劉梅 鄭曉丹

湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

淺談阻生齒拔除術(shù)的護理配合

劉梅 鄭曉丹

湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

目的 在阻生齒拔除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后執(zhí)行科學的、細微的、關懷的護理配合，緩解患者的心理壓力，促進手術(shù)順利進行。方法 1備好阻生齒拔除手術(shù)所需物品,藥品、器械，做好術(shù)前準備工作，做好患者解釋安慰工作，做好患者心理護理。2術(shù)中過程密切配合醫(yī)生完成手術(shù)器械傳遞工作及配合工作，保持手術(shù)視野的清晰，鼓勵并安慰患者，緩解其心理壓力。3術(shù)后密切觀察患者病情變化，做好健康教育及解釋安慰工作，交待手術(shù)后注意事項。結(jié)果 患者預后效果明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥相對減少，醫(yī)生手術(shù)過程較順利。結(jié)論 科學、關懷、細微的護理準備與配合，提高了臨床護理質(zhì)量，促進了術(shù)后患者康復，增加了患者的滿意度。

阻生齒；拔除；護理；配合。

Impacted tooth the disconnect; care with.

阻生齒是指由于臨牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。并常引起局部感染冠周炎、鄰牙損壞、顳下頜關節(jié)紊亂病、間隙感染及骨髓炎等并發(fā)癥，并成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源，且本身無法建立正常的咬合關系而行使功能，故應考慮早期預防性拔除。但由于有骨、鄰牙和牙根的阻力、拔除過程較復雜，手術(shù)難度較大，手術(shù)后易發(fā)生出血，腫脹，張口受限，干槽癥等并發(fā)癥。因此在門診口腔頜面外科手術(shù)中阻生齒拔牙術(shù)是一種常見又復雜的手術(shù)。近年來，在配合阻生齒拔除術(shù)過程中配合了科學的護理方法，改進護理措施。注重術(shù)前準備工作和術(shù)前解釋安慰工作和術(shù)中的密切、細微的護理配合,術(shù)后的健康教育和心理護理等工作。取得了較好的收益和效果。具體方法如下：

1 術(shù)前準備

1.1 熱情接待病人

面帶微笑，熱情接待病人，協(xié)同醫(yī)生親切詢問患者身體健康狀況，有無全身性疾病，如嚴重心血管疾病、糖尿病及血液造血系統(tǒng)疾病等。術(shù)前有無服用其他藥物以及藥物過敏史。必要時做藥物過敏試驗，測量患者生命體征，主動做好基礎檢查如高血壓患者應該協(xié)助測量血壓，糖尿病患者測血糖，并將測量結(jié)果報告于醫(yī)生；女性患者詢問月經(jīng)情況和有無妊娠。

1.2 做好心理護理

告知患者及家屬術(shù)中及術(shù)后可能會出現(xiàn)的狀況，簽署知情同意書，以取得患者和家屬的配合。緩解患者緊張焦慮的心理壓力，增強治療的信心。使患者提前做好心理準備，有助于手術(shù)過程順利完成。

1.3 囑咐有口腔義齒的患者取下口腔內(nèi)義齒，佩戴眼鏡的患者囑取下眼鏡。協(xié)助患者采用正確的治療姿勢，備好一次性杯子，漱口水、用 2%的洗必泰消毒口周，胸前鋪無菌巾布，調(diào)整舒適合適的椅位，頭位，燈光。拔上頜牙時上頜牙的牙合平面約與地面成45度角。拔下頜牙時應使病人大張口時下頜牙的牙合平面與地面平行，便于醫(yī)生操作。

1.4 協(xié)助患者常規(guī)含漱口水漱口若齦帶內(nèi)有膿液或食物殘渣時，應以2%雙氧水和生理鹽水交替沖洗。

1.5 術(shù)前常規(guī)攝牙X線片，必要時拍攝頜骨全景片進行阻力分析，來確定鄰牙的阻力，骨組織的能力，所有拔牙患者在術(shù)前均需控制感染，一般規(guī)律而言，愈接近水平低位，其骨組織覆蓋愈多，冠根阻力就愈大 ，以備醫(yī)生參考，以促進手術(shù)過程順利進行。

