馮大軍 張平鋒 莫優(yōu)煉 張家德

Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效比較

馮大軍 張平鋒 莫優(yōu)煉 張家德

目的探討覆蓋式島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Onlay術(shù))與尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效及并發(fā)癥情況。方法回顧行Onlay與Snodgrass術(shù)的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,Snodgrass術(shù)31例,Onlay術(shù)20例,對(duì)其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功情況、常見(jiàn)并發(fā)癥(尿瘺、尿道狹窄)等進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果Snodgrass 術(shù)患兒手術(shù)時(shí)間短于Onlay 術(shù)［(104.67±9.99)min VS(129.75±15.59)min］(P＜0.01)；兩組患兒手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論Snodgrass 術(shù)和Onlay 術(shù)均適用于Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒的手術(shù)治療,手術(shù)成功率高,并發(fā)癥少,Snodgrass術(shù)操作更簡(jiǎn)單方便。

尿道下裂；尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)；覆蓋式島狀皮瓣尿道成形術(shù)

尿道下裂是小兒泌尿外科常見(jiàn)畸形之一,70年代初國(guó)外報(bào)告新生男嬰發(fā)病率3.2‰［1］。隨著環(huán)境污染加重,尿道下裂發(fā)病率逐漸上升,尤其是重度尿道下裂逐漸增多。尿道下裂嚴(yán)重影響兒童的身心健康,甚至影響生育。手術(shù)是治愈尿道下裂唯一的方法,有史以來(lái)手術(shù)方法多達(dá)300多種,但沒(méi)有一種方法為廣大醫(yī)師普遍接受［2］。本院從2011年1月～2016年1月進(jìn)行的陰莖彎曲＜30°,尿道板發(fā)育好的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂手術(shù)的51例患兒,其中Snodgrass術(shù)31例,Onlay術(shù)20例,對(duì)比兩種手術(shù)方式的成功、并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間情況,以探討兩種術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月～2016年1月在本院進(jìn)行Onlay術(shù)的20例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,年齡3～10歲,平均年齡5.7歲；進(jìn)行Snodgrass術(shù)的31例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,年齡1～7歲,平均年齡3.0歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Snodgrass術(shù) 陰莖頭縫牽引線,在陰莖龜頭前端至原尿道開(kāi)口平行切開(kāi)尿道板兩側(cè),尿道板寬約0.8～1.0cm,呈“U”形在近端繞尿道開(kāi)口后會(huì)合。與冠狀溝下約0.5cm處環(huán)行切開(kāi)包皮內(nèi)板,充分松解尿道板與海綿體間的纖維索帶,脫套至陰莖根部并使陰莖處于伸直,從陰莖頭尖至尿道口正中縱行切開(kāi)尿道板,沿已切開(kāi)尿道板兩側(cè)邊緣游離深達(dá)白膜,有彎曲的陰莖背側(cè)白膜緊縮。采用6F或8F硅管作為新尿道支架。以尿道支架將預(yù)留尿道板兩外側(cè)緣向腹側(cè)用Vicryl縫線(6-0)縫合形成新的尿道。劈開(kāi)龜頭兩翼至包繞新尿道縫合無(wú)張力。將陰莖背側(cè)帶血供肉膜翻到陰莖腹側(cè)覆蓋新尿道。背側(cè)包皮縱行切開(kāi)轉(zhuǎn)至腹側(cè)修剪縫合,縫合固定于對(duì)側(cè)陰莖Buck’s筋膜,縫合關(guān)閉陰莖皮膚切口,妥善包扎,完成手術(shù)。

1.2.2 Onlay術(shù) 陰莖頭縫牽引線,在陰莖龜頭前端至原尿道開(kāi)口平行切開(kāi)尿道板兩側(cè),尿道板寬約0.6cm,呈“U”形在近端繞尿道開(kāi)口后會(huì)合。兩側(cè)向遠(yuǎn)端延伸至陰莖頭尿道溝頂端。與冠狀溝下約0.5cm處環(huán)行切開(kāi)包皮內(nèi)板,充分松解尿道板與海綿體間的纖維索帶,脫套至陰莖根部并使陰莖處于伸直,仍有陰莖彎曲的陰莖背側(cè)緊縮白膜。依據(jù)患者陰莖形態(tài)及尿道板情況采用8F硅管作為新尿道支架。劈開(kāi)龜頭兩翼至包繞新尿道縫合無(wú)張力。將陰莖背側(cè)帶蒂皮瓣(8 mm寬,長(zhǎng)度根據(jù)尿道缺損長(zhǎng)度)翻到陰莖腹側(cè)覆蓋吻合形成新尿道。背側(cè)包皮縱行切開(kāi)轉(zhuǎn)至腹側(cè)修剪縫合,縫合固定于對(duì)側(cè)陰莖Buck’s 筋膜,縫合關(guān)閉陰莖皮膚切口,妥善包扎,完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理 ①術(shù)中剪開(kāi)膜狀尿道達(dá)正常有海綿體的尿道；②陰莖彎曲的尿道下裂脫套陰莖皮膚,切除纖維索,充分伸直陰莖,對(duì)于脫套后不能完全伸直的行陰莖背側(cè)緊縮；③術(shù)中止血采用雙極電凝,術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎固定陰莖于垂直位,并常規(guī)使用止血藥物；④采用6F或8F硅膠尿管引流；⑤術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素,6 d拆包,12～14 d拔除尿管；⑥隨訪：出院后3～6個(gè)月復(fù)診,檢查有無(wú)遲發(fā)尿瘺、外口或吻合口狹窄、尿道憩室等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)成功、并發(fā)癥發(fā)生、外觀滿意情況及手術(shù)時(shí)間。尿道下裂成功的標(biāo)準(zhǔn)：①陰莖下彎徹底矯正；②正位尿道外口；③陰莖外觀接近正常,可以站立排尿；④隨訪3個(gè)月無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)療效比較 兩種手術(shù)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.955＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)成功情況比較(n)

