杜生峰張雙號

1 蘭州武都路離職干部休養(yǎng)所；2 蘭州五泉山離職干部休養(yǎng)所 甘肅蘭州 730000

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療探討

杜生峰1張雙號2

1 蘭州武都路離職干部休養(yǎng)所；2 蘭州五泉山離職干部休養(yǎng)所 甘肅蘭州 730000

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果及臨床應(yīng)用推廣價值。方法 回顧性分析 187例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用PCNL手術(shù)方法治療的臨床資料，男112例，女75例，年齡17～75歲，平均49歲。病程 2個月～8年，平均13個月。結(jié)石大小為1.2cm×0.8cm～3.4cm×3.2cm，平均1.8cm×1.2cm。單側(cè)嵌頓性輸尿管結(jié)石138例，雙側(cè)49例，其中合并同側(cè)腎結(jié)石56例，孤立腎嵌頓性輸尿管結(jié)石13例，腎功能不全37例，有過同側(cè)輸尿管切開取石病史43例，輸尿管鏡碎石失敗86例。結(jié)石位置最低達(dá)第4腰椎下緣平面。所有患者均行PCNL，合并腎結(jié)石者同期處理。術(shù)后拔管前均行腹部平片及B超檢查，以B超檢查結(jié)石直徑小于0.3cm為結(jié)石取盡標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果187例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)均成功，成功率為 100%，手術(shù)時間（25± 10）min，術(shù)中出血10～100ml，結(jié)石取盡率為100%，住院時間6～9d。所有病例均未輸血，或出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)CNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石安全、快捷、有效，對于治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可作為首選，值得在此類病例的治療上大力推廣。

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿結(jié)石的常見疾病，隨著微創(chuàng)泌尿外科的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)治療逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)取代，輸尿管鏡碎石術(shù)已成為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法，但對于輸尿管上段結(jié)石的治療，因結(jié)石引起的病理生理及個體解剖差異，常出現(xiàn)嵌頓，導(dǎo)致輸尿管鏡碎石受到很大限制。我院2008年8月～2012年1月，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者187例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)石大于1.0cm ，形狀多不規(guī)則，經(jīng) B-超檢查示中、重度腎積水，或靜脈尿路造影（IVU）腎不顯影；部分有1～3次體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療史，結(jié)石或無明顯變化，或僅極少排出。本組 PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的187例患者均經(jīng)過ESWL治療3次或3次以上，效果欠佳。男112例，女75例，年齡17～75歲，平均49歲。病程2個月～8年，平均13個月。結(jié)石大小為1.2 cm×0.8 cm～3.4 cm×3.2 cm，平均 1.8×1.2cm。單側(cè)嵌頓性輸尿管結(jié)石 138例，雙側(cè)49例，單個結(jié)石68例，兩顆或兩顆以上結(jié)石119例，其中合并同側(cè)腎結(jié)石56例，孤立腎嵌頓性輸尿管結(jié)石13例，腎功能不全37例，有過同側(cè)腎或輸尿管切開取石病史43例，輸尿管鏡碎石失敗86例。結(jié)石位置最低達(dá)第4腰椎下緣平面。臨床表現(xiàn)為患側(cè)脹痛不適133例，劇烈絞痛40例，膿腎18例，有尿路刺激癥狀32例，肉眼血尿168例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)14例。CT或B超檢查腎盂積水2～10 cm，平均3.5 cm。