1.6 藥物及器械的準備。

1.6.1 麻藥的準備：2%利多卡因、腎上腺素、碧蘭麻注射液。

1.6.2 急救藥品的準備

為防止局麻并發(fā)癥如暈厥、過敏、中毒反應等，備好氧氣、地塞米松、高滲葡萄糖液、止血藥等。

1.6.3 根據(jù)所拔阻生齒的部位，選擇拔牙器械包，備好口腔基礎盤口鏡、鑷子、探針，準備刮匙、骨膜分離器，還要按照各類阻生智齒的不同手術(shù)方案選配器械。如上頜、下頜、呈高位垂直、近中阻生、頰側(cè)、遠中多無牙齦及骨覆蓋，鄰牙阻力較小者，需要選配刃、喙寬窄適宜的牙挺與牙鉗、縫合器材及適量的敷料。對其它阻生類型、術(shù)中多需切開翻瓣、去骨、劈開及增隙，故除上述器械外，還應增配手術(shù)刀、牙骨膜剝離器、鋒利而刃薄的雙面平鑿和小圓鑿及骨錘等。

1.6.4 加強心理護理

多數(shù)患者對于拔牙有恐懼心理，尤其對于用錘子敲擊和渦輪機磨牙有恐懼感。應對患者心理情況進行正確的評估，耐心與患者交流，認真解釋患者所提出的疑問，增強患者接受治療的信心。向患者講解手術(shù)必要性以及手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)的感覺，注意事項及配合事項等。安慰患者，穩(wěn)定其情緒，告知患者拔牙過程中會有觸覺但不會有痛覺。向患者和家屬說明拔牙的復雜性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者對拔牙過程充分認識，積極配合醫(yī)生護士的工作。

2 術(shù)中配合

2.1 醫(yī)護人員的工作位置，醫(yī)師在手術(shù)中的位置取決于拔牙的部位

通常站在病人右方，護士在配合醫(yī)生工作時，應站在病人左側(cè)。此位便于傳遞器械，抽吸唾液或血液、協(xié)助劈牙和保護病人的顳下頜關節(jié)。

2.2 對需要切開、去骨、劈開等較為復雜的阻生智齒拔除時應注意以下幾個環(huán)節(jié)。

2.2.1 在切開病人牙齦翻瓣時，應傳遞骨膜分離器于醫(yī)生，此部位血管豐富常見創(chuàng)面出血，應協(xié)助醫(yī)生止血，保證手術(shù)視野的清晰。

2.2.2 對于需要去骨、劈開、增隙時，應先用左手在無菌孔中下穩(wěn)妥地扶托手術(shù)側(cè)的下頜角及下頜體后部的下緣，然后輕輕地錘擊一、二次。這不僅可使患者領受錘擊感覺，避免在正式錘擊時患者因驚恐而突然移動頭位，而且又可檢查骨鑿放置是否穩(wěn)妥。這對于保證順利完成劈開有重要作用，也可防止損傷顳下頜關節(jié)。 在去骨和增隙時，應采用中等力量均勻地連續(xù)錘擊，使得骨鑿逐漸切入骨質(zhì)或楔入根骨間隙，在分層去骨時，需按骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)硬度的差異來調(diào)節(jié)錘擊力量，既要防止去骨松質(zhì)時力量過大，創(chuàng)作過多，又要避免去骨皮質(zhì)時力量過小而徒勞無益。在劈開時，應當采用力量較大的、迅速、準確、利落的閃擊法，爭取一次錘擊劈開，一揮而就。既要避免力量過小反復多次錘劈而發(fā)生斷根，又要防止力量過大造成舌側(cè)骨板折裂、牙被推入頜周間隙，甚至發(fā)生下頜骨骨折等并發(fā)癥。錘擊的力線應和骨鑿長軸方向一致，不應著力于鑿柄端面的后緣使骨鑿向前下傾倒，導致牙冠遠中部分被劈除，這樣不僅不能解除鄰牙阻力而且增加手術(shù)難度，因而必須予以重視。

