼吸困難表現(xiàn)、自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)等,胸部聽診注意呼吸音的性質(zhì)、長(zhǎng)短、強(qiáng)弱等。

2.2 控制呼吸道感染 護(hù)理人員定時(shí)聽診患兒肺部，及時(shí)清除氣道分泌物，氣道分泌物下移是導(dǎo)致肺部感染的重要因素[7]，保持呼吸道通暢,防止肺部感染的發(fā)生。選擇合適密閉性吸痰管，在無負(fù)壓情況下將密閉性吸痰管插入氣管插管,插到底部上提0.5～1 cm，按壓負(fù)壓退出吸管。本組患兒進(jìn)行痰培養(yǎng)，其中革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌感染4例，鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌感染各3例，肺炎克雷伯菌感染1例，肺炎鏈球菌感染1例。遵醫(yī)囑應(yīng)用美羅培南、萬古霉素或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗感染治療3～5 d，其中3例復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性,體溫36.5～37.5℃；其余患兒抗感染治療后體溫有所下降，但復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)未能轉(zhuǎn)為陰性，其中6例檢出真菌感染，遵醫(yī)囑第1天給予注射用醋酸卡泊芬凈70 mg/m2，第2天開始給予注射用醋酸卡泊芬凈50mg/m2持續(xù)使用1～2周。注射用醋酸卡泊芬凈其主要成分醋酸卡泊芬凈，適用于3個(gè)月及以上患兒，使用時(shí)不可跟其他藥物混合同時(shí)輸入，因此使用此藥物前后用生理鹽水進(jìn)行沖管。經(jīng)使用注射用醋酸卡泊芬凈治療，6例真菌感染患兒均轉(zhuǎn)為陰性，病情好轉(zhuǎn)。

2.3 飲食管理 本組血液病患兒，白細(xì)胞＜1.0×109/L、粒細(xì)胞＜0.5×109/L 19 例；血紅蛋白＞90 g/L 7 例、60～90 g/L 21例、30～＜60 g/L 7例?；純好庖吖δ艿拖?，給予低菌飲食或無菌飲食，低菌飲食即食物煮熟后用高壓鍋壓煮15～20min，無菌飲食即食物煮熟后用高壓鍋壓煮30～45min。每日更換患兒飲食用具，所用的水壺、奶瓶等需每天送至供應(yīng)室進(jìn)行消毒，食具及病區(qū)用具每月檢測(cè)物品表面細(xì)菌數(shù)量。經(jīng)上述嚴(yán)格飲食管理，本組患兒未發(fā)生因飲食所致感染。

2.4 病房環(huán)境管理 本組患兒革蘭陰性菌感染22例，革蘭陰性菌仍是血液病發(fā)生感染的主要病原菌，銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等條件致病菌成為常見的病原菌，有研究報(bào)道[8-9]，革蘭陰性桿菌為血液病患者院內(nèi)感染的主要病原體，做好病房環(huán)境管理。病房中以平方面積計(jì)算安裝空氣消毒機(jī)，空氣消毒機(jī)每天消毒病區(qū)空氣2次，每次消毒1 h，而病區(qū)每日早晚也必須開窗通風(fēng)2次，每次30min以上，保證病區(qū)環(huán)境清潔度。床單位必須每日清潔消毒3遍，專人護(hù)理，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣，戴口罩，循環(huán)風(fēng)定時(shí)消毒，備用專用體溫計(jì)、聽診器，任何操作前后使用速干消毒洗手，要接觸到體液、血液等污物時(shí)必須戴手套，并加強(qiáng)洗手。當(dāng)患兒感染為銅綠假單胞菌、鮑曼不同桿菌等多重耐藥菌時(shí)，注意做好床邊隔離措施，患兒的垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，焚燒處理[10]?；純杭覍龠M(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行探視和陪護(hù)時(shí)，穿隔離衣，戴口罩，做好預(yù)防感染保護(hù)措施，禁止患病家屬進(jìn)入病房探視。嚴(yán)格管理探視陪護(hù)人員，規(guī)定探視時(shí)間[11]，加強(qiáng)病房環(huán)境管理。

2.5 出血的觀察與護(hù)理 本組血液病患兒血小板（100～300）×109/L 4 例，（50～＜100）×109/L 5 例，（20～＜50）×109/L 19 例，＜20×109/L 7 例。 血小板≤50×109/L的患兒,需減少活動(dòng)，多臥床休息。血小板≤20×109/L的患兒，絕對(duì)臥床休息，避免沐浴。對(duì)首選無創(chuàng)通氣16例患兒，進(jìn)行吸氧及無創(chuàng)通氣時(shí)注意保持鼻黏膜濕潤(rùn)，面罩接觸面部的位置貼上多愛膚等皮膚保護(hù)敷貼以減輕臉部受壓，防止面罩壓迫引起皮膚損傷。對(duì)有創(chuàng)通氣患兒，插管時(shí)護(hù)士做好預(yù)防出血的措施，提醒醫(yī)生患兒當(dāng)天的血常規(guī)檢查結(jié)果，置管前做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，置管時(shí)選擇合適途經(jīng)、型號(hào)，準(zhǔn)備好腎上腺素藥物等止血用物。本組患兒在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)消化道出血8例，這與患兒應(yīng)急狀態(tài)、血小板低下有關(guān),遵醫(yī)囑應(yīng)用施他寧、立止血等止血治療3～5 d，消化道出血癥狀均有好轉(zhuǎn)。本組死亡患兒23例中，死亡原因分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血4例，彌散性血管內(nèi)凝血2例。因此護(hù)士注意觀察患兒有無出血的癥狀，特別是顱內(nèi)出血、消化道出血癥狀，做好預(yù)防出血的措施。

2.6 臨終患兒護(hù)理 有研究報(bào)道血液病患兒免疫功能低，化療后合并粒細(xì)胞缺乏，易發(fā)生嚴(yán)重感染，尤其是肺部感染，重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，死亡率高達(dá)38.0%～74.5%[1-2]。本組死亡患兒23例中，5例患兒死于急性呼吸窘迫綜合征所致肺部病變，其余患兒死于非肺部病變，合并器官功能障礙綜合征12例，顱內(nèi)出血4例，彌散性血管內(nèi)凝血2例。評(píng)估患兒對(duì)治愈性治療已經(jīng)無反應(yīng)時(shí)，及時(shí)評(píng)估患兒疼痛情況，疼痛是臨終患者最普遍、最重要的癥狀[12]，使用鎮(zhèn)痛泵給予持續(xù)鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患兒家屬多陪伴患兒，減少其孤獨(dú)感和不安情緒。指導(dǎo)家屬參與病區(qū)的臨終護(hù)理關(guān)懷計(jì)劃,讓患兒家屬以一個(gè)較為穩(wěn)定的情緒陪伴患兒度過人生的最后時(shí)光[13]。大多數(shù)患兒多為獨(dú)生子女，患兒病情變化以及家長(zhǎng)要面對(duì)子女死亡，絕大多數(shù)家屬有焦慮、絕望、恐懼等心理問題。護(hù)士也需關(guān)注患兒家屬的心理狀況，給予安慰、同情及理解，必要時(shí)介紹心理科醫(yī)生進(jìn)行協(xié)助，讓家屬能夠順利度過親人缺失的艱難適應(yīng)階段[14]。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.053

2015-03-15

廣東省科技社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2012B031800037）

羅文君（1979-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，PICU護(hù)長(zhǎng)。

周雪貞（1971-），女，湖南武岡人，碩士研究生，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

方玉桂 謝文鴻]