短柄髖關(guān)節(jié)假體聯(lián)合直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)體會(huì)

柴斌 李康養(yǎng) 丁文彬 林陽(yáng) 何光聯(lián) 馬楚平

短柄髖關(guān)節(jié)假體聯(lián)合直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)體會(huì)

柴斌 李康養(yǎng) 丁文彬 林陽(yáng) 何光聯(lián) 馬楚平

目的探討短柄股骨假體聯(lián)合直接前側(cè)微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的臨床療效，總結(jié)手術(shù)體會(huì)。方法記錄分析50例本院采用直接前側(cè)入路（DAA）行THA患者的臨床資料，運(yùn)用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)術(shù)后X線中的假體位置及術(shù)后并發(fā)癥，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組病例的平均手術(shù)時(shí)間100分鐘，術(shù)中平均失血量240mL，切口長(zhǎng)度平均10.8cm。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分平均為50.1（45.7±5.8），術(shù)后1月為87.5（85.3±4.7），前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。臼杯前傾角平均為（19.1±7.7）°，外展角平均為（44.8±8.7）°。有1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，無(wú)一例股骨端骨折病例，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后感染，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月人工髖關(guān)節(jié)位置良好，假體無(wú)松動(dòng)和下沉。結(jié)論直接前側(cè)微創(chuàng)入路THA創(chuàng)傷小，術(shù)后臨床療效好，患者恢復(fù)快，活動(dòng)不受限，并發(fā)癥發(fā)生率低。初學(xué)者可選擇短柄股骨假體和選擇合適的病例，充分掌握手術(shù)要點(diǎn)，可以獲得平緩的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。DAA值得學(xué)習(xí)和推廣。

短柄；微創(chuàng)手術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；直接前側(cè)入路

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）自誕生以來(lái)在大半個(gè)世紀(jì)里為千萬(wàn)患者解除了髖關(guān)節(jié)疾患的痛苦，其運(yùn)用的手術(shù)材料和手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟。雖然，THA技術(shù)已經(jīng)完善到足以很好解決患者的病患并得到良好預(yù)后，但是隨著時(shí)代的發(fā)展，人們生活質(zhì)量不斷提高，患者在希望得到良好手術(shù)效果的同時(shí)能夠獲得更小的創(chuàng)傷，更短的住院時(shí)間及更快的康復(fù)和更早的活動(dòng)。因此，如何進(jìn)一步提高和改善THA手術(shù)技術(shù)仍然是各位關(guān)節(jié)科醫(yī)生一直在思考的問(wèn)題。直接前側(cè)入路（DAA）THA由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果好能滿足上述患者的要求，最近幾年開(kāi)始在全世界流行和推廣。國(guó)內(nèi)開(kāi)展這一技術(shù)的醫(yī)院和人相對(duì)較少，文獻(xiàn)報(bào)道更加鮮見(jiàn)。DAA有一定的操作難度，尤其是股骨端的處理比較困難，我院于2012年開(kāi)始開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用短柄股骨假體可以降低股骨端的處理難度，50例患者獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)將此入路的學(xué)習(xí)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年12月，我院選擇50例患者進(jìn)行DAA髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中男31例、女19例；年齡60～82歲，平均年齡為（69.3±3.4）歲。患者的體重指數(shù)為18.2～19.7，平均為19.3。本組50例患者中，左側(cè)27例，右側(cè)23例；退行性髖關(guān)節(jié)炎17例，股骨頸骨折23例，股骨頭壞死（Ⅳ期）10例；術(shù)前Harris評(píng)分為17～61分，平均50.1（45.7±5.8）分。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前全面評(píng)價(jià)患者的全身情況和常規(guī)進(jìn)行測(cè)量和試模決定假體種類和型號(hào)，假體選用Metha短柄假體（圖2A）。根據(jù)患者情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉。取平臥位，雙下肢常規(guī)消毒并包裹鋪巾，從髂前上棘外側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)分別兩橫指處通過(guò)大粗隆向腓骨頭方向做一約10cm左右長(zhǎng)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，顯示闊筋膜張肌和縫匠肌，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入heuter間隙，期間分離并結(jié)扎旋股外側(cè)血管的升支，將股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜切開(kāi)暴露前方關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊后，用2把鈍性拉鉤環(huán)抱股骨頸，對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨并取出截骨塊及股骨頭，分別在髖臼后外、前上及前下方置入Hohmann拉鉤顯露髖臼，可去除髖臼周圍增生骨贅后用髖臼挫逐步挫臼直至軟骨下骨均勻滲血，于前傾10～20°，外展40～50°植入假體和內(nèi)襯。再將手術(shù)床遠(yuǎn)端下降約30°，患肢放置于對(duì)側(cè)肢體下方極度外旋內(nèi)收，松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子后側(cè)置入Hohmann拉鉤提起股骨近端，然后用帶有偏心距的髓腔挫逐號(hào)擴(kuò)髓植入股骨假體和股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好后，逐層縫合關(guān)閉切口，皮膚給以皮內(nèi)縫合（手術(shù)過(guò)程及術(shù)后平片見(jiàn)圖1，2，彩圖見(jiàn)插頁(yè)）。

