乳腺癌術(shù)后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)1例的護(hù)理

顧菁菁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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乳腺癌術(shù)后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)1例的護(hù)理

顧菁菁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：乳腺癌；改良根治術(shù)；肌皮瓣；乳房重建：護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.036

乳腺癌改良根治術(shù)給患者的心身造成嚴(yán)重影響,也給其日常工作和家庭生活帶來(lái)不利影響。理想的乳腺癌治療模式是在根治腫瘤的同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美[1]。美國(guó)女性乳腺癌術(shù)后選擇進(jìn)行乳房重建的比例達(dá)40%左右，而我國(guó)的相關(guān)情況非常不樂(lè)觀(guān)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)乳房整形專(zhuān)業(yè)學(xué)組的相關(guān)學(xué)術(shù)報(bào)告，當(dāng)前開(kāi)展乳腺癌術(shù)后乳房重建仍困難重重[2]。腹部橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)乳房重建術(shù)是目前臨床最常用的乳房重建術(shù)式[3]。TRAM乳房重建手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者思想負(fù)擔(dān)較重，做好圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。2015年1月本院腫瘤外科聯(lián)合整形科開(kāi)展了科內(nèi)首例乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊1月”入院。入院完善相關(guān)檢查后予全麻下行右乳腫塊區(qū)段切除。術(shù)中冰凍報(bào)告顯示：右乳腫塊，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，導(dǎo)管內(nèi)癌待排。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告顯示：(右乳)結(jié)合免疫組化，導(dǎo)管內(nèi)癌(中級(jí)別核)，伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，未見(jiàn)明確浸潤(rùn)，四周切緣中有三側(cè)切緣中見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌成分，一側(cè)切緣陰性。予區(qū)段手術(shù)后42 d再次全麻下行保留乳頭乳暈右乳癌改良根治+TRAM乳房重建術(shù)。按術(shù)前設(shè)計(jì)大小取帶蒂TRAM，經(jīng)皮下隧道移至乳房缺如處，根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)，固定縫合，腹壁缺損處用聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)加固，屈膝屈髖縫合腹壁皮下組織。術(shù)后予精心護(hù)理，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液用藥，觀(guān)察傷口，及時(shí)換藥，預(yù)防感染等對(duì)癥處理，移植皮瓣血供良好，皮膚紅潤(rùn)，腹部切口處無(wú)明顯紅腫、感染等，乳頭發(fā)黑壞死，予監(jiān)測(cè)皮膚溫度，觀(guān)察移植區(qū)皮瓣腫脹情況，改善微循環(huán)等措施，與整形科討論后，決定待切口痊愈后，予清創(chuàng)乳頭重建。術(shù)后9 d患者出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理癌癥是當(dāng)前死亡的三大主要原因之一，人們普遍存在談癌色變的心理。本例患者術(shù)中冰凍病理切片報(bào)告提示未見(jiàn)明顯癌變，得知確診為癌時(shí)，患者焦慮不安，懷疑病理報(bào)告是否誤診。護(hù)士予耐心解釋?zhuān)参炕颊?，告知其術(shù)后病理報(bào)告的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性，分析術(shù)中、術(shù)后病理報(bào)告出現(xiàn)差距的原因；向患者介紹國(guó)內(nèi)外乳腺癌治療進(jìn)展，幫助患者聯(lián)系主管醫(yī)生，與患者共同探討手術(shù)方式，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕焦慮，積極接受再次手術(shù)治療；同時(shí)與患者丈夫進(jìn)行溝通交流，讓其丈夫認(rèn)識(shí)到手術(shù)的影響及風(fēng)險(xiǎn)，取得其丈夫的理解、關(guān)心和支持。本例患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，勇敢接受第二次手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1安置合適體位術(shù)后入病房取平臥位，麻醉清醒后予屈膝低半臥位[4]，以減輕血管蒂的張力，促進(jìn)肌皮瓣的血供，同時(shí)促進(jìn)皮瓣下積液的引流，下肢屈位屈膝略大于90°，以利于減輕腹部供區(qū)張力促進(jìn)愈合，防止腹壁疝的發(fā)生。

2.2.2提供安全舒適的環(huán)境每天用溫濕度儀監(jiān)測(cè)病房?jī)?nèi)溫濕度，室溫維持在20～25℃，濕度在50%～60%，以免外界溫度變化引起血管收縮影響血液循環(huán)。室內(nèi)嚴(yán)格禁煙，防止煙中尼古丁引起皮瓣血管收縮。保證患者良好睡眠，以免神經(jīng)緊張導(dǎo)致周?chē)墀d攣，嚴(yán)格控制探視人員。

2.2.3皮瓣觀(guān)察及護(hù)理自體組織乳房重建術(shù)的成功關(guān)鍵在于保證移植皮瓣成活，最大限度減少供區(qū)的并發(fā)癥[5-6]。一般乳腺癌術(shù)后均予胸部彈性繃帶加壓包扎[7]。為保證雙側(cè)乳房的對(duì)稱(chēng)性，在重建乳房下垂部位予紗布?jí)|高，皮瓣縫合處予75%乙醇紗布濕敷，普通紗布外蓋。在乳房2點(diǎn)鐘方向予暴露小部分皮瓣，以利于行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[8]。保持創(chuàng)口敷料清潔、干燥，勿壓迫皮瓣，協(xié)助醫(yī)生每天換藥，減少皮瓣感染。每天1次速碧林皮下注射，監(jiān)測(cè)凝血功能。本例患者未使用彈性繃帶；患者術(shù)后第6天出現(xiàn)術(shù)側(cè)乳頭發(fā)黑，有麻木感，左胸壁皮膚溫度34.7～35.7℃，右胸壁皮膚溫度30.5～33.2℃，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚溫度，觀(guān)察移植區(qū)皮瓣腫脹情況，予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠創(chuàng)口外用，前列地爾注射液靜脈滴注，與整形科討論后，決定待傷口愈合后，予清創(chuàng)乳頭重建。住院期間患者移植皮瓣血供良好，皮膚紅潤(rùn)，腹部供區(qū)無(wú)明顯紅腫、感染。