1.2 方法

全麻滿意后，患者取膀胱截石位，采用 Wolf 標(biāo)準(zhǔn)腎鏡、瑞士 EMS碎石清石系統(tǒng)和液壓灌注泵系統(tǒng)。電視監(jiān)視下于患側(cè)輸尿管置入F5～F7輸尿管導(dǎo)管，用于堵石及制造人工腎積水。然后置俯臥位，在B超引導(dǎo)下于腋后線第11肋間穿刺擴(kuò)張的腎中盞或上盞，置入0.28英寸的斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張通道到F16，放置peelaway鞘，金屬擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張至F22，插入腎鏡，于腎盂內(nèi)找到輸尿管開口，進(jìn)入輸尿管，找到結(jié)石，以氣壓彈道或超聲碎石取石。碎石時將金屬鞘推到輸尿管內(nèi)，防止結(jié)石碎片沖入腎盂，并通過輸尿管導(dǎo)管持續(xù)逆行注水，盡量不讓結(jié)石碎片進(jìn)入下段輸尿管。碎石結(jié)束后，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入F5～F7 DJ，留置 F20腎造瘺管。術(shù)后5--7d復(fù)查腹部平片及B超并拔腎造瘺管。術(shù)后4周拔除DJ。合并腎結(jié)石患者一并清除腎結(jié)石。結(jié)石下方息肉明顯者用凝血電極電灼。合并輸尿管狹窄者做內(nèi)切開并放置雙根DJ或者F7-12海馬輸尿管支架管，術(shù)后6～8周拔除DJ。所有患者隨訪3個月，每月復(fù)查B超，了解腎積水有無加重及結(jié)石有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

以B超復(fù)查殘余結(jié)石直徑≤3 mm為結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)。所有患者手術(shù)均一次成功，手術(shù)成功率均為100%。手術(shù)時間在15～35 min之間，平均（25±10）min，術(shù)中出血量10～100 ml，住院時間 6～9d，結(jié)石取盡率為 100%。所有病例未輸血或出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3個月均未見結(jié)石復(fù)發(fā)，36例腎積水基本消失，151例腎積水不同程度減輕。

3 討論

嵌鈍性輸尿管結(jié)石多是由于結(jié)石周圍輸尿管狹窄或炎性息肉包裹結(jié)石，此時重復(fù)體外沖擊波碎石并不能明顯提高結(jié)石的排出率，反而會加重輸尿管炎癥反應(yīng)的程度，引發(fā)炎性息肉進(jìn)一步向肌層浸潤、纖維化而致炎性狹窄，輸尿管嚴(yán)重纖維化及粘連，加之輸尿管本身狹窄、輸尿管扭曲等原因引起中、重度腎積水，因此對這類病例體外沖擊波碎石治療效果較差，成功率僅為35%[1、2、3]。輸尿管鏡技術(shù)的優(yōu)勢在于利用人體自然腔道進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，住院短，治療中下段輸尿管結(jié)石時結(jié)石清除率可達(dá)100%[4]。但在治療輸尿管上段結(jié)石的過程中容易出現(xiàn)結(jié)石移位，進(jìn)鏡困難，輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等[5]。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石時，結(jié)石周圍的炎性肉芽組織對其影響較小，但輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石的清除率相對較低，分別為 58.2%[6]、68.7%[7]，主要原因是不能有效將結(jié)石擊碎，同時結(jié)石以上輸尿管明顯擴(kuò)張，結(jié)石和碎石顆粒在碎石過程中和水流沖擊下容易返流回腎臟，失去術(shù)中繼續(xù)治療機(jī)會。余志海等[8]采用輸尿管氣囊導(dǎo)管阻擋結(jié)石移入腎盂，減少了輸尿管鏡治療上段結(jié)石的殘石發(fā)生率，是一種很有前景的手術(shù)方式，但目前普及率尚低。雖然單純輸尿管鏡治療上段結(jié)石的結(jié)石清除率低，但結(jié)合術(shù)后體外碎石及藥物排石，結(jié)石清除率大為提高，因此在臨床中仍經(jīng)常用于治療輸尿管上段結(jié)石[9]。還有一些腹腔鏡手術(shù)技術(shù)嫻熟的學(xué)者選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石，施衛(wèi)國等[10]對25例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石采用后腹腔鏡輸尿管切開取石，均為一次成功，手術(shù)時間70～180 min，平均90 min。術(shù)中出血30～60 ml，平均40 ml。但后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)的有三個難點(diǎn)：輸尿管的找尋、DJ管的置入和輸尿管切口的縫合，初學(xué)者的學(xué)習(xí)路線較長，而且手術(shù)時間過長可能會導(dǎo)致患者高碳酸血癥，并可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。我們認(rèn)為在腹腔鏡輸尿管切開取石時破壞了尿流系統(tǒng)的完整性和光滑性，術(shù)后容易出現(xiàn)輸尿管的狹窄，容易造成腎積水的加重和結(jié)石的復(fù)發(fā)和再嵌頓，并且有切口漏尿、感染的可能，手術(shù)耗時長，創(chuàng)傷大。