圖1 A切口的位置；B闊筋膜張肌的暴露；C股骨假體的植入；D髖臼假體的植入

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素48小時(shí)，低分子肝素鈉7天。術(shù)后第1天即允許患者下床完全負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3～7天可以出院。

1.4 療效評(píng)估

記錄患者術(shù)中切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察術(shù)后有無(wú)關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并在術(shù)后對(duì)患髖行影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)假體位置，半年內(nèi)每月定時(shí)電話隨訪詢問(wèn)患者情況。手術(shù)前、后功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，描述性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者手術(shù)所用時(shí)間60～150分鐘，平均100分鐘，在最初10例中有3例用時(shí)150分鐘，均因肌肉緊張復(fù)位困難；手術(shù)中出血100～500mL，平均240mL；切口長(zhǎng)度8～14cm，平均10.8cm；住院時(shí)間3～7天，平均住院日4天，隨訪1～3年，平均2.1年。有1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后感染，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后患髖活動(dòng)恢復(fù)良好，Harris評(píng)分由術(shù)前平均50.1（45.7±5.8）分提高至術(shù)后1月平均87.5（85.3±4.7）分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后X線片示，人工髖關(guān)節(jié)位置良好，假體無(wú)松動(dòng)和下沉，臼杯前傾角平均為（19.1±7.7）°，外展角平均為（44.8±8.7）°（見(jiàn)表1）。

圖2 A Metha短柄股骨假體，B術(shù)后平片見(jiàn)假體位置良好

表1 DAA術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)數(shù)據(jù)和優(yōu)良的臨床療效

3 討論

DAA其實(shí)是Smith-Peterson入路改良而來(lái)，它從闊筋膜張肌和縫匠肌及股直肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，是一種微創(chuàng)的真正的肌間隙入路。最早是德國(guó)人Hueter在1881年首次描述了這個(gè)肌間隙，然后美國(guó)人 Smith Peterson在1917年由這一間隙提出了著名的Smith-Peterson入路，法國(guó)人Judet 1947年開(kāi)始在THA手術(shù)中運(yùn)用這一入路。隨著時(shí)代的發(fā)展，外科微創(chuàng)觀念的深入人心，這一入路間隙逐漸改良為DAA。

不同于同樣是肌間隙入路的髖外側(cè)入路，DAA是從闊筋膜張肌和縫匠肌/股直肌兩組不同神經(jīng)支配的肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，是真正的神經(jīng)肌肉間隙入路，因此被定義為真正的髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)入路。DAA的微創(chuàng)性在于不僅切口的長(zhǎng)度可以控制在10cm左右，最重要的是相對(duì)于其他入路需要切斷肌肉，DAA完全不用切斷任何肌肉，直接從Heuter間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)顯露，因此完整保存的肌肉的解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者術(shù)后肌肉力量的迅速恢復(fù)和早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。Bergin[1]等比較DAA與后入路THA發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后患者血清肌酸激酶（CK）水平明顯低于后者，說(shuō)明DAA在術(shù)中對(duì)肌肉損傷非常小。呂杰[2]等發(fā)表文獻(xiàn)中也指出 THA后臀小肌損傷在DAA僅為平均8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后入路的18%。以上報(bào)道都證實(shí)了DAA的微創(chuàng)性。Barrett[3]比較了接受DAA和后入路的患者，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后早期VAS疼痛評(píng)分更低，而且術(shù)后6周行走基本不受限制，同時(shí)具有更強(qiáng)的爬樓能力。由于DAA患者關(guān)節(jié)囊后側(cè)組織結(jié)構(gòu)保存完整，術(shù)后基本不會(huì)后脫位，髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)可以不受限制。Hoell[4]報(bào)道DAA顯著降低了THA術(shù)后的脫位率，即使術(shù)后早期下蹲的情況下脫位率仍為零。Aynardi[5]甚至提出患者可以在門(mén)診行DAA手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天即可回家行功能恢復(fù)鍛煉，這樣可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。筆者的研究結(jié)果也顯示出DAA具有術(shù)中出血少，切口長(zhǎng)度短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