2.2.4預(yù)防皮瓣感染本例患者術(shù)后第1天體溫高達(dá)39.2℃。予每隔4 h監(jiān)測(cè)體溫，待體溫低于38.5℃后，逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)；冰軟敷，遵醫(yī)囑更改抗生素為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，積極抗感染，預(yù)防皮瓣壞死。經(jīng)上述處理體溫恢復(fù)正常。

2.2.5預(yù)防皮瓣積液為防止皮瓣下積液、皮瓣壞死引起的感染，在皮瓣下10點(diǎn)、7點(diǎn)、2點(diǎn)鐘方向分別放置負(fù)壓引流管1根，從10點(diǎn)鐘方向開(kāi)始延逆時(shí)針順序分別標(biāo)記為創(chuàng)口引流管1、2、3，用“工”形3M膠布分別固定；保持引流通暢，每班檢查負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓情況；觀(guān)察引流液的顏色、性狀和量，每班統(tǒng)計(jì)引流量?；颊咝g(shù)后1～3 d創(chuàng)口引流管1引流量為70～95 ml，創(chuàng)口引流管2引流量為60～70 ml，創(chuàng)口引流管3引流量為20～80 ml，以后逐漸減少，術(shù)后第2天引流液顏色逐漸變淺；術(shù)后第7天開(kāi)始3根創(chuàng)口引流管均未引流出任何液體，自訴無(wú)腫脹不適；術(shù)后第10天予拔除3根創(chuàng)口引流管。

2.2.6預(yù)防腹壁切口疝TRAM術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率可達(dá)8.0%～40.5%[8]。本例患者在手術(shù)中常規(guī)加用一層聚丙烯網(wǎng)片，可降低腹壁切口疝及腹部膨隆的發(fā)生率[9]。腹部切口用腹帶加壓包扎，囑患者避免劇烈咳嗽，指導(dǎo)家屬在患者咳嗽時(shí)用雙手保護(hù)腹部創(chuàng)口，患者術(shù)后有咳嗽、咳痰癥狀，遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注，每天兩次霧化吸入，桃金娘油腸溶膠囊口服，加強(qiáng)翻身、叩背，術(shù)后第7天咳嗽基本緩解。保持大便通暢，每天1次乳果糖口服溶液口服，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維的蔬菜、水果?；颊咝g(shù)后惡心嘔吐明顯，予奧美拉唑鎂注射液抑酸，注射用鹽酸托烷司瓊止吐治療后好轉(zhuǎn)。本例患者在住院期間未發(fā)生腹壁切口疝。

2.2.7疼痛護(hù)理乳腺癌術(shù)后患者一般疼痛可耐受，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛泵。本例患者為避免疼痛引起周?chē)墀d攣，術(shù)后帶回靜脈止痛泵，持續(xù)勻速給藥，患者自覺(jué)疼痛明顯或翻身、咳嗽前可按壓止痛泵。同時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、與家屬聊天、聽(tīng)音樂(lè)等放松療法緩解疼痛。本例患者術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分[10]1～3分，未額外加用止痛藥。

2.2.8肢體訓(xùn)練計(jì)劃本例患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃，在保持移植皮瓣良好血液循環(huán)的情況下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體的功能鍛煉。根據(jù)患者的自身情況，創(chuàng)口引流量及切口的愈合情況，與患者商討共同制定肢體訓(xùn)練計(jì)劃。右上肢運(yùn)動(dòng)從術(shù)后第1天開(kāi)始，平臥位時(shí)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及以下部位，屈肘、握拳，每天4～5次，每次20～30下；左側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行小幅度的擺臂運(yùn)動(dòng)，前屈小于30°，后伸小于15°，每天2次，每次20～30下，避免外展后旋；囑患者術(shù)后6周內(nèi)勿抬起4.5 kg以上的重物。屈膝低半臥位極易造成下肢靜脈血栓[11]，術(shù)后第1天開(kāi)始雙下肢做膝關(guān)節(jié)以下的小幅度運(yùn)動(dòng)，如活動(dòng)足恥、踝關(guān)節(jié)或“向心性”擠壓按摩小腿，每天2次，每次20～30 min；術(shù)后第5天協(xié)助患者下床活動(dòng)；囑患者術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)避免仰臥起坐等增加腹部張力的運(yùn)動(dòng)。

3小結(jié)

隨著乳腺癌診療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù)已成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分。TRAM乳房重建術(shù)可恢復(fù)女性完整的形體美，同時(shí)亦緩解因喪失乳房而帶來(lái)的心理壓力和心理障礙，恢復(fù)其自信及社會(huì)參與意識(shí)。針對(duì)本例患者情況予詳細(xì)的心理疏導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，引導(dǎo)患者積極面對(duì)治療和護(hù)理；術(shù)后予妥善安置體位，密切觀(guān)察皮瓣，預(yù)防皮瓣感染壞死，保持引流通暢，預(yù)防腹部切口疝的發(fā)生，積極緩解疼痛，協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介：顧菁菁(1985-)，女，本科，護(hù)師.

收稿日期：2015-12-01

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0501-03