2.3 對于下頜智齒拔除有骨阻力的也可選擇高速渦輪牙鉆解除，此方法具有切割速度快，振動力小，去骨分牙快而精確，而且有高壓水汽，術(shù)中出血少、視野清晰、創(chuàng)傷小，容易操作。特別是高速渦輪機法拔除下頜阻生智齒,減輕了病人的焦慮情緒,減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但切割過程中產(chǎn)生的碎骨片，骨碎屑和細菌隨高壓氣流進入深部組織，易造成感染及皮下氣腫，使拔牙風險增大?？稍诟咚贉u輪牙鉆切割后剩余部分的牙體組織以雙面或單面刃骨鑿鑿開。兩種方法相結(jié)合避免了高速渦輪牙鉆切割時無上了周圍組織，同時減少了拔牙創(chuàng)面污染和感染。降低了術(shù)后反應，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于拔牙傷口的愈合。

2.4 若發(fā)生斷根時，若術(shù)前已攝X線片者，應將X線片給醫(yī)生參考，遵醫(yī)囑選擇合適的器械（如根挺、根尖挺、三角挺挺等）備用。若在低位斷根時，除需調(diào)整頭位外，還應加用輔助光源。2.5 在采用劈開法和取斷根時，應將所有摘出的牙片檫凈并妥善留存，以便最終拼對檢查，切不可輕易棄去或丟失。

2.6 手術(shù)過程中，護士應該嚴格遵守和執(zhí)行無菌技術(shù)操作，準確傳遞器械及時吸出口內(nèi)唾液、血液等。

2.7 術(shù)中，密切觀察病人的病情變化，如意識、面色、呼吸、有無抽搐。e對精神緊張，體弱需手術(shù)時間較長的患者，應注意觀察其神態(tài)、反應、面色、脈搏、呼吸以及麻醉效果，以便及早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的暈厥、心悸、休克等意外情況，并及時予以處理。術(shù)中還應給患者必要的安慰和鼓勵，以減少上述意外情況的發(fā)生，使手術(shù)得以順利進行。

3 拔牙術(shù)后的護理

3.1 拔牙術(shù)后，囑病人輕輕咬住無菌棉球壓迫止血 30min，若出血較多可延長至一個小時。

3.2 密切觀察病人病情 30min。如病人無不適感覺方可讓病人離開。

3.3 加強心理護理，多數(shù)患者對于拔牙有恐懼心理，尤其對于用錘子敲擊和渦輪機磨牙有恐懼感，詳細介紹拔牙后注意事項，了解病人此時的感受，并做好相關知識的解釋工作，緩解病人心理壓力和緊張的情緒。

3.4 做好病人健康指導工作；

3.4.1 拔牙后兩個小時才能進食溫涼、柔軟的食物或流質(zhì)飲食，不宜太熱、太硬的食物以免造成出血。不宜飲濃茶，酒，吸煙等

3.4.2 拔牙當天不能漱口和刷牙或只能輕輕用漱口液含漱，以免沖掉血凝塊，影響傷口愈合。

3.4.3 拔牙后不要用舌頭舔吸傷口或反復吐唾，以免因增加口腔負壓破壞血凝塊而引起出血。

3.4.4 若拔牙術(shù)后2-3天唾液中有少量的血性液體，為正?，F(xiàn)象。如口中含有大量血液凝塊或鮮紅血液，應及時復診。

3.4.5 術(shù)后會出現(xiàn)腫脹、張口受限，疼痛等情況，應囑咐患者應用抗生素3-7天，疼痛耐受差的患者，必要時使用止痛藥。

3.4.6 囑咐患者7天左右拆線。

4 小結(jié)