DAA是在平臥位條件下進(jìn)行的手術(shù)，平臥位更容易擺放而且比側(cè)臥位更加穩(wěn)定，因此有利于術(shù)中透視的穩(wěn)定和準(zhǔn)確。同時(shí)由于骨盆與地面保存穩(wěn)定的水平平行狀態(tài)，術(shù)者在術(shù)中判斷髖臼的外傾角和前傾角時(shí)結(jié)果相對(duì)精確，術(shù)后假體安放的角度往往可以獲得滿意的結(jié)果。Hamilton等[6]對(duì)此做了對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后臼杯假體放置位置明顯好于后入路，筆者研究結(jié)果同樣顯示了在DAA術(shù)后髖臼假體均能保存良好的前傾角和外展角。平臥位時(shí)，筆者還能直觀的直接比較雙下肢的長(zhǎng)度，可以很好的避免術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的問(wèn)題。Nam[7]等比較了DAA和傳統(tǒng)后入路及后入路結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)三組THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn) DAA組明顯優(yōu)于其他兩組。此外，平臥位還有利于麻醉師的術(shù)中護(hù)理和對(duì)緊急情況下的處理。綜上，DAA的優(yōu)勢(shì)可以歸納為以下幾點(diǎn)：真正神經(jīng)肌肉間隙，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快；肌肉結(jié)構(gòu)保存完整，術(shù)后活動(dòng)無(wú)限制，脫位率低；住院時(shí)間短，花費(fèi)低；平臥位更穩(wěn)定，術(shù)中透視更容易更準(zhǔn)確，麻醉護(hù)理更容易；位置表淺更易進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，術(shù)中髖臼假體安放更精確；雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量更容易更準(zhǔn)確。因此，DAA有如此明確的優(yōu)勢(shì)，很值得學(xué)習(xí)和推廣。

但是，相對(duì)于后外側(cè)入路來(lái)說(shuō)，DAA又是一項(xiàng)比較難學(xué)的技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線比較陡峭。Spaans等[8]報(bào)道甚至是超過(guò)了46例病人的基礎(chǔ)之上，并發(fā)癥發(fā)生率都沒(méi)有下降的趨勢(shì)。因此，如何平穩(wěn)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率是每一個(gè)DAA初學(xué)者都應(yīng)關(guān)心的問(wèn)題。DAA術(shù)中并發(fā)癥除了股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，最常見(jiàn)報(bào)道的就是股骨端骨折，其中包括股骨距、股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干骨折，而這些并發(fā)癥主要發(fā)生在開(kāi)展DAA手術(shù)的早期[9]。因此股骨端的處理難度是DAA手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭的關(guān)鍵，如何更好的處理股骨端是筆者思考的問(wèn)題。

首先，從簡(jiǎn)單病例開(kāi)始，選擇適合的病例可以減低股骨端的處理難度。一般股骨頸較長(zhǎng)且外翻的瘦弱的患者比較適合最初階段的DAA手術(shù)。此外，患者要避免肥胖，肌肉強(qiáng)壯，脛骨頸短或內(nèi)翻，也要排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)僵硬的患者，這些患者將會(huì)增加股骨端并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者開(kāi)始幾例病人由于肌肉強(qiáng)壯或股骨頸短，術(shù)中復(fù)位比較困難，手術(shù)時(shí)間花費(fèi)都超過(guò)了2個(gè)小時(shí)，因此選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤呛苤匾男g(shù)前準(zhǔn)備。

此外，運(yùn)用短柄髖關(guān)節(jié)假體可以降低DAA術(shù)中股骨端的處理難度。短柄髖與傳統(tǒng)髖相比，有以下區(qū)別[10]：柄相對(duì)短小，術(shù)中可以保留更多股骨頸，保全股骨頸距，可以減少假體松動(dòng)或假體下陷的機(jī)會(huì)和程度，也為翻修提供了較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)；短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以重建髖關(guān)節(jié)的生理性機(jī)制，使髖關(guān)節(jié)和周圍的肌肉達(dá)到很好的平衡；短柄髖更符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)，通過(guò)股骨頸皮質(zhì)環(huán)和股骨干近端外側(cè)皮質(zhì)固定支撐股骨假體不累及股骨干，有效避免了股骨近端的應(yīng)力遮擋；手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)。Metha短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)是近年發(fā)源于德國(guó)的短柄系統(tǒng)，在以往的短柄系統(tǒng)的基礎(chǔ)上又進(jìn)行了優(yōu)化。它的短柄型假體更小、柄更短，在保證力學(xué)要求的同時(shí)能保留更多的骨質(zhì)。而且它采用組配式設(shè)計(jì)，可以個(gè)體化針對(duì)不同患者組配最適合的假體。此外，它的假體表面生物涂層具有一種骨傳導(dǎo)性的作用，同時(shí)促進(jìn)骨質(zhì)和關(guān)節(jié)假體柄之間的接觸，有利于加強(qiáng)假體遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性[11]。