2.2 Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)尿瘺和尿道狹窄情況比較 Onlay術(shù)患兒術(shù)后發(fā)生尿瘺4例,無(wú)尿道狹窄及外觀不滿意。Snodgrass術(shù)患兒術(shù)后發(fā)生尿瘺5例,尿道狹窄1例,外觀不滿意1例。兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.723＞0.05)。9例尿瘺患兒7例再手術(shù)修補(bǔ)成功,1例插回尿管后自愈,1例尿道狹窄患兒尿道擴(kuò)張后改善。

2.3 Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)手術(shù)時(shí)間比較 Snodgrass術(shù)手術(shù)時(shí)間(104.67±9.99)min,Onlay 術(shù)手術(shù)時(shí)間為(129.75±15.59)min,兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

尿道下裂主要表現(xiàn)為尿道外口的異常、陰莖下彎及包皮分布異常。尿道成形術(shù)是治療尿道下裂的唯一手段,術(shù)式有300多種,因術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,至今仍沒(méi)有一種理想的術(shù)式能治愈各種類型的尿道下裂。治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的尿道成形術(shù)主要分保留尿道板和不保留尿道板的兩類,目前多數(shù)學(xué)者主張保留尿道板,而Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)是目前最常用的兩種保留尿道板的手術(shù)。

Onlay術(shù)是常用的術(shù)式之一,是1986年Duckett改進(jìn)橫裁包皮島狀皮瓣的方法,保留尿道板用帶血管蒂島狀皮瓣與之吻合形成尿道,該術(shù)式保留了尿道板,未進(jìn)行環(huán)形吻合,不引起尿道狹窄,因而術(shù)后外形美觀,尿瘺的發(fā)生率低［3,4］。

Snodgrass術(shù)在1994年Snodgrass首次報(bào)道,此術(shù)式于尿道板正中將其縱行切開(kāi),并向兩側(cè)游離和擴(kuò)展,加寬尿道板,最后包繞支架形成新的尿道。該術(shù)式縱行關(guān)閉尿道,愈合不會(huì)產(chǎn)生環(huán)形瘢痕狹窄,所以術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄幾率小,而且手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后陰莖外形美觀。Lorenzo等［5］研究表明,Snodgrass術(shù)后無(wú)需行常規(guī)的尿道擴(kuò)張術(shù)。El-Sherbiny等［6］認(rèn)為Snodgrass術(shù)式是治療陰莖遠(yuǎn)端和中部尿道下裂的可信賴的方法,同時(shí)適用于手術(shù)失敗后的再次手術(shù)［7］,比其他手術(shù)適用范圍更廣。目前國(guó)外60%的術(shù)式選擇Snodgrass術(shù)。

尿瘺是尿道下裂術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,公認(rèn)的發(fā)生率為15%～30%,即使術(shù)者技術(shù)熟練,其發(fā)生率也在5%～10%,Onlay術(shù)與Snodgrass術(shù)兩種手術(shù)尿瘺率分別為20.0%和16.1%,在公認(rèn)范圍內(nèi),對(duì)于陰莖彎曲＜30°,尿道板發(fā)育好的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂療效相當(dāng),都是治療該型尿道下裂的良好術(shù)式,均可以預(yù)防出現(xiàn)尿道狹窄的術(shù)式。尿瘺中9例患兒7例再手術(shù)修補(bǔ)成功,1例插回尿管后自愈,延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間能不能減少尿瘺發(fā)生有待研究。兩種手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),Snodgrass術(shù)手術(shù)時(shí)間較Onlay術(shù)時(shí)間短,且操作更簡(jiǎn)便。

本研究存在不足之處：本研究非雙盲隨機(jī)對(duì)照研究,隨訪時(shí)間較短,患兒遠(yuǎn)期有無(wú)陰莖彎曲等情況不明確；手術(shù)非同一醫(yī)生完成,結(jié)果受手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣和熟練程度影響,另外手術(shù)結(jié)果和患兒手術(shù)年齡及手術(shù)中成形尿道長(zhǎng)度可能相關(guān),需要在進(jìn)一步的研究中明確。

［1］Sweet RA,Schrott HG,Kurland R,et al.Study of the incidence of hypospadias in Rochester,Minnesota,1940-1970 and a case-control comparison of possible etiologic factor.Mayo Clinic Proceedings,1974,49(1):52-58.

［2］張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2005:944-948.

［3］Erol A,Baskin LS,Li YW,et al.Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair.Bju International,2000,85(6):728-734.

［4］Borer JG,Bauer SB,Peters CA,et al.Tubularized incised plate urethroplasty: Expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias.Journal of Urology,2001,165(2):581-585.

［5］Lorenzo AJ,Snodgrass WT.Regular dilatation is unnecessary after tubularized incised-plate hypospadias repair.Bju International,2002,89(1):522-528.

［6］El-Sherbiny MT,Hafez AT,Dawaba MS,et al.Comprehensive analysis of tubularized incised-plate urethroplasty in primary and re-operative hypospadias.Bju International,2004,93(7):1057-1061.

［7］熊林,張小明,胡衛(wèi)列,等.Snodgrass手術(shù)在治療失敗尿道下裂中的應(yīng)用.中華實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(11):846-847.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.079

2016-04-25］

528400 廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院小兒外科