經(jīng)皮腎鏡取石以往主要用于治療腎臟結(jié)石，隨著對其技術(shù)的掌握和操作水平的提高以及認(rèn)識的轉(zhuǎn)變，近來運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡治療上段結(jié)石的報道越來越多[12、13、14、15]。與輸尿管鏡手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有明顯優(yōu)勢：（1）上段輸尿管結(jié)石嵌頓所致的腎積水往往較重，腎臟皮質(zhì)較薄，易于穿刺并且出血少；（2）結(jié)石以上的輸尿管擴(kuò)張，操作空間大，腎鏡易于到達(dá)結(jié)石部位，對輸尿管損傷較小，減少輸尿管狹窄的機(jī)會；（3）對于合并輸尿管息肉者可以直接電灼或者鈥激光燒灼，合并輸尿管狹窄者可做內(nèi)切開；（4）結(jié)石清除率高，葛成國等[16]、顏汝平[17]報道Ⅰ期碎石后結(jié)石清除率可達(dá) 100%，與我院治療效果一致；（5）合并腎臟結(jié)石者，可同期處理[18]。一般認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療上段輸尿管結(jié)石比輸尿管鏡創(chuàng)傷大，但是通過測量 C反應(yīng)蛋白（ C-reactive protein，CRP）發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡組較輸尿管鏡組創(chuàng)傷小，對合并感染的病例更是如此[19]。我們體會經(jīng)皮腎鏡治療在治療嵌頓性上段結(jié)石時，有幾個技巧：（1）選擇腎臟穿刺點(diǎn)，穿刺部位宜選擇中上組腎盞，注意穿刺線與輸尿管縱軸夾角最好為鈍角，或至少應(yīng)大于 60°，以利鏡身進(jìn)入輸尿管向下尋找結(jié)石。（2）輸尿管導(dǎo)管連接的液體用加壓輸血器加壓，既可以防止結(jié)石碎片下移，又可以在尋找輸尿管腎盂開口困難時，逆行注入美蘭幫助尋找輸尿管腎盂開口。（3）碎石時外鞘盡量頂住結(jié)石，防止結(jié)石碎片進(jìn)入重度擴(kuò)張的腎盂形成殘石。（4）不能反復(fù)在同一處輸尿管壁碎石，易于導(dǎo)致輸尿管穿孔，特別是采用氣壓彈道和超聲碎石時。（5）輸尿管穿孔一般無需改成開放手術(shù)，留置雙根DJ管 2月效果更佳。（6）合并輸尿管息肉者可以直接電灼或者鈥激光燒灼，合并輸尿管狹窄者可做內(nèi)切開，留置 F7～12海馬輸尿管支架管效果更好。（7）伴腎積膿者，持續(xù)負(fù)壓或低壓碎石，可以降低手術(shù)并發(fā)癥。（8）碎石結(jié)束拔除輸尿管導(dǎo)管后將腎鏡插入輸尿管加大水壓沖洗出輸尿管內(nèi)殘存的結(jié)石碎片。

對于嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石，PCNL結(jié)石取盡率高，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)嫻熟者出血量少，在有條件且技術(shù)成熟的醫(yī)院，可將 PCNL作為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法。

[1]Srivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al. Management of impacted upper ureteric calculi：results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]Br J Urol，1992，70（3）：252-257.