顯然，Metha短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)與DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種天然的契合。在DAA術(shù)中，需要將髖關(guān)節(jié)外旋背伸才能將股骨頭從髖臼中脫位暴露進(jìn)行截骨裝載假體，而髖關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度非常有限，不同于后入路外旋肌群切斷后股骨可以得到最大程度的內(nèi)旋，股骨外旋同樣有限，因此術(shù)中股骨近端的暴露比較困難，肌肉張力相對(duì)較大，使用常規(guī)長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)假體時(shí)，股骨頸截骨較多，假體進(jìn)入股骨髓腔較深，股骨近端應(yīng)力遮擋較大，術(shù)中操作不熟練或操作力量過(guò)大就很容易出現(xiàn)股骨距、股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干骨折等并發(fā)癥。Metha短柄髖關(guān)節(jié)假體使用時(shí)可以保留更長(zhǎng)的股骨頸骨質(zhì)，整個(gè)股骨距保留完整，股骨近端的骨質(zhì)強(qiáng)度明顯得到加強(qiáng)，假體不用進(jìn)入股骨干髓腔，主要是通過(guò)股骨頸皮質(zhì)環(huán)和股骨干近端外側(cè)皮質(zhì)固定支撐，基本上不存在股骨干的應(yīng)力遮擋，因此在操作中發(fā)生股骨距和股骨干骨折的可能性很小。在DAA術(shù)中，經(jīng)常會(huì)遇到肌肉比較強(qiáng)壯的患者或使用常規(guī)假體股骨頸較長(zhǎng)難于匹配，這種情況下安裝好假體后髖關(guān)節(jié)很難復(fù)位，復(fù)位中闊筋膜張肌和臀中肌張力很大容易發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折和闊筋膜張肌切割傷。Metha短柄假體的股骨頸是采用組裝結(jié)構(gòu)，可以個(gè)體化進(jìn)行最適合的裝配，因此可以很好解決復(fù)位困難的問(wèn)題。筆者在DAA初學(xué)階段選擇使用Metha短柄髖關(guān)節(jié)假體首先是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[12-14]，肯定了它的優(yōu)點(diǎn)和臨床療效，此外Yerasimides[15]也肯定了短柄髖關(guān)節(jié)假體在DDA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，筆者在學(xué)習(xí)DAA的過(guò)程中相對(duì)其他學(xué)者手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，證明了使用Metha短柄假體確實(shí)降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，平緩了筆者的學(xué)習(xí)曲線。

綜上，筆者認(rèn)為DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，臨床療效可靠，雖然手術(shù)操作要求較高，但是如果筆者選擇了適合的病人，在術(shù)中使用短柄髖關(guān)節(jié)假體，可以得到平緩的學(xué)習(xí)曲線。

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Use of a short stem bone-preserving system for the direct anterior approach in hip replacement

Chai Bin,Li Kangyang,Ding Wenbing,et al.Department of Bone and Joint,Shenzhen Nanshan Hostpital,Shenzhen Guangdong,518052,China

Objective To investigate the effect of direct anterior approach in total hip arthroplasty(THA)and sum up the operation experience.Methods 50patients treatedwithTHAthrough adirectanteriorinvasive approachwereprospectively analyzed.The hip joint function was evaluated with Harris score before and after operation.Appraising the radiographic analysis to determine cup inclination and anteversion on standardized pelvic radiographs.Postoperative complications were recorded and analysed.Results The average operation time of the patients was 100minutes,and the average intraoperative blood loss was 240mL,and the average incision length was 10.8cm.The average Harris score of hip joint was 50.1(45.7±5.8)before operation,and it was 87.5(85.3±4.7)at the time of a month after surgury.In contrast,there was a significant difference between two time points(＜0.05).The average acetabular anteversion was(19.1±7.7)°, andtheaverage acetabularabduction was(44.8±8.7)°.Lateralfemoral cutaneousnerve injury occurredin 1casesduring operation,and no proximal femoral fracture occurred.The postoperative complication which included the deep venous thrombosis,bacteremia and dislocation of hip joint has not occurred.Conclusion THA through a direct anterior approach can minimally invade the patients,attain quicken postoperative recovery,reduce postoperative complications and obtain favourable effects.The doctors should master this surgical technic but must begin with appropriate cases and short-stem femoral implantation.

Short-stem;Total hip arthroplasty;Direct anterior approach

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.007

swgk2015-12-00262

柴斌（1979-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2015-12-23）

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院），廣東深圳518052