4.1 阻生齒拔除術(shù)是口腔頜面外科拔牙術(shù)中較復雜的手術(shù)之一,手術(shù)創(chuàng)傷與患者術(shù)后反應往往比一般牙拔除大, 手術(shù)本身包括對軟組織,肌肉和骨組織的處理.手術(shù)視野位于口腔后部,受前后各方的組織所限制,手術(shù)野的顯露較困難,以及血運豐富,并有唾液的不斷侵擾[3]，需嚴格遵循無菌操作原則。需要醫(yī)生護士共同協(xié)作完成，不僅僅要求醫(yī)生有嫻熟的技術(shù)，還要求護士準確到位地配合，熟悉拔牙常用的各種手術(shù)器械，熟悉拔牙常用的各種手術(shù)器械，更要注意術(shù)前準備、術(shù)中助療和術(shù)后護理。尤其是低位阻生和埋伏阻生，需要切開手術(shù)的，術(shù)中出血、病人恐懼的心理，使醫(yī)生的操作視野受限增加了拔牙的難度，延長了手術(shù)時間。手術(shù)前護士以親切的語言與病人交談，耐心細致解釋。在配合醫(yī)生手術(shù)過程中，熟練、關懷的護理配合從而病人產(chǎn)生安全感而使病人放心，能夠愉快的配合醫(yī)生進行手術(shù)。因此我們在工作中,不僅要注意減輕患者的疼痛,減少出血時間,同時還應重視病人的心理護理[4]。

4.2 拔牙前做好解釋安慰工作，消除患者緊張恐懼的心理，術(shù)中握住患者的手鼓勵病人、多關心病人，使他們有親切感，從而能穩(wěn)定情緒，緩解疼痛，使患者平靜，積極地配合醫(yī)生和護士的工作。心理護理促進了術(shù)后患者的康復[5]。 增加了患者對醫(yī)院的信賴和依賴，極大提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量和整體形象，促進了醫(yī)患關系的和諧[6]。

4.3 護士嫻熟的操作技能，正確的敲擊方法是拔牙的關鍵 。醫(yī)生將劈冠鑿放穩(wěn)示意護士劈冠時，護士擊鑿第一下要輕，第二下要快，舉錘不宜過高，用力不宜過猛，次數(shù)不宜頻繁，落錘必須準確，迅速。合理利用腕關節(jié)的力量，看準骨鑿放置的支點，爭取一次劈開。既要避免力度過小反復錘劈，又要防止力度過大造成舌側(cè)骨板折裂，牙被推入頜周間隙，甚至發(fā)生下頜骨骨折等并發(fā)癥。

4.4.4 密切觀察病情，護士在配合工作中要密切觀察患者的反應。及早發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的暈厥、心悸、休克等意外，而及時通知醫(yī)生，做好搶救工作。因此阻生牙拔除術(shù)前的心理護理、術(shù)中的密切配合及術(shù)后的健康宣教,是保證順利完成阻生牙拔除術(shù)的關鍵[7]。

[1].丘蔚六 （2008） 阻生齒拔除術(shù).口腔頜面外科 .第六版. 第人民衛(wèi)生出版社：75-89

[2].巫燕輝，高速渦輪機法拔除下頜阻生智齒的護理配合[期刊論文]國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008,14（2）

[3].胡玉蘭，曹毅，王金芳.阻生牙拔除術(shù)的臨床護理.醫(yī)學信息.2012.02.266

[4]趙暖，趙麗.淺談阻生齒拔牙術(shù)的護理.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育 - 2011, 09(4)

[5].賈非，趙平.心理護理減輕負性情緒[J].新護士進修雜志，2006,64（8）：321.

[6].劉珊，心理護理對術(shù)后和化療患者的康復作用[J].護理學雜志，2012,27（5）176.

[7].李小玲.李金林.435例下頜阻生牙拔除術(shù)的配合與護理探討.哈爾濱醫(yī)藥.2012.04.072

[8].趙佛容（2009）牙拔除術(shù)病人的護理.口腔護理學.第二版.上海復旦大學出版社：260-261.

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