[2]HALACHMI S，NAGAR M，GOLAN S，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large ureteral stones using HM3 lithotriptor[J]J Urol，2006，176(4 )：1449-1452.

[3]Daniel J, Painter, Francis X, et al. New concept in the treatment of ureteral calculi [J].Current Opinion in urology, 2001,11:373-378.

[4]李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討 [J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：325-327.

[5]Kourambas J. Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?[J].J Urol,2001,165:789-791.

[6]李遜，雷鳴，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較 [J].臨床泌尿外科，2004，19（7）：388-390.

[7]黃翔，等 輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療選擇[J]成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，4（2）：94-96.

[8]余志海，李風(fēng)，魯鵬.輸尿管氣囊導(dǎo)管在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用（附36例報告） [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：304-307.

[9]王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.輸尿管上段結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡碎石失敗 66例再治療經(jīng)驗 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（9）：899-900，906.

[10]施衛(wèi)國，叢軍，董堅，等. 后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（17）12-14.

[11]Hemal A K,Goel A Goel R，Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy( J) ：J Urol ，2003，160：480- 482.

[12]Kourambas J,Delvecchio FC,Preminger GM.Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi,structures,and tumors.J Endourol. 2001 ，15(5):529～532.

[13]曾國華,李遜,吳開俊等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石.中華泌尿外科雜志,2003,10(24):671-672.

[14]嚴(yán)其全,王行環(huán),王穗青等.B 超引導(dǎo)下I期經(jīng)皮輸尿管取石術(shù).臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):411- 412.

[15]李遜,吳開俊,單熾昌等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石.中華泌尿外科雜志,1995,16(7):426- 427.

[16]葛成國，靳風(fēng)爍，王洛夫，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（14）：1869-1870.

[17]顏汝平，楊德林，王劍松，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療ESWL不成功輸尿管上段結(jié)石[J]．I臨床泌尿外科雜志，2009，24(2)：124 -125.

[18]Lahme S, Bichler KH, Strohmarie WH, et al. Minimally invasive PCNL in pacients with renal pelvic and calceal stone[J].Eur Urol,2001,40:619-624.

[19]丁新民，王煒，蔣國華，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡及皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石對機(jī)體的創(chuàng)傷程度比較 [J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（2）：117-119.

Evaluation of Curative Effects in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and application of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for impacted upper ureteral calculi (IUUC).MethodsOne hundred eighty-seven cases of impacted upper ureteral calculi treated with PCNL were analyzed retrospectively in present study. The patients, 112 males and 75 females, aged from 17 to 75 years (median age49 years), and with a mean course of diseases of 13 months (ranged from 2 months to 8 years) were involved into present study. The average calculus size was 1.8×1.2 cm (ranged from 1.2 to 3.4 cm). All patients, including 138 with unilateral IUUC, 49 with bilateral IUUC, 56 with superinduced homolateral renal calculus,13 with impacted ureteral calculi in solitary kidneys,37 with renal inadequacy, 43 with undergoing ureterolithotomy, and 86 failed with ureteroscopic lithotripsy were treated with PCNL. The locations of ureteral calculi of all patients were above 4th lumbar inferior border. Stone-free status was defined by the standard of ＜3 mm by postoperative abdominal radiography and B ultrasonic.ResultsPCNL were successfully performed in all patients with the surgical time ranged 10～40 min, blood loss volume 10～100 mL. The rate of complete clearance of stones was 100%.The hospital stay ranged from 6 d to 9 d and the mean postoperative hospital stay was 3.5 d. No severe complications were occurred in the operative time.ConclusionBased on above study, we can draw a conclusion that PCNL is a safe，minimally invasive and effective treatment for the IUUC．It may be generalized and the first choice for the treatment of IUUC.

Impacted Upper ureteral calculi; percutaneous nephrolithotomy

R699.4

A

1672-5018（2016）09